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Vol. 38. Núm. 1.
Páginas 1-10 (Enero - Febrero 2014)
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Vol. 38. Núm. 1.
Páginas 1-10 (Enero - Febrero 2014)
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DOI: 10.1016/j.medin.2012.10.008
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Factores de riesgo de deterioro de calidad de vida en pacientes traumáticos críticos. Valoración a los 6 y 12 meses del alta de la unidad de cuidados intensivos
Risk factors for the deterioration of quality of life in critical trauma patients. Assessment at 6 and 12 months after discharge from the intensive care unit
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L. Serviá Goixarta,??
Autor para correspondencia
lserviag@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Badia Castellóa, N. Montserrat Ortiza, G. Bello Rodrigueza, E. Vicario Izquierdoa, J. Vilanova Corsellesa, J. Trujillano Cabelloa,b
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
b Departamento de Ciencias Médicas Básicas, Universidad de Lleida, IRBLLEIDA, Lleida, España
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Estadísticas
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Tablas (5)
Tabla 1. Características Demográficas del Grupo Potencial de respuesta a las encuestas (168 pacientes)
Tabla 2. Resultados dimensiones y componentes físico y mental del SF-36. Por sexo, grupos de edad y diagnósticos
Tabla 3. Porcentaje de problemas (moderados o severos) en dimensiones de EQ-5D. Según sexo, grupos de edad y diagnósticos
Tabla 4. Características demográficas según EVA (a los 12 meses) mayor o menor de 65 puntos
Tabla 5. Resultados de la regresión logística multivariante (variable resultado EVA≤65 puntos)
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Resumen
Objetivo

Evaluar los factores que influyen en el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de pacientes traumatizados ingresados en una UCI.

Diseño

Estudio prospectivo observacional.

Ámbito

UCI polivalente de un hospital universitario de segundo nivel con servicio de neurocirugía 24h.

Pacientes

Pacientes traumatizados ingresados en la UCI durante un periodo de 2 años. Evaluación de CVRS previa, a los 6 y 12 meses del alta.

Variables de interés

Se recogen variables demográficas, tipo y gravedad de lesiones (AIS), nivel de gravedad (APACHE II, ISS, TRISS), estancia, procedimientos, mortalidad y CVRS según los cuestionarios SF-36 y EQ-5D.

Resultados

Se completó el seguimiento en 110 pacientes que mostraron un deterioro significativo de su CVRS en todas las dimensiones evaluadas. Según el SF-36 se deterioró más el rol físico a los 12 meses, aunque el componente mental disminuyó más que el componente físico a los 6 meses. La EVA del EQ-5D bajó a los 6 meses hasta 55 (19) y aumentó a los 12 meses hasta 66 (17). En el análisis de regresión logística múltiple las variables relacionadas con peor CVRS fueron: la edad >45 años, un TRISS>10, peor calidad de vida previa y tener una lesión grave de las extremidades.

Conclusiones

Los pacientes muestran un deterioro marcado de su CVRS a los 6 meses con mejoría a los 12 meses, aunque sin llegar a igualar su estado previo. Los factores que determinan peor calidad de vida son la edad, la gravedad, la CVRS previa y las lesiones graves de las extremidades.

Palabras clave:
Calidad de vida relacionada con la salud
Short Form SF-36
EuroQoL 5D
Politraumatizado
Cuidados intensivos
Abstract
Objective

To evaluate factors influencing the deterioration of health-related quality of life (HRQoL) in trauma patients admitted to an ICU.

Design

A prospective observational study was carried out.

Setting

The combined medical/surgical ICU in a university secondary hospital with 24-hour neurosurgery service.

Patients

Trauma patients admitted to the ICU during a two-year period. HRQoL assessment prior to admission to the ICU, and at 6 and 12 months after discharge.

Main variables

Demographic variables, type and severity of injury (AIS), severity (APACHE II, ISS, TRISS), length of stay, procedures, mortality and HRQoL according to the SF-36 and EQ-5D.

Results

We completed the monitoring of 110 patients that showed significant impairment of their HRQoL in all the dimensions assessed. According to the SF-36, physical role was more deteriorated at 12 months, but the mental component decreased more than the physical component after 6 months. The VAS scale of the EQ-5D decreased to 55 at 6 months (19) and increased to 66 at 12 months (17). In the multiple logistic regression analysis, the variables associated with poorer HRQoL were age > 45 years, TRISS > 10, previous porer quality of life, and serious injuries in the extremities.

Conclusions

Patients showed marked deterioration of their HRQoL at 6 months, followed by overall improvement at 12 months, though without reaching their previous state. The factors that determine poorer quality of life include age, severity, previous HRQoL, and severe injuries in the extremities.

Keywords:
Health-related quality of life
Short Form SF-36
EuroQoL 5D
Major trauma
Critical care
Texto completo
Introducción

Las lesiones traumáticas constituyen un importante problema de salud pública en los países desarrollados, siendo la principal causa de muerte en jóvenes menores de 45 años y la quinta en el conjunto de todas las edades1.

Las lesiones traumáticas, muy especialmente las derivadas de los accidentes de tráfico, generan un alto coste económico desde la fase inicial de su asistencia prehospitalaria hasta completarse la fase final de rehabilitación2.

El objetivo principal que se marca un sistema de cuidado traumatológico es disminuir la mortalidad pero un objetivo más ambicioso es conseguir la reintegración personal, familiar y social, ya que las lesiones generan importantes discapacidades en los pacientes que sobreviven a un traumatismo3. Por tanto, se hace imprescindible valorar la repercusión de las lesiones traumáticas sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)4.

Los pacientes con patología traumática presentan unas características diferenciales sobre el resto de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI)5. Generalmente son personas jóvenes, sin comorbilidades asociadas y en los que las lesiones traumáticas generan importantes deficiencias, discapacidades y minusvalías6. Probablemente todos estos conceptos son mucho más amplios que la simple interpretación de las variables vivo o muerto para evaluar el resultado final a largo plazo de la asistencia a estos pacientes. El conocimiento de la calidad de vida proporciona información general sobre la salud física, mental y social. También nos informa de cómo estas discapacidades afectan a aspectos de bienestar, como la percepción de un individuo con relación a los objetivos, expectativas en su vida e impacto psicológico7.

A pesar del creciente interés, no hay muchos estudios realizados específicamente en la población traumática ingresada en UCI8,9. The European Consumer Safety Association (ECOSA) creó un grupo para establecer las guías de trabajo para cuantificar el grado de discapacidad y el deterioro en la calidad de vida de los pacientes traumáticos tras una exhaustiva revisión bibliográfica entre los años 1995-2005. Aunque en estas guías publicadas en 2007 se recomendaba como cuestionarios de salud el EQ-5D y en segundo lugar el SF-36, los estudios que se han realizado hasta la fecha han utilizado cuestionarios muy diversos (SIP, QWB, QoL-Bref, NPH, etc.). Igualmente ECOSA recomendó realizar estudios longitudinales para poder establecer la evolución temporal en las diferentes fases de la recuperación de un traumatismo. Se establece una clasificación temporal con una fase inicial de tratamiento agudo (0-8 semanas), fase de rehabilitación (1-3 meses), fase de adaptación (3-6 meses) y finalmente una fase final de estabilidad (6-24 meses)10.

Los objetivos de nuestro trabajo son conocer la CVRS de los pacientes traumáticos ingresados en nuestra UCI, tanto previa como en su evolución a los 6 y 12 meses mediante los instrumentos de medida EQ-5D y SF-36 y determinar los factores de riesgo que condicionan una peor CVRS al año del alta.

Pacientes y métodoPacientes

Estudio prospectivo en una UCI polivalente de un hospital universitario de referencia de 450 camas de segundo nivel siendo centro de referencia provincial para la asistencia del paciente neurocrítico.

Se analizaron todos los pacientes traumatizados ingresados de forma consecutiva entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2006 en nuestra UCI.

Se incluyeron todos los pacientes supervivientes mayores de 16 años y con una estancia en UCI superior a 24h. Se excluyeron los pacientes trasladados a centros de referencia (4 lesionados medulares), aquellos que presentaban antecedentes psiquiátricos o un déficit cognitivo (previo o adquirido) que imposibilitaba completar el cuestionario de salud y los pacientes de habla extranjera que impedía una comprensión correcta de las preguntas.

De cada paciente se recogieron datos de edad, sexo y antecedentes de enfermedad crónica definida según el APACHE II; asimismo, características del tipo de accidente (tráfico, laboral y otros) y nivel de gravedad según el ISS11, el TRISS12 y el APACHE II13. Según región corporal implicada, los pacientes se clasificaron como traumatismo grave: craneoencefálico (TCE), torácico, abdominal o de extremidades que incluye tanto superiores como inferiores con una puntuación de AIS314.

Se recogieron procedimientos como ventilación mecánica, necesidad de noradrenalina, utilización de nutrición parenteral, variables clínicas de seguimiento como estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria.

El estudio recibió la aprobación institucional del Comité Ético de Investigación clínica del hospital. Todos los participantes dieron su consentimiento informado para ser incluidos para su seguimiento.

Encuestas de calidad de vida

Utilizamos los cuestionarios genéricos de salud EQ-5D y SF-36 en sus versión española, ya validada en nuestro ámbito de intensivos por nuestro grupo en un estudio anterior15.

El cuestionario EQ-5D valora el estado de salud en 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión con 3 niveles de gravedad en cada dimensión. Incluye también una escala visual analógica (EVA) de valoración general y la obtención de un índice o tarifa generado por el estado de salud obtenido16.

El SF-36 contiene 36 ítems que se miden en 8 dimensiones (función física, rol físico, rol emocional, función social, dolor corporal, salud mental, vitalidad y salud general) obteniendo una puntuación del 0 al 100, de tal manera que a mayor puntuación mejor estado de salud percibida. También se calculó el componente físico (CF) y el componente mental (CM) obtenidos a partir de las 8 dimensiones17.

Calidad de vida pre y postunidad de cuidados intensivos (6 y 12 meses)

Para evaluar la calidad de vida previa al ingreso en UCI, referida a 4 semanas antes del ingreso en UCI, se realizaron las 2 encuestas (EQ-5D y SF-36) al alta de la UCI o dentro de las primeras 48h de estancia posterior en planta de hospitalización. Se insistía en que el paciente cumplimentara los cuestionarios por sí mismo; se permitió ayuda por un familiar próximo solamente cuando el paciente era incapaz de leer las preguntas o de escribir las respuestas. Las encuestas post-UCI se realizaron a los 6 y 12 meses del alta de la unidad. Se contactaba por teléfono y los pacientes se citaban para acudir a nuestra consulta. Las encuestas se realizaban bajo la supervisión de un médico entrenado que ofrecía las explicaciones previas antes de ser autoadministradas.

Se definió una mala CVRS previa como la obtención de una EVA inferior al percentil 25 y a los 12 meses cuando el valor de EVA no superaba el percentil 50 de la muestra.

Metodología estadística

El análisis estadístico descriptivo incluyó media (desviación estándar), mediana (intervalo intercuartil), o porcentaje según las características de las variables. Las dimensiones del SF-36 se expresan como media (desviación estándar), y las del EQ-5D como porcentaje de problemas. Para la comparación de los datos clínicos y demográficos del grupo de estudio se utilizó el test estadístico de χ2 para variables categóricas, y para las variables continuas el test no paramétrico de Kruskal-Wallis (variables no relacionadas) o el test de Friedman (variables relacionadas).

Se realizó un análisis de factores de riesgo de mala CVRS a los 12 meses calculando las odds ratio (OR) (y sus intervalos de confianza al 95%) de forma univariante y mediante un modelo multivariante (regresión logística múltiple con selección automática de variables por pasos) incorporando en el modelo inicial aquellos factores significativos univariantes.

El nivel de significación estadística aceptado fue del 5% (p<0,05). Se empleó el paquete estadístico SPSS (versión 15.0).

ResultadosPacientes

Durante el periodo de estudio ingresaron 213 pacientes de causa traumática en la UCI (fig. 1). El mes previo al inicio del estudio se realizó una prueba piloto con 10 pacientes que cumplimentaron las 2 encuestas (EQ-5D y SF-36) pero no se incluyeron finalmente en el estudio. La mortalidad de los pacientes traumáticos fue del 21% (45 pacientes). Se excluyeron 38 pacientes (12 por problemas de idioma y 26 por deterioro cognitivo secundario a TCE). El grupo potencial de respuesta fueron 130 pacientes y respondieron 110 pacientes (porcentaje de respuesta del 84%). En la tabla 1 se muestran las características demográficas del grupo de estudio. Los pacientes traumáticos presentaron una edad media de 41,7 años, siendo significativamente más jóvenes los pacientes del grupo excluidos, hubo un predominio de varones (75,6%) y el accidente de tráfico fue la causa más frecuente del traumatismo con el TCE y el de tórax como las 2 áreas anatómicas más afectadas. El nivel de gravedad según el APACHE II fue 10 (7-15) con un ISS de 17 (10-25) y estancia en UCI de 8 (4-21) días sin detectar diferencias entre los tres grupos.

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes del grupo de estudio.

(0,07MB).
Tabla 1.

Características Demográficas del Grupo Potencial de respuesta a las encuestas (168 pacientes)

  Todos (n=168)  Responden (n=110)  No responden (n=20)  Excluidos (n=38)  pc 
Edad (años)a  41,4 (17)  43,5 (18)  44,8 (16)  33,5 (12)  0,004 
Sexo, varón (%)  75,6  75,5  65,0  81,6  0,376 
Tipo (%)          0,959 
Tráfico  69,0  68,2  70,0  71,1   
Laboral  14,3  15,5  15,0  10,5   
Otros  16,7  16,4  15,0  18,4   
Tipo (%)
TCE47,0  43,6  55,0  52,6  0,473 
Tórax45,8  50,9  35,0  36,8  0,190 
Abdomen ≥10,7  10,0  5,0  15,8  0,414 
Extrem. ≥21,4  20,9  20,0  23,7  0,925 
Procedimientos (%)
VM  57,1  52,7  70,0  63,2  0,248 
Noradrenalina  23,8  24,5  20,0  23,7  0,906 
NPT  28,6  29,1  15,0  34,2  0,299 
Scoresb
APACHE II  10 (7-15)  10 (7-14)  10(7-15)  10 (7-16)  0,998 
ISS  17 (10-25)  17 (10-25)  17 (13-25)  19 (10-25)  0,411 
TRISS  3,2 (1,1-8,7)  3,3 (1,0-9,4)  4,7 (1,8-10,8)  2,7 (1,0-6,6)  0,935 
Estanciab
UCI  8 (4-21)  8 (4-20)  7 (3-30)  12 (5-27)  0,471 
Hospital  22 (12-38)  20 (12-37)  22 (7-37)  27 (13-49)  0,409 

APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; EVA: escala visual analógica; Extrem.: extremidades inferiores y superiores; ISS: Injury Severity Store; NPT: nutrición parenteral total; TCE: traumatismo craneoencefálico. TRISS: Trauma Injury Severity Score; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VM: ventilación mecánica.

a

Media (desviación Estándar).

b

Mediana (rango intercuartil).

c

Comparación entre EVA a los 12 meses mayor o menor de 65 con p determinada por test de χ2 para comparación de proporciones o test de Kruskal-Wallis para la comparación de medianas.

Evolución en la calidad de vida (previa, 6 y 12 meses)

En la tabla 2 se muestran las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 (previa al ingreso en UCI, 6 y 12 meses) y en la tabla 3 los porcentajes de problemas según dimensión del EQ-5D (con EVA y tarifa). Se compararon según sexo, edad y zona anatómica afectada. Las mujeres presentaron peores valores tanto previos como en el seguimiento a los 6 y 12 meses del traumatismo.

Tabla 2.

Resultados dimensiones y componentes físico y mental del SF-36. Por sexo, grupos de edad y diagnósticos

  FF  RF  DC  SG  VT  FS  RE  SM  CF  CM 
Responden  110  96,6 (9)  95,5 (18)  94,2 (11)  81,5 (17)  80,3 (15)  94,7 (12)  94,8 (21)  80,9 (12)  55,7 (5)  52,3 (7) 
    61,5 (33)  30,5 (43)  55,2 (28)  50,7 (26)  50,6 (27)  57,7 (35)  43,9 (47)  56,4 (26)  40,4 (11)  38,5 (17) 
    71,6 (32)  43,7 (46)  69,7 (25)  54,8 (27)  56,7 (26)  68,5 (32)  52,1 (48)  61,9 (25)  44,6 (11)  40,9 (16) 
Sexo
Hombre  83  98,3 (6)  97,9 (11)  96,1 (10)  83,8 (15)  83,5 (11)  96,7 (15)  97,6 (15)  82,7 (11)  56,4 (4)  53,3 (6) 
    65,4 (32)  31,9 (44)  58,5 (28)  52,7 (27)  54,1 (27)  61,7 (36)  51,8 (48)  58,5 (27)  41,1 (10)  40,6 (18) 
    75,0 (30)  48,8 (46)  72,4 (25)  58,7 (27)  60,4 (26)  71,6 (33)  60,4 (47)  64,9 (25)  45,6 (10)  43,2 (16) 
Mujer  27  91,4 (16)  87,9 (30)  88,5 (15)  74,6 (22)  70,6 (18)  88,9 (19)  86,4 (33)  75,9 (15)  53,5 (8)  49,1 (7) 
    49,4 (35)  25,9 (39)  45,0 (27)  44,5 (24)  39,6 (21)  45,3 (27)  19,7 (27)  50,4 (23)  38,1 (11)  32,1 (12) 
    61,4 (33)  28,7 (42)  61,6 (24)  42,9 (22)  45,6 (22)  59,2 (27)  27,1 (40)  53,0 (23)  41,6 (11)  34,4 (14) 
Edad (años)
<45  61  99,1 (6)  98,3 (12)  96,9 (9)  83,7 (18)  85,0 (14)  96,9 (12)  93,9 (23)  81,6 (14)  57,1 (4)  52,5 (9) 
    70,4 (29)  38,1 (45)  61,8 (26)  55,2 (26)  57,9 (26)  63,9 (33)  52,5 (47)  61,2 (26)  42,9 (11)  41,1 (17) 
    78,6 (28)  53,3 (46)  74,5 (25)  58,7 (26)  64,4 (25)  75,4 (30)  64,4 (45)  66,3 (25)  46,6 (11)  44,4 (16) 
45  49  93,6 (12)  91,8 (23)  90,9 (13)  78,8 (16)  74,5 (12)  92,1 (11)  95,9 (19)  80,2 (11)  53,9 (6)  52,0 (6) 
    50,5 (35)  20,9 (38)  47,1 (29)  45,1 (27)  41,5 (24)  50,0 (35)  33,3 (44)  50,6 (26)  37,1 (10)  35,3 (15) 
    62,8 (34)  31,7 (43)  63,8 (24)  49,8 (27)  47,1 (24)  59,9 (33)  36,8 (46)  56,4 (24)  42,1 (11)  36,6 (15) 
AIS3
TCE  48  96,8 (10)  94,8 (20)  95,4 (10)  82,1 (18)  81,4 (16)  94,8 (14)  93,7 (24)  79,0 (14)  56,2 (5)  51,6 (8) 
    63,8 (34)  33,8 (43)  62,3 (26)  50,2 (26)  50,8 (25)  58,3 (34)  36,1 (45)  53,2 (23)  42,8 (11)  35,8 (16) 
    75,8 (30)  45,3 (46)  75,7 (21)  54,3 (26)  55,8 (25)  66,6 (32)  42,3 (48)  56,4 (23)  47,5 (10)  36,8 (15) 
Tórax  54  95,8 (11)  96,3 (16)  92,2 (13)  81,3 (16)  78,5 (14)  94,6 (10)  94,4 (23)  82,1 (12)  55,2 (5)  52,4 (7) 
    54,1 (35)  25,9 (41)  47,4 (28)  47,9 (26)  46,5 (27)  53,9 (34)  41,9 (47)  54,6 (25)  37,6 (10)  38,2 (15) 
    66,8 (33)  41,7 (46)  64,8 (26)  54,0 (26)  55,1 (24)  68,5 (31)  54,3 (49)  63,5 (24)  42,5 (10)  42,3 (14) 
Abdomen  10  98,0 (6)  100 (0)  93,6 (13)  88,7 (9)  86,0 (12)  96,2 (8)  100 (0)  87,6 (8)  56,2 (3)  55,2 (3) 
    61,5 (33)  30,0 (40)  66,2 (17)  52,2 (25)  59,0 (24)  62,5 (35)  56,6 (49)  63,6 (29)  40,1 (9)  43,5 (18) 
    68,0 (36)  40,0 (47)  78,1 (17)  57,6 (23)  55,1 (24)  80,0 (30)  66,6 (47)  70,4 (24)  43,1 (10)  47,8 (16) 
Extrem.  23  97,8 (8)  95,6 (14)  95,3 (11)  84,9 (14)  83,9 (13)  96,7 (8)  84,7 (10)  84,7 (10)  55,9 (4)  54,0 (5) 
    40,0 (31)  7,6 (21)  45,6 (25)  40,0 (24)  41,5 (28)  44,0 (36)  46,9 (32)  46,9 (32)  33,7 (7)  34,9 (19) 
    48,5 (34)  17,4 (34)  60,6 (25)  47,0 (26)  49,3 (26)  56,5 (35)  54,7 (29)  54,7 (29)  36,8 (8)  40,1 (17) 

AIS: Abbreviated Injury Scale; CF: componente físico; CM: componente mental; DC: dolor corporal; Extrem.: extremidades inferiores y superiores.FF: función física; FS: función social; RE: rol emocional; RF: rol físico; SG: salud general; SM: salud mental; TCE: traumatismo craneoencefálico; VT: vitalidad.

Los valores se expresan en media (desviación estándar).

Comparación de dimensiones entre encuesta previa (fila superior), 6 meses (en medio) y al año de salir de la Unidad de Cuidados Intensivos(fila inferior). Todas diferencias significativas (excepto las resaltadas en negrita) según test estadístico de Friedman.

Tabla 3.

Porcentaje de problemas (moderados o severos) en dimensiones de EQ-5D. Según sexo, grupos de edad y diagnósticos

  MO  CU  AC  DOL  AD  EVAa  Tarifaa 
Responden  110  1,8  1,8  6,4  5,5  8,2  88,4 (11)  0,83 (0,08) 
    50,0  31,8  68,2  68,2  57,3  55,0 (19)  0,49 (0,29) 
    31,5  20,4  56,5  49,1  49,1  65,7 (17)  0,59 (0,26) 
Sexo
Hombre  83  0,0  1,2  2,4  3,6  3,6  89,8 (10)  0,84 (0,04) 
    44,6  26,5  73,9  63,9  59,0  57,4 (20)  0,54 (0,29) 
    27,2  18,5  50,6  44,4  39,5  68,0 (18)  0,63 (0,26) 
Mujer  27  7,4  3,7  18,4  11,1  22,2  84,0 (15)  0,79 (0,13) 
    66,7  48,1  81,5  81,5  77,8  47,8 (15)  0,38 (0,28) 
    44,6  25,9  74,1  63,0  77,8  58,7 (14)  0,49 (0,25) 
Edad (años)
<45  61  1,6  0,0  1,6  6,6  8,2  91,5 (10)  0,83 (0,09) 
    41,0  28,0  59,0  57,4  49,1  59,6 (19)  0,57 (0,26) 
    25,0  15,0  45,0  41,7  35,0  70,4 (17)  0,66 (0,25) 
45  49  2,0  4,1  12,2  4,1  8,2  84,6 (10)  0,83 (0,09) 
    61,2  49,0  79,6  81,6  67,3  49,3 (18)  0,41 (0,31) 
    39,6  27,1  70,8  58,3  66,7  59,8 (17)  0,53 (0,27) 
AIS3
TCE  48  2,1  2,1  10,4  6,3  10,4  88,2 (12)  0,82 (0,08) 
    55,8  29,2  68,7  58,3  58,3  54,9 (18)  0,49 (0,29) 
    29,2  18,7  50,0  41,7  50,1  66,2 (17)  0,61 (0,25) 
Tórax  54  1,8  3,6  3,6  3,6  5,4  88,2 (10)  0,83 (0,06) 
    53,6  39,3  71,4  80,4  60,7  53,5 (19)  0,46 (0,31) 
    29,7  20,4  64,8  53,7  51,5  64,9 (17)  0,58 (0,26) 
Abdomen  10  0,0  0,0  9,1  0,0  0,0  92,0 (8)  0,84 (0,01) 
    56,5  27,3  81,9  72,7  45,5  55,5 (20)  0,53 (0,29) 
    39,1  20,0  60,0  40,0  40,0  67,5 (17)  0,64 (0,29) 
Extrem.  23  0,0  0,0  0,0  0,0  8,6  91,3 (8)  0,83 (0,06) 
    85,0  56,5  91,3  75,0  69,6  42,6 (18)  0,34 (0,27) 
    65,0  39,1  91,3  65,0  50,9  56,1 (17)  0,46 (0,29) 

AC: actividades cotidianas; AD: ansiedad/depresión; AIS: Abbreviated Injury Scale; CU: cuidado personal; DOL: dolor; EVA: escala visual analógica; Extrem.: extremidades inferiores y superiores; MO: movilidad; TCE: traumatismo craneoencefálico.

Comparación de dimensiones entre encuesta previa (fila superior), 6 meses (en medio) y al año de salir de la Unidad de Cuidados Intensivos (fila inferior). Todas diferencias significativas según test estadístico de χ2 o test de Friedman según tipo de variable.

a

Media (desviación estándar).

La calidad de vida mostró un deterioro general en todas las dimensiones de ambos cuestionarios como se observa en las figura 2A y 2B. Se aprecia una mayor repercusión en las dimensiones físicas. En la figura 3 se observa la evolución de los componentes físico y metal del SF-36 (fig. 3A y B) y EVA del EQ-5D (fig. 3C).

Figura 2.

(A) Puntuaciones medias en cada una de las dimensiones del SF-36. (B) Porcentaje de problemas en cada dimensión del EQ-5D. Línea continua: pre-UCI. Línea discontinua: 6 meses post- UCI. Línea gris: 12 meses post-UCI. Significación estadística (**) p<0,001.

(0,12MB).
Figura 3.

Evolución (previa, 6 meses y a los 12 meses) del componente físico del SF-36 (A), componente mental del SF-36 (B) y EVA del EQ-5D (C) (en líneas de puntos los valores de EVA seleccionados para considerar una mala CVRS: 85 previa y 65 a los 12 meses).

(0,13MB).

El CF y CM sufrieron un descenso significativo al año del alta de UCI. Aunque el deterioro a los 6 meses fue mayor para el CM, su recuperación al año del alta fue mejor que en el CF pero sin llegar a conseguir los valores previos al accidente.

Factores de riesgo de mala calidad de vida a los 12 meses

El punto de corte de EVA a los 12 meses que definió la existencia de una mala CVRS fue de 65. En la tabla 4 se muestran las diferencias entre los grupos según este punto de corte. Los pacientes con peor CVRS fueron más mayores, con mayor porcentaje de mujeres, mayor nivel de gravedad y mayor estancia en UCI y hospitalaria.

Tabla 4.

Características demográficas según EVA (a los 12 meses) mayor o menor de 65 puntos

  EVA65 (n=52)  EVA>65 (n=58)  pc 
Edad (años)a  50,4(18)  37,8 (16)  <0,001 
Sexo, varón (%)  64,0  84,5  0,014 
Tipo (%)      0,217 
Tráfico  67,3  67,2   
Laboral  9,6  20,7   
Otros  19,2  12,1   
Tipo (%)
TCE41,8  47,2  0,576 
Tórax ≥52,7  47,2  0,564 
Abdomen ≥7,3  11,3  0,468 
Extrem. ≥29,1  13,2  0,034 
Procedimientos (%)
VM  57,7  46,6  0,163 
Noradrenalina  30,8  19,0  0,119 
NPT  42,3  17,2  0,002 
Scoresb
APACHE II  12 (9-16)  9 (6-12)  0,021 
ISS  19 (13-24)  17 (9-25)  0,044 
TRISS  4,1 (1,2-9,3)  2,8 (0,7-5,6)  0,038 
Estanciab
UCI  12 (7-26)  6 (3-16)  0,001 
Hospital  23 (15-44)  17 (10-27)  0,014 

APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; EVA: escala visual analógica (puntuación EVA a los 12 meses); Extrem.: extremidades inferiores y superiores; ISS: Injury Severity Store; NPT: nutrición parenteral total; TCE: traumatismo cráneo-encefálico. TRISS: Trauma Injury Severity Score; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VM: ventilación mecánica. En negrita, no significativo.

a

Media (desviación Estándar).

b

Mediana (rango intercuartil).

c

Comparación entre EVA a los 12 meses mayor o menor a 65 con p determinada por test de χ2 para comparación de proporciones o test de Kruskal-Wallis para la comparación de medianas.

Inicialmente para determinar los factores relacionados con una peor CVRS a los 12 meses (definida como EVA menor de 65) se realizó un análisis de regresión logística univariante obteniendo como variables predictoras: edad superior a 45 años 3,2(1,4-1,7), mujer 3,1(1,2-7,6), nutrición parenteral total 3,8 (1,6-9,1), APACHE II15 3,3 (1,1-10,8), ISS25 2,5 (1,1-14,8), TRISS10 2,9 (1,2-7,4), estancia ≥ 7 3,9 (1,7-8,9), EVA previa ≤3,5 (1,4-9,0) y extremidades ≥3 2,7 (1,2-7,2).

En el análisis multivariable las variables que obtuvieron significación estadística fueron un TRISS mayor de 10, tener una EVA previa menor o igual a 85 (percentil 25 de la muestra) y tener una afectación grave de extremidades (tabla 5).

Tabla 5.

Resultados de la regresión logística multivariante (variable resultado EVA65 puntos)

Variable  Multivariante OR (IC 95%) 
Edad>45 años  2,8 (1,2-6,8) 
TRISS10  3,5 (1,2-11,3) 
EVA previa ≤85  4,2 (1,4-12,6) 
Extrem. ≥5,2 (1,7-16,2) 

EVA: escala visual analógica (puntuación EVA a los 12 meses); Extrem.: extremidades inferiores y superiores; IC: intervalo de confianza al 95%; OR: odds ratio; TRISS: Trauma Injury Severity Score.

Discusión

Nuestros resultados muestran que los pacientes que logran superar el ingreso en UCI evidencian un deterioro de su calidad de vida en todas las dimensiones evaluadas a los 6 meses, con una mejoría a los 12 meses, aunque sin llegar a igualar su estado previo valorado en ambos cuestionarios. Los pacientes presentan un descenso de las funciones físicas y sociales, un incremento del dolor corporal, menor vitalidad y un descenso del estado de salud general y mental. Según el cuestionario SF- 36, la dimensión que más se deteriora en el paciente con un traumatismo grave al año es el rol físico aunque el conjunto del componente mental disminuye más, en los primeros 6 meses, que el componente físico. Debemos recordar que el grupo de pacientes traumáticos que sobreviven a un ingreso en UCI está constituido principalmente por pacientes jóvenes que presentaban una CVRS previa excelente18,19.

Otros estudios publicados han comprobado que de los pacientes ingresados en UCI, el subgrupo de pacientes traumáticos son los que sufren un mayor deterioro de su CVRS15,20.

El estudio multivariante muestra que los factores que influyen en una peor CVRS son la edad, la calidad de vida previa, la gravedad al ingreso y las lesiones graves de las extremidades.

En la mayoría de los estudios, la edad se muestra como un factor determinante en el empeoramiento de la calidad de vida y tienen una peor recuperación en la evolución posterior a los 12 meses19,21. En el estudio de Vázquez Mata et al. la edad se mostró como el factor que más influyó en una peor calidad de vida19. A medida que aumenta la edad, el deterioro es mayor y de forma más acusada en aquellas dimensiones que valoran la capacidad física22,23.

Destacar en el análisis multivariable que las mujeres no presentan peores valores de su calidad de vida en todas las dimensiones respecto a los hombres aunque existe una tendencia22,24. En la mayoría de los trabajos sí que se obtienen estas diferencias según el género25,26.

En el análisis multivariante, al igual que en el estudio de Vazquez Mata et al., la CVRS previa al accidente se muestra como un factor determinante de un mayor deterioro de CVRS al año del accidente19.

Más controvertida es la relación de la gravedad del traumatismo con el deterioro en la CVRS. Aunque los scores de gravedad se diseñaron como índices predictores de mortalidad, algunos autores han observado una buena correlación en el deterioro de la CVRS, tanto en los scores generales (APACHE II y SAPS II) como en scores específicos (ISS)19,25–28. Por el contrario, otros estudios no logran demostrar que una mayor gravedad al ingreso tenga que relacionarse con un mayor deterioro de su CVRS22,29–31.

Destacar que en UCI ingresan pacientes con diferentes niveles de gravedad y en ocasiones el objetivo es la vigilancia de lesiones que potencialmente pueden amenazar la vida del paciente (traumatismos torácicos o de víscera maciza, etc.).

En un estudio sobre 507 pacientes que habían sufrido un accidente de tráfico con un 76% de lesiones menores, el 26% de los pacientes padecían síntomas psicológicos y un 21% tenían dolores moderados o severos tras 3 años de seguimiento32. Según Brasel et al. parece existir una fuerte correlación entre la gravedad de las lesiones según el ISS y la afectación de las dimensiones físicas en la fase inicial postraumatismo pero no se relaciona con deterioro de las dimensiones mentales tanto al inicio como en el seguimiento posterior a los 6 meses30. Nuestro estudio encuentra que los pacientes más graves (medidos con la escala TRISS) tienen peor CVRS al año del alta de UCI.

Algunos estudios han demostrado la influencia del área anatómica afectada en la CVRS posterior. En el trabajo de Holtslag et al. se realiza un seguimiento entre 12-18 meses de 335 pacientes con un ISS>15, demostrando que las áreas anatómicas que influyen de forma independiente en la recuperación posterior son los TCE, la lesiones de la columna vertebral y las lesiones de las extremidades inferiores22. En nuestro trabajo coincidimos en que las lesiones más graves de las extremidades se asocian con una peor recuperación tanto a los 6 como a los 12 meses, aunque no podemos evaluar a los pacientes con lesiones medulares al ser trasladados a centros de referencia19,28. Además esta recuperación suele ser más lenta que la observada en lesiones de otras áreas anatómicas18,31. Este es un factor que se debe tener en cuenta para poder programar las diferentes fases de rehabilitación del paciente con un mismo nivel de gravedad según el área lesionada y si existe lesión grave de las extremidades.

Existe controversia sobre si el TCE es un factor determinante en el deterioro de la calidad de vida. Aunque varios estudios han establecido el TCE como un factor independiente en el deterioro de la calidad de vida27,33 otros estudios no hallan esta relación19,25. En nuestro modelo, la presencia de un TCE severo no se comporta como una variable independiente. Varias causas pueden justificar estos resultados. Los TCE con alteraciones cognitivas son motivo de exclusión del trabajo y coincidimos con las recomendaciones de Mackenzie de que en los pacientes con traumatismo craneal debe añadirse al cuestionario general una evaluación de la función cognitiva33. Si un paciente tiene un deterioro de la función cognitiva puede tener alterada la percepción del deterioro funcional e incluso en algunos casos la percepción es que mejora respecto a la calidad de vida previa.

Aunque las lesiones abdominales y torácicas son una de las principales causa de muerte en la fase inicial de la asistencia al traumatismo grave, los resultados a largo plazo son buenos sin deteriorarse la CVRS34. Por otro lado, Kiely et al. con una población de pacientes traumáticos (ISS>9) observan que las 2 áreas que más deterioran la calidad de vida al mes del traumatismo son las extremidades y el tórax; por el contrario, a los 6 meses el TCE es el que determina una peor evolución35. Todo ello dificulta que se llegue a un consenso sobre el tiempo idóneo de seguimiento25,29,36.

Otros factores como las complicaciones adquiridas durante su ingreso y la estancia hospitalaria se han relacionado con el resultado final3,21,29. En nuestro caso coincidimos con otros estudios en que los días de estancia no se asocian con el deterioro de la calidad de vida26,37.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. El trabajo fue realizado en una sola UCI, con las características específicas de nuestro hospital. En nuestro centro los pacientes que presentan lesiones de la columna vertebral son trasladados a un centro de referencia y no han podido ser evaluados. Serían deseables estudios multicéntricos y con un mayor número de pacientes. La exclusión de los pacientes con deterioro cognitivo adquirido no permite evaluar en toda su magnitud a los pacientes con TCE ni tampoco se ha realizado ninguna evaluación específica del deterioro cognitivo. El periodo de seguimiento de un año podría ser insuficiente para valorar la recuperación en todas las dimensiones, aunque no existen recomendaciones claras a este respecto; valoraciones más allá de 18-24 meses no están suficientemente validadas.

En resumen, los pacientes ingresados en las UCI sufren un marcado deterioro de su CVRS. Se deben seguir haciendo estudios longitudinales que evalúen la evolución de la calidad de vida de los pacientes traumáticos supervivientes de un ingreso en UCI y obtener una visión global del problema. Se deben realizar más estudios que determinen los tiempos de seguimiento en función de las áreas anatómicas afectadas y del paciente politraumatizado en general ingresado en la UCI. Debe analizarse el grado de deterioro cognitivo tras sufrir un TCE y cómo este influye en un posible deterioro de la CVRS.

La detección de factores que permitan predecir qué pacientes van a presentar una peor calidad de vida (edad, gravedad, CVRS previa y lesiones graves de las extremidades) puede ser de utilidad para un abordaje asistencial adaptado a las necesidades de cada situación clínica, logrando unos cuidados sanitarios de calidad y mejorando el pronóstico de estos pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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