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Original
DOI: 10.1016/j.medin.2019.04.006
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Disponible online el 7 de Junio de 2019
Evaluación psicométrica del cuestionario Freedman para la valoración del sueño en el paciente crítico
Psychometric evaluation of the Freedman questionnaire to assess sleep in critical patients
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M.D. Bernat Adella,
Autor para correspondencia
bernatm@uji.es

Autor para correspondencia.
, E. Bisbal Andrésb, L. Galarza Barrachinab, G. Cebrián Graullerab, G. Pages Aznarb, A. Melgarejo Urendezb, M.A. Morán Marmaneub, A. Monfort Lázarob, M.D. Ferrandiz Sellesb
a Unidad Predepartamental de Enfermería, Universitat Jaume I, Castellón, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Castellón, Castellón, España
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Tabla 1. Validez de contenido del cuestionario. Resultados del consenso de expertos
Tabla 2. Resultados del análisis factorial
Tabla 3. Resultados del nivel de concordancia entre observadores (ICC)
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Resumen
Objetivo

Evaluar las características psicométricas del cuestionario Freedman modificado para la valoración del sueño en el paciente crítico.

Diseño

Estudio psicométrico. Se exploró la validez de contenido mediante un grupo de expertos y la consistencia interna fue evaluada mediante el coeficiente alfa de Cronbach. Se realizó un análisis factorial para evaluar la validez de constructo; la estabilidad fue medida con análisis test-retest mediante el índice de correlación intraclases.

Ámbito

Servicio de Medicina Intensiva de un hospital de referencia.

Participantes

Pacientes ingresados entre el 23 de febrero de 2016 y el 20 de diciembre de 2017.

Intervenciones

Administración de un cuestionario.

Variables

Ítems del cuestionario Freedman modificado.

Resultados

La pertinencia de los ítems y su definición obtuvieron valores superiores a 3, en una escala tipo Likert con valor máximo de 4 puntos. El alfa de Cronbach indicó un valor global de 0,933. El índice de correlación intraclases obtuvo valores superiores a 0,75 en la mayoría de los ítems del cuestionario. El análisis factorial obtuvo asociación entre las variables analizadas y los 4 factores.

Conclusiones

El cuestionario Freedman modificado presentó unas buenas características psicométricas. Puede resultar un instrumento fiable para evaluar la calidad del sueño en el paciente crítico, así como los factores ambientales relacionados.

Palabras clave:
Cuidados críticos
Psicometría
Privación de sueño
Estudios de validación
Abstract
Aim

A study was made of the psychometric characteristics of the modified Freedman questionnaire to assess sleep in critical patients.

Design

A psychometric study was carried out, with content validity being explored by a group of experts, and internal consistency based on Cronbach's alpha coefficient. Factor analysis was performed to explore construct validity, and stability was assessed by test-retest analysis.

Setting

The Department of Intensive Care Medicine of a reference hospital.

Participants

Patients admitted between 23 February 2016 and 20 December 2017.

Interventions

Questionnaire administration.

Variables

Items of the modified Freedman questionnaire.

Results

Item relevance and definition yielded scores >3 (Likert scale maximum=4). Cronbach's alpha showed a global value of 0.933. The intraclass correlation index was >0.75 for most of the items of the questionnaire. Factor analysis allowed the detection of specific associations between the studied variables and the four factors.

Conclusions

The modified Freedman questionnaire showed good psychometric characteristics. It may be a reliable instrument for assessing the quality of sleep in critically ill patients, as well as the environmental factors.

Keywords:
Critical care
Psychometrics
Sleep deprivation
Validation studies
Texto completo
Introducción

El sueño es una necesidad básica que modula el sistema inmunológico, regula la homeostasis y mejora algunas funciones cognoscitivas; además, contribuye en la adecuación de funciones fisiológicas mediante la secreción hormonal y estimulación anabólica1,2.

En las unidades de cuidados intensivos (UCI), debido a sus características y a la elevada gravedad de sus pacientes, se incrementan las alteraciones del sueño, sufriendo deprivaciones cualitativas y cuantitativas3. Estudios realizados sobre la incidencia de la alteración del sueño en el paciente crítico describen una prevalencia del 22 al 61%. En el paciente crítico se observan alteraciones del patrón del sueño que consisten en una predominancia de la fase N1-sueño ligero y fase N2-disminución tono muscular, con disminución o ausencia de fases N3-sueño profundo y reparador y de sueño REM. Los pacientes presentan despertares muy frecuentes, elevado índice de arousal y periodos de sueño diurno (40-50% del sueño puede llegar a desarrollarse durante el día)4-6; los pacientes raramente completan un ciclo completo de sueño7,8.

La valoración del sueño de los pacientes ingresados en UCI es un proceso complejo9-11, y esta situación hace necesario disponer de herramientas que lo evalúen de forma objetiva; pero dichas herramientas, como son la polisomnografía y la actigrafía, no se encuentran al alcance de todas las UCI y además precisan profesionales entrenados en su interpretación. Por ello, para la evaluación del sueño y de los factores que lo interrumpen queda la alternativa de la evaluación mediante métodos subjetivos a partir de cuestionarios. Este proceso resulta menos costoso, pero en contrapartida, los cuestionarios, aun habiendo sido validados mediante comparación con métodos de evaluación objetivos, no han sido sometidos a estudios psicométricos12-14.

Un estudio psicométrico valora las características que debe reunir todo instrumento de medida, lo que implica necesariamente el control de la precisión del mismo mediante el estudio de su fiabilidad y validez. La validez se refiere al grado en que el instrumento mide lo que se pretende medir; la fiabilidad se refiere a la confianza que se concede a los datos que se obtienen con el mismo y está relacionada con la coherencia o consistencia interna y la precisión de las medidas recopiladas15. El objetivo del presente estudio es evaluar si el cuestionario Freedman modificado es adecuado, por sus características psicométricas, para la valoración del sueño en el paciente crítico.

Pacientes y métodoDiseño del estudio

Estudio psicométrico realizado en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) del Hospital General Universitario de Castellón. Se trata de una UCI polivalente formada por una unidad de críticos con 15 camas y una unidad de cuidados intermedios con 6 camas. Se evaluó la fiabilidad, la estabilidad, y la validez de constructo y de contenido.

Participantes

Pacientes ingresados en el SMI durante el periodo a estudio, comprendido entre el 23 de febrero de 2016 y el 20 de diciembre de 2017. Se trabajó con una muestra de conveniencia, formada por los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión seleccionados para el estudio y firmaron el consentimiento informado. Siguiendo los criterios de Walter et al. (1998)16 para 2 observadores, se estimó una muestra de 129 pacientes aceptando un nivel de significación α=0,05 para un valor ρ0=0 y un valor ρ1=0,2.

Criterios de inclusión

  • Pacientes críticos ingresados en UCI mayores de 18 años.

  • Pacientes que hablen español.

Criterios de exclusión

  • Pacientes sometidos a bloqueo neuromuscular.

  • Pacientes con dificultad auditiva o en el habla.

  • Pacientes con diagnóstico previo de demencia.

  • Pacientes con consumo de sustancias de abuso.

  • Pacientes con valores en la escala Glasgow Coma Scale <12.

  • Pacientes con valores en la escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) fuera del rango (+1 y −1).

Procedimiento

Previamente al inicio del estudio, se presentó el proyecto en el SMI y se obtuvo la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital General Universitario de Castellón.

El instrumento evaluado «cuestionario Freedman modificado» valora de forma subjetiva la calidad del sueño de los pacientes críticos teniendo en cuenta los factores del entorno. Este cuestionario fue elaborado por Freedman et al. en 199917. En este estudio se ha utilizado la versión modificada, traducida y publicada en español por Gómez Sanz18. Los ítems son medidos mediante escalas tipo Likert cuyo valor oscila de 1 a 10. El valor 1 para calidad del sueño representa «calidad pobre» y el valor 10 «calidad excelente». Para somnolencia, un valor 1 responde a «incapaz de mantenerse despierto» y un valor 10 responde a «completamente alerta y despierto». En cuanto a los factores del entorno, el valor 1 indica «no interrupción» y el valor 10 «interrupción significativa». No se han tenido en cuenta las variables: temperatura de la habitación, ubicación del box, medicación en casa y medicación en UCI para dormir puesto que en el estudio de Gómez Sanz no se obtuvieron resultados significativos en relación con las variables definitorias de calidad del sueño.

Se constituyó un grupo de expertos formado por 5 médicos intensivistas y 4 enfermeras de cuidados intensivos, con más de 5 años de antigüedad en el SMI, y un docente universitario. La recogida de datos fue realizada por los miembros del grupo de trabajo. Los datos fueron recogidos en las primeras horas de la mañana, entre las 8 y las 10. El cuestionario se distribuyó de forma heteroadministrada, dejando un intervalo de una hora entre el entrevistador A y el entrevistador B. Se recogieron datos el primer día de ingreso, a media estancia y el día del alta de UCI.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las variables a estudio; las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y porcentajes, y las continuas se expresaron en medias y desviación estándar.

La validez de contenido se exploró mediante consenso de expertos. Se preguntó por la definición de las variables, utilizando una escala tipo Likert (1=definición incorrecta, 2=definición poco correcta, 3=definición correcta y 4=definición muy correcta). También se preguntó sobre la pertinencia de cada variable para la evaluación a la que estaba destinada, valorándose con una escala tipo Likert (1=nada pertinente, 2=poco pertinente, 3=pertinente y 4=muy pertinente)19.

La fiabilidad del cuestionario se evaluó mediante el análisis de la consistencia interna utilizando el coeficiente alfa de Cronbach20, y la estabilidad del mismo mediante test-retest utilizando el nivel de concordancia entre observadores con el índice de correlación intraclases (ICC)21.

La validez de constructo para explorar la dimensionalidad del cuestionario fue evaluada mediante análisis factorial con rotación ortogonal varimax, aceptándose un valor de corte de ≥0,4 y definiéndose 4 factores: calidad del sueño, somnolencia, interrupción del sueño por causas ambientales e interrupción del sueño por factor humano. El análisis factorial es una técnica que sirve para encontrar grupos homogéneos o factores a partir de un conjunto numeroso de variables, la rotación de los factores permite generar matrices más fácilmente interpretables. Este método requiere que previamente se valore si la muestra es adecuada para poder realizar el análisis mediante la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), que debe tomar valores ≥0,5 para ser aceptable y ≥0,75 para ser bueno, y el test de esfericidad de Bartlett el cual debe rechazar la hipótesis nula con una p<0,0522. El análisis estadístico se llevó a cabo con la aplicación informática Statistical Package for the Social Sciences 23.0. (SPSS), aceptando un nivel de significación estadística de p0,05.

Resultados

Se analizó una muestra de n=129 pacientes. La media de edad fue de 60,61±13,88 años, rango (25-85). El 62% fueron hombres. La estancia media del periodo fue de 10,31±14,41 días, rango (3-117). En cuanto al motivo de ingreso en UCI, el 46,5% fue médico, el 23,3% posquirúrgico, el 18,6% enfermedad coronaria y el 11,6% traumático.

Los resultados de explorar la validez de contenido del cuestionario, a partir de las respuestas de los miembros del grupo de expertos a las cuestiones pertinencia de la variable y definición de la misma, en la mayoría de las cuestiones, los valores son mayores de 3, lo cual indica una correcta o muy correcta definición, excepto para la definición correcta en actividades de enfermería, administración de medicamentos y pulsioxímetro (tabla 1).

Tabla 1.

Validez de contenido del cuestionario. Resultados del consenso de expertos

Variables del cuestionario Freedman modificado    Media (DE) 
Califique la calidad del sueño en casa  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,62 (0,51) 
Califique la calidad del sueño en UCI  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,62 (0,51) 
Califique la calidad del sueño en UCI durante los siguientes días (1.erdía, media estancia, alta)  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,62 (0,51) 
Valore el grado general de somnolencia diurna durante su estancia en UCI  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,37 (0,91) 
Valore el grado de somnolencia diurna durante su estancia en UCI en los siguientes días (1.erdía, media estancia, alta)  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,37 (0,91) 
Califique en qué medida interrumpieron las siguientes actividades/factores ambientales su sueño durante su estancia en UCI
Ruido  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,62 (0,51) 
Luz  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,62 (0,51) 
Cuidados de enfermería  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,62 (0,51) 
Test diagnósticos  Definición correcta  3 (0,75) 
  Pertinencia de la pregunta  3 (0,75) 
Actividades de enfermería  Definición correcta  2,75 (0,70) 
  Pertinencia de la pregunta  3 (0,92) 
Extracción de muestras sanguíneas  Definición correcta  3,25 (0,46) 
  Pertinencia de la pregunta  3,37 (0,51) 
Administración de medicamentos  Definición correcta  2,87 (0,83) 
  Pertinencia de la pregunta  3 (0,92) 
Califique en qué medida interrumpieron los siguientes ruidos su sueño durante su estancia en UCI
Alarmas  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  3,62 (0,51) 
Pulsioxímetro  Definición correcta  2,87 (0,83) 
  Pertinencia de la pregunta  3 (0,92) 
Escuchar gente hablar  Definición correcta  3,62 (0,51) 
  Pertinencia de la pregunta  4 (0) 
Aspiración de secreciones  Definición correcta  3,5 (0,53) 
  Pertinencia de la pregunta  3 (0,75) 
Nebulizaciones-administración de oxígeno  Definición correcta  3,12 (0,35) 
  Pertinencia de la pregunta  3,12 (0,35) 
Teléfono  Definición correcta  3,25 (0,46) 
  Pertinencia de la pregunta  3,25 (0,46) 

Escala Likert «Formulación de la pregunta»: 1=definición incorrecta, 2=definición poco correcta, 3=definición correcta y 4=definición muy correcta.

Escala Likert «Pertinencia de la pregunta»: 1=nada pertinente, 2=poco pertinente, 3=pertinente y 4=muy pertinente.

Antes de realizar el análisis factorial, se exploró la adecuación de la muestra. Los resultados para la prueba de adecuación muestral KMO fueron de 0,751 (resultado que se aproxima al valor de 1, considerado este como valor excelente) y el test de Bartlett resultó con valor significativo (p<0,001), permitiendo por tanto la realización de un análisis factorial. Posteriormente, evaluamos la validez de constructo mediante análisis factorial con rotación varimax, cuyos resultados se presentan en la tabla 2. En ella se muestra asociación entre las variables analizadas y los 4 factores extraídos (calidad del sueño, somnolencia, interrupción del sueño por causa ambiental e interrupción del sueño causada por el factor humano).

Tabla 2.

Resultados del análisis factorial

Variable  Calidad del sueño  Somnolencia  Interrupción del sueño causa ambiental  Interrupción del sueño factor humano 
Calidad del sueño en casa  0,232  0,075  0,197  0,121 
Total calidad general del sueño en UCI  0,931  0,049  −0,115  −0,119 
Total calidad del sueño en UCI diario  0,932  0,047  −0,138  −0,113 
Total grado general de somnolencia  0,152  0,948  0,013  −0,011 
Total grado de somnolencia diario  0,149  0,936  0,061  −0,015 
Total ruido  −0,131  0,042  0,754  0,323 
Total luz  −0,105  0,044  0,615  0,260 
Total cuidados de enfermería  −0,209  0,056  0,333  0,757 
Total test diagnósticos  −0,213  0,054  0,357  0,656 
Total actividades de enfermería  −0,042  −0,019  0,310  0,860 
Total extracción de muestras sanguíneas  −0,011  −0,036  0,179  0,900 
Total administración de medicamentos  0,032  −0,061  0,276  0,882 
Total alarmas  −0,185  −0,081  0,749  0,211 
Total pulsioxímetro  −0,058  0,052  0,677  0,296 
Total escuchar gente hablar  −0,097  −0,127  0,741  0,262 
Total teléfono  0,093  −0,027  0,565  0,160 

Análisis de componentes principales. Rotación varimax con Kaiser. Se analizan los totales de los 3 tiempos evaluados (1.er día, media estancia y alta). Valor de corte aceptado (≥0,4).

Se indican en negrita los resultados que superan el valor de corte aceptado.

La consistencia interna del cuestionario fue evaluada mediante α de Cronbach, que indicó un valor global de 0,933. La estabilidad del instrumento fue evaluada con una prueba test-retest mediante el ICC; los coeficientes obtuvieron una excelente correlación en todos los ítems analizados. En la tabla 3 se presentan los resultados relacionados con los ítems que evalúan calidad del sueño, somnolencia diurna, actividades y factores del entorno que interfieren en el sueño en los 3 tiempos.

Tabla 3.

Resultados del nivel de concordancia entre observadores (ICC)

Ítems del cuestionario Freedman  ICC (rango) 
Total calidad del sueño en casa  0,96 (0,95-0,97)  54,98  <0,001 
Total calidad en general del sueño durante estancia en UCI  0,92 (0,90-0,94)  27,08  <0,001 
Total calidad del sueño en UCI diario  0,93 (0,90-0,95)  28,71  <0,001 
Total grado general de somnolencia diurna durante estancia en UCI  0,88 (0,84-0,91)  16,48  <0,001 
Total grado de somnolencia diario  0,88 (0,83-0,91)  15,83  <0,001 
Actividades/factores ambientales       
Total ruido  0,99 (0,96-0,98)  88,43  <0,001 
Total luz  0,96 (0,94-0,97)  50,88  <0,001 
Total cuidados de enfermería  0,82 (0,76-0,87)  10,47  <0,001 
Total test diagnósticos  0,79 (0,71-0,84)  8,53  <0,001 
Total actividades de enfermería  0,89 (0,85-0,92)  18,03  <0,001 
Extracción de muestras sanguíneas  0,91 (0,88-0,94)  23,27  <0,001 
Administración de medicamentos  0,89 (0,85-0,92)  17,55  <0,001 
Total (observadores A / B)  0,93 (0,90-0,95)  27,99  <0,001 
Ruido       
Total alarmas  0,95 (0,93-0,96)  43,03  <0,001 
Total pulsioxímetro  0,92 (0,85-0,92)  17,80  <0,001 
Total escuchar gente hablar  0,94 (0,92-0,96)  34,47  <0,001 
Total aspiración de secreciones  0,93 (0,91-0,95)  30,62  <0,001 
Total nebulizaciones-administración de oxígeno  0,89 (0,86-0,92)  18,77  <0,001 
Total teléfono  0,93 (0,90-0,95)  29,19  <0,001 
Total (observadores A / B)  0,95 (0,94-0,97)  45,38  <0,001 

Coeficiente ICC: <0,4 baja; 0,4-0,75 buena; >0,75 excelente.

Discusión

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) propone una serie de recomendaciones encaminadas a mejorar la seguridad y la calidad de la práctica clínica en pacientes críticos. Cabe resaltar, para el tema que nos ocupa, la importancia que el Grupo de trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium otorga a la facilitación del sueño y al control de estímulos procedentes del entorno durante la noche. El control y evaluación del sueño, junto con otras recomendaciones, pretenden ser una medida preventiva para ajustar, por un lado, la administración de fármacos sedantes; y por otro lado, minimizar estados de delirium procurando al paciente crítico el descanso necesario23,24.

Este hecho nos llevó a plantearnos la necesidad de evaluar la calidad del sueño percibida por los pacientes durante su estancia en UCI y plantearnos qué herramienta resultaría más adecuada para aportarnos la información necesaria relacionada no solo con el paciente sino también con el entorno. Partimos de la base de que la administración de un cuestionario no es un proceso sencillo puesto que exige tanto la colaboración del paciente, que este disponga de una correcta función cognitiva, como la actuación sistematizada de los entrevistadores25,26; es por ello que el primer paso de este estudio fue entrenar a los entrevistadores en la aplicación de la escala.

El estudio inicial de Freedman et al.17 no evaluó las características psicométricas del cuestionario pero sí estudió mediante análisis factorial la relación entre cada ítem y los 4 factores planteados por los autores (factor 1, interrupción del sueño secundaria a interrupciones por parte del personal y pruebas de diagnóstico; factor 2, calidad del sueño; factor 3, somnolencia diurna; y factor 4, interrupción del sueño por factores ambientales [luz y ruido]); y hallaron que las variables que mayor correlación presentaban eran las relacionadas con el ruido, la luz y las intervenciones de los profesionales. Los resultados de nuestro estudio muestran una asociación similar entre las variables analizadas y las dimensiones que se corresponden con los factores descritos por Freedman.

Por lo que respecta a la validez de contenido, los miembros del grupo de expertos valoraron prácticamente todos los ítems del cuestionario con puntuaciones de 3 o superiores, tanto en la pregunta referida a la formulación del ítem como en la que hacía referencia a su pertinencia. Cabe destacar que los ítems «actividades de enfermería», «administración de medicamentos» y «pulsioxímetro» fueron evaluados de forma más deficiente ya que en cuanto a su formulación no alcanzaban el valor de 3. Esto nos lleva a plantear que las variables «actividades de enfermería» y «administración de medicamentos» podrían ser englobadas en la variable «cuidados de enfermería», variable mejor evaluada y que abarca todas las competencias enfermeras. En una situación similar se encuentra la variable «pulsioxímetro», que podría ser considerada como «alarmas».

La evaluación de la consistencia interna mediante el coeficiente alfa de Cronbach obtuvo un resultado global de 0,933. Basándonos en el estudio de Streiner27, quien sostiene que el valor para aceptar una correcta consistencia interna es un alfa de Cronbach ≥0,7, podemos decir que el cuestionario Freedman modificado presenta unos resultados que permiten asegurar su homogeneidad y fiabilidad.

En cuanto a la evaluación del nivel de concordancia, los resultados del ICC indicaron un excelente nivel de concordancia; todos los ítems mostraron valores de ICC superiores a 0,75 con significación estadística (p<0,001). Sí resulta cierto que en este estudio no se evaluó la concordancia intraobservador; el tiempo programado entre la evaluación del observador A y la realizada por el observador B no facilitó el proceso de evaluación intraobservador.

Limitaciones

Consideramos que a pesar de los resultados obtenidos en este estudio, no se puede obviar que la evaluación mediante cuestionarios tiene un carácter subjetivo, y que únicamente podría sustituir los métodos de evaluación objetiva cuando estos últimos no puedan ser empleados.

Conclusiones

Los resultados de este estudio indican que el cuestionario Freedman modificado por Gómez Sanz presenta unas buenas características psicométricas, lo que nos lleva a considerar que puede resultar un instrumento fiable para evaluar la calidad del sueño en el paciente ingresado en UCI con un RASS entre −1 y +1, así como los factores ambientales y humanos que pueden interferir en la misma.

Financiación

El presente estudio no ha recibido financiación ni pública ni privada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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