Las infecciones, aunque han abandonado los primeros puestos que ostentaban en el pasado, continúan siendo una importante causa de mortalidad en el mundo. Actualmente, son la segunda causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares1–3. Durante el siglo xx la mortalidad por enfermedad infecciosa disminuyó de forma drástica con el consiguiente incremento en la expectativa de vida. Estos cambios se debieron principalmente a la aparición de los antibióticos y a los avances en técnicas diagnósticas y terapéuticas medicoquirúrgicas.

A las infecciones comunitarias se agregan las infecciones nosocomiales (IN) que, en general, afectan a los pacientes más graves. La IN en su definición tradicional es aquella que aparece durante el ingreso hospitalario, pero en la actualidad se extiende también a la que se relaciona con los cuidados sanitarios en un sentido amplio. Estas infecciones son unas veces motivo de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y otras, consecuencia de la estancia en éstas.

El mayor problema añadido a estas enfermedades es la aparición de resistencia a los antibióticos de uso común. Esta resistencia es debida principalmente a la abusiva, y en ocasiones inadecuada, utilización de los antibióticos. La presencia de microorganismos multirresistentes (MMR) tiene importantes repercusiones para los pacientes y el sistema sanitario (costes, brotes epidémicos y morbimortalidad). La progresiva disminución del tiempo de hospitalización con una mejora en la externalización de los cuidados sanitarios a la comunidad contribuye a que con mayor frecuencia encontremos MMR en el medio extrahospitalario con patrones de resistencia similares a los nosocomiales.

Las camas hospitalarias han disminuido como consecuencia del aumento de plazas en otras formas de atención sanitaria. Actualmente, la atención hospitalaria está relacionada con los cuidados ambulatorios, la hospitalización a domicilio, los centros sociosanitarios y de larga estancia e incluso con las instituciones geriátricas. En todos estos ámbitos asistenciales se genera un tipo de infección que se parece más a la nosocomial que a la comunitaria. Esto ha llevado a cambiar el clásico concepto de IN por el más actual de infección asociada a los cuidados sanitarios, que engloba ambos tipos de infecciones. Existe un importante desconocimiento sobre el verdadero impacto de estas infecciones al no disponer de tanta información como la que tenemos referida a los hospitales. Por todo esto, se entiende que no sea suficiente el mantener un estricto control de la IN y la multirresistencia sólo en el medio hospitalario, debe tenerse una visión más global con una coordinación de los esfuerzos en los diferentes ámbitos4.

En el mundo se han desarrollado programas de seguimiento y control de la IN. Uno de los primeros se desarrolló en Estados Unidos mediante los Centers for Disease Control and Prevention llamado proyecto Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control y buscaba un mejor control de la IN. En una muestra de hospitales americanos5, el establecimiento de la vigilancia y del control exhaustivo entre 1970 y 1976 se asoció a una importante reducción en las tasas de IN. Posteriormente, se desarrolló en este país el sistema National Nosocomial Infection Surveillance6, que es un sistema voluntario y confidencial sobre el que se realizan informes mensuales de más de 300 hospitales y cuyos datos contribuyen de manera muy importante a detectar cambios en los patrones de incidencia, resistencia a antibióticos, focos, pronóstico y factores de riesgo para la infección.

En Europa se han desarrollado varios sistemas paralelos, cuya información se centralizó durante un tiempo en el proyecto europeo HELICS7. De estos proyectos tienen más relevancia el Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS) de Alemania8, el Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES)9 de Holanda o el Reseau Alerte Investigation Surveillance des Infections (RAISIN)10 de Francia. En los últimos años se han iniciado proyectos multinacionales en varios países sudamericanos como el Internacional Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)11.

En España se han desarrollado principalmente 2 sistemas de vigilancia de IN: el Estudio de la Prevalencia de la IN en España (EPINE) es un estudio de prevalencia que se realiza anualmente desde 1990 y fue el primer sistema de vigilancia desarrollado en el país. Su objetivo es determinar las tendencias en las tasas de las IN en los hospitales españoles12.

El Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI) desarrollado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias desde 1994 recoge datos de las principales IN asociadas a dispositivos y llegan a participar en la actualidad más de 100 unidades anualmente13. Es un sistema específicamente dirigido a la UCI y en el que son objeto de seguimiento únicamente aquellas infecciones relacionadas directamente con factores de riesgo conocidos o que se asocian a mayor morbimortalidad en pacientes críticos, como son la neumonía relacionada con la ventilación mecánica (NAVM), la infección urinaria relacionada con sondaje uretral (IU-SU), la bacteriemia primaria y relacionada con catéteres vasculares y la bacteriemia secundaria. Los datos provenientes de este estudio se han convertido durante estos años en referencia obligada para evaluar los esfuerzos de mejora que se vienen realizando en esta área y son accesibles en la página web http://hws.vhebron.net/envin-helics/. La aportación de datos al proyecto europeo HELICS hizo que el ENVIN-UCI se denominara también ENVIN-HELICS.

La Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias ha elaborado 100 indicadores que permiten valorar la calidad asistencial que se realiza en cada unidad14. Los indicadores de calidad referidos a las enfermedades infecciosas son los siguientes:

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  Bacteriemia relacionada con catéter venoso central (CVC): 4 episodios por 1.000 días de CVC.

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  Infección urinaria relacionada con sondaje: 6 episodios por 1.000 días de sonda urinaria.

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  NAVM: 18 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica.

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  Tratamiento antibiótico empírico inadecuado en la IN: 10%.

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  Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM): 0,4 episodios de infección por 1.000 días de estancia.

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  Indicación de aislamientos: 100%.

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  Tratamiento precoz en la sepsis grave/choque séptico: 95%.

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  Administración de corticoides en el choque séptico: 95%.

De los mencionados, los 5 primeros pueden obtenerse mediante el ENVIN-HELICS. Controlar estos indicadores antes y después de las medidas de prevención propuestas nos dará una idea de la utilidad de éstas15.

La evolución en la densidad de incidencia anual de NAVM en el ENVIN-UCI se muestra en la figura 1. Hasta el momento esta tasa no ha disminuido por debajo de 14,5 neumonías por 1.000 días de ventilación mecánica, mínimo alcanzado en el período de estudio correspondiente al año 2007. La evolución de la densidad de incidencia de IU-SU se muestra en la figura 2. Se observa una cierta estabilidad con tasas, en los últimos años, ligeramente inferiores a 5 infecciones por 1.000 días de sondaje uretral. Finalmente, en la figura 3 se refleja la evolución de la densidad de incidencia de la bacteriemia primaria y relacionada con catéteres vasculares conjuntamente. Esta tasa alcanzó un máximo de 8,3 episodios de bacteriemia por 1.000 días de catéter venoso central en 1998. A partir del año 2005 se ha observado una disminución progresiva de esta tasa.

Figura 1.

Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial-Unidad de Cuidados Intensivos. Evolución de la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en el período 1997–2008.

(0,13MB).

Figura 2.

Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial-Unidad de Cuidados Intensivos. Evolución de la tasa de infección urinaria asociada a sondaje uretral (IU-SU) en el período 1997–2008.

(0,15MB).

Figura 3.

Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial-Unidad de Cuidados Intensivos. Evolución de la tasa de bacteriemia primaria y relacionada con catéter (BP-BRC) en el período 1997–2008.

(0,16MB).

Un aspecto esencial de la epidemiología de las IN es el conocimiento de la etiología de estas infecciones y las modificaciones que pueden ocurrir en el tiempo en cada UCI. En el último informe del ENVIN-HELICS referido al año 2008 se analiza la evolución de estas infecciones en 13.824 pacientes16. En este último año, con datos de 1.879 infecciones asociadas a dispositivos, el 54,9% de éstas estaban causadas por bacilos gramnegativos, los grampositivos constituyen el 32,4% y las infecciones originadas por hongos constituyen el 12,2% (tabla 1). Al considerar los patógenos de forma individual, en el conjunto de los últimos 5 años, el primer lugar lo ocupa Pseudomonas aeruginosa (13,1%) seguido de Escherichia coli (11,3%), S. aureus (7,2%), Staphylococcus epidermidis (7,1%) y, en quinto lugar, Candida albicans (6,0%) (tabla 2).

En lo que se refiere a la etiología de la NAVM (tabla 3), infección que representa el 45,0% del conjunto de las IN estudiadas, y al ver la evolución de los últimos 5 años, P. aeruginosa (17,8%) ocupa la primera posición, seguida por S. aureus (12,3%) y Acinetobacter baumanii (10,1%). Existen importantes variaciones etiológicas, pero dependen de que la neumonía sea de aparición precoz (≤7 días) o tardía (>7 días). Así, mientras en las precoces domina S. aureus sensible a meticilina (SASM), en las tardías lo hace P. aeruginosa. Las IU-SU representan el 23,3% del total de las infecciones investigadas en la UCI. En éstas, E. coli es con diferencia el primer agente etiológico con un 28,3% de los casos, seguido a distancia por C. albicans (13,2%) y P. aeruginosa (12,8%) (tabla 4). En las bacteriemias primarias y relacionadas asociadas a catéteres (el 23,2% del total de las infecciones), el agente causal más frecuente es S. epidermidis (24,1%), seguido por Staphylococcus coagulasa negativa (17,1%) y Enterococcus faecalis (10,5%) (tabla 5).

La resistencia antibiótica bacteriana fue un proceso continuo que se inició con la resistencia a la penicilina de S. aureus. La introducción de las penicilinas resistentes a las penicilinasas en la década de 1960 llevó al desarrollo de resistencia a meticilina y la aparición de SARM. Es el ejemplo más evidente, pero no el único. La evolución global de la multirresistencia, tomados los datos del ENVIN del período 2004–2008, se expone en la tabla 6. Se observa una disminución de las cepas de SARM por segundo año consecutivo y una estabilización de la resistencia a cefalosporina y ciprofloxacino en E. coli.

Reviste una especial importancia en nuestro entorno la falta de sensibilidad a meticilina de S. aureus. La evolución en la tasa global de SARM en el ENVIN-UCI del período1994–2008 se muestra en la figura 4, con una tendencia creciente que parece haberse frenado en los 2 últimos años. En Estados Unidos es un verdadero problema de salud pública agravado por la aparición de SARM de origen comunitario. Su aparición se ha seguido de una rápida expansión que afecta a la población más joven y sin factores de riesgo para la adquisición de SARM de origen nosocomial3,17. Este patógeno produce infecciones de la piel y de las partes blandas, aunque también pueden provocar neumonías comunitarias graves. Este problema ya ha iniciado su presencia, aunque de momento es escasa en España18.

Figura 4.

Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial-Unidad de Cuidados Intensivos. Evolución de Staphylococcus aureus resistente a meticilina/Staphylococcus aureus (%) en el período 1994–2008.

(0,22MB).

Al considerar la evolución de los distintos marcadores, es de señalar la elevada proporción de resistencia de A. baumanii a imipenem, pero también la creciente resistencia de P. aeruginosa a antibióticos habitualmente considerados como específicos para este patógeno, sobre todo en lo que respecta a ciprofloxacino (tabla 6).

Como ya se ha mencionado, otro aspecto importante en el campo de la multirresistencia lo constituye la aparición de enterococos (Enterococcus faecium y E. faecalis) resistentes a vancomicina, lo que ha llegado a convertirse, en algunos países, en un problema de primer orden2. En nuestro país, aunque hace tiempo que se han descrito y se ha referenciado algún brote epidémico, los porcentajes de resistencia son actualmente inferiores al 5%19,20.

El constante incremento de la multirresistencia debe impulsar la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas de mayor efectividad y seguridad, al tiempo que se necesita un estrecho seguimiento del perfil de sensibilidad-resistencia de los agentes etiológicos frente a los antimicrobianos que se van incorporando.

La medición del impacto que tiene una IN fue durante muchos años un tema de debate y en el que quedan varios aspectos aún no resueltos. Hay que empezar por preguntarse si realmente es posible medir este efecto, ya que si bien, entendemos fácilmente a lo que nos referimos al hablar de mortalidad (aunque puedan quedar muchas dudas sobre cuándo medirla), el término morbilidad es mucho más difícil de precisar, pero en el que se incluye un conjunto de factores, en buena parte subjetivos, como son el peligro de muerte, el malestar, el dolor o el sufrimiento, la discapacidad temporal o permanente y la disminución de la calidad de vida en el futuro. Aunque no se hace habitualmente, parte de estas consecuencias asociadas a la IN podría medirse mediante cuestionarios validados, incluyendo los aspectos éticos relacionados con las IN y su control21,22.

Podría calcularse la morbilidad mediante la medición del consumo de recursos, algo más fácilmente cuantificable, aunque no se haría más que medir un aspecto parcial del impacto global, ya que se mediría solamente el impacto directo (o coste directo), mientras que se olvidan otros aspectos igualmente importantes (impactos indirectos) como son lo relacionado con la prevención de las infecciones (costes de prevención) o los gastos y pérdidas de ingresos futuros para el paciente que tiene una IN. Además, el impacto de la IN debe medirse en diferentes niveles como son en el propio paciente, en el hospital, en la aseguradora (sistema de salud que financia el cuidado del paciente) y la sociedad23,24.

Medir las consecuencias de las IN es complejo, sobre todo en pacientes ingresados en la UCI. Responder a la pregunta si el paciente fallece (o tiene una estancia más prolongada) con la infección o por la IN requiere valorar un conjunto de variables de confusión que influyen en distinto grado según la infección que se trate (tabla 7) y que pueden agruparse en factores vinculados con el paciente, relacionados con la infección y su agente etiológico, y los conectados con el tratamiento recibido y la evolución posterior, en el que se incluyen protocolos de actuación propios de cada hospital en relación con el alta y con la limitación del esfuerzo terapéutico. Esta complejidad ha propiciado una serie de estudios sobre el proceso mismo de la medición del impacto de la IN25,26. El problema fundamental es la interrelación entre estos factores, como, por ejemplo, que los MMR aparecen con más frecuencia en pacientes más graves, que han recibido más tratamientos antibióticos y que tienen una estancia hospitalaria más prolongada y, por todo esto, tienen de base un peor pronóstico.

Aparte del impacto directo que cualquier IN tiene sobre el paciente, también hay que tener en cuenta aquellos costes que afectan al paciente por permanecer más días ingresados, su falta de productividad debida al retraso en la incorporación a la vida laboral, los costes de desplazamiento de su familia y cuidadores, etc.

Aunque la forma de medir el impacto económico de una IN varía de unas situaciones sanitarias a otras, en nuestro medio95 la medición de la prolongación de estancia puede ser un parámetro adecuado, ya que, en general, refleja los gastos de personal (alrededor de un 70%), de los medicamentos administrados (10–15%) o de las pruebas diagnósticas necesarias para el diagnóstico de la infección, pero también debe tenerse en cuenta los gastos que la prevención de las IN lleva consigo, tanto en el mantenimiento de los equipos de vigilancia como en los programas educacionales destinados al personal, programas de intervención en la política antibiótica96, empleando el tiempo tanto de quien da como de quien recibe este tipo de formación.

Los pacientes infectados por MMR representan un coste económico por paciente entre los 5.000 y los 25.000 euros, cantidad que está muy por encima de las infecciones causadas por microorganismos sensibles97. Estimaciones más recientes proporcionan cifras igualmente variables, éstas son más bajas cuando se relacionan con la estancia hospitalaria previa (alrededor de 3.500 euros de coste incremental)98, o son más altas y pueden ascender a más de 8.000 euros cuando se estima la prolongación de la estancia en la UCI99, o cifras que superan los 50.000 euros cuando se miden las consecuencias económicas de las infecciones por MMR78,100.

La multirresistencia a antibióticos afecta al hospital en 4 aspectos: a) primero, por la necesidad de que cada hospital disponga de equipos y programas de vigilancia de las IN, y se buscan específicamente aquellos patógenos con mayor multirresistencia y con posibilidad de transmisión entre pacientes101; b) segundo, porque hace que todo el hospital diseñe e implante un programa de política antibiótica, ya que el mal uso de antibióticos es una de las causas de aparición y persistencia de MMR; c) tercero, porque obliga a mantener aislados a los pacientes con infecciones o colonizaciones por MMR y, por tanto, implica una mayor disponibilidad de camas, modificaciones arquitectónicas, consumo de recursos materiales e incremento del personal para atender a estos pacientes, con todo lo que esto implica desde el punto de vista económico, y d) cuarto, porque por la necesidad de aislamiento y riesgo de transmisión son pacientes que requieren trasladarse a espacios específicos (habitaciones de aislamiento dentro del hospital o residencias fuera del ámbito hospitalario), habitualmente con poca disponibilidad y con rechazo por la posibilidad de contagio a otros pacientes, lo que redunda en mantener estos pacientes en áreas como las UCI de forma más prolongada que lo estrictamente necesario.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.