Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa

Avellanas Chavala, M.L.; Ayala Gallardo, M.; Soteras Martínez, Í.; Subirats Bayego, E.

doi:10.1016/j.medin.2018.11.008

array:24 ["pii" => "S0210569118303395" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/j.medin.2018.11.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-12-01" "aid" => "1304" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC" "copyrightAnyo" => "2018" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Med Intensiva. 2019;43:556-68" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 453 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 17 "HTML" => 262 "PDF" => 174 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2173572719302292" "issn" => "21735727" "doi" => "10.1016/j.medine.2018.11.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-12-01" "aid" => "1304" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and SEMICYUC" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Med Intensiva. 2019;43:556-68" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 13 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 7 "PDF" => 6 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Review" "titulo" => "Management of accidental hypothermia: A narrative review" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "556" "paginaFinal" => "568" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figure 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1247 "Ancho" => 1522 "Tamanyo" => 151579 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Manual and intermittent CPR algorithm for hypothermic victims when continuous CPR is not possible.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">69</a> CA: cardiac arrest; CPR: cardiopulmonary resuscitation; CBT: core body temperature." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.L. Avellanas Chavala, M. Ayala Gallardo, Í. Soteras Martínez, E. Subirats Bayego" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.L." "apellidos" => "Avellanas Chavala" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Ayala Gallardo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Í." "apellidos" => "Soteras Martínez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Subirats Bayego" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0210569118303395" "doi" => "10.1016/j.medin.2018.11.008" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569118303395?idApp=WMIE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572719302292?idApp=WMIE" "url" => "/21735727/0000004300000009/v1_201911280636/S2173572719302292/v1_201911280636/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0210569119301688" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/j.medin.2019.05.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-12-01" "aid" => "1353" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Intensiva. 2019;43:569-77" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 614 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 502 "PDF" => 112 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Puesta al día en Medicina Intensiva Perioperatoria" "titulo" => "La unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio de cirugía mayor abdominal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "569" "paginaFinal" => "577" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "The intensive care unit in the postoperative period of major abdominal surgery" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.M. Puppo Moreno, A. Abella Alvarez, S. Morales Conde, M. Pérez Flecha, M.Á. García Ureña" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.M." "apellidos" => "Puppo Moreno" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Abella Alvarez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Morales Conde" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Pérez Flecha" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." "apellidos" => "García Ureña" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173572719302097" "doi" => "10.1016/j.medine.2019.05.011" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572719302097?idApp=WMIE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569119301688?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000004300000009/v1_201911280655/S0210569119301688/v1_201911280655/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0210569118301621" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/j.medin.2018.05.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-12-01" "aid" => "1223" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2019;43:546-55" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1150 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 12 "HTML" => 1036 "PDF" => 102 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ORIGINAL" "titulo" => "Resultados de la modificación de un protocolo de manejo para la pancreatitis aguda en Medicina Intensiva" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "546" "paginaFinal" => "555" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Results of the modification of an acute pancreatitis management protocol in Intensive Care medicine" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Amas Gómez, F. Zubia Olaskoaga" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Amas Gómez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Zubia Olaskoaga" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173572719301353" "doi" => "10.1016/j.medine.2018.05.018" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572719301353?idApp=WMIE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569118301621?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000004300000009/v1_201911280655/S0210569118301621/v1_201911280655/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "REVISIÓN" "titulo" => "Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "556" "paginaFinal" => "568" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "M.L. Avellanas Chavala, M. Ayala Gallardo, Í. Soteras Martínez, E. Subirats Bayego" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "M.L." "apellidos" => "Avellanas Chavala" "email" => array:1 [ 0 => "mlavellanas@ono.com" ] "referencia" => array:4 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Ayala Gallardo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Í." "apellidos" => "Soteras Martínez" "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Subirats Bayego" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Medicina Intensiva, Hospital General San Jorge, Huesca, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unidad Funcional de Congelaciones y Patologías de Montaña, Hospital General San Jorge, Huesca, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Máster en Medicina de Urgencia y Rescate en Montaña, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio 061, Montaña Aragón" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Urgencias" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Hospital de Cerdanya, Puigcerdà, Gerona, España" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Gerona, España" "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Management of accidental hypothermia: A narrative review" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1018 "Ancho" => 1506 "Tamanyo" => 127361 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo sobre el triaje y la toma de decisiones para víctimas de avalanchas en paro cardiaco. Fuente: Modificado de Kornhall DK, Martens-Nielsen J. The prehospital management of avalanche victims. J R Army Med Corps. 2016;162:406-412. doi:10.1136/jramc-2015-000441)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">52</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa hipotermia (HT) accidental se define como el descenso no intencionado de la temperatura corporal central (TCC) por debajo de los 35°C.Aunque es una entidad relacionada con el frío y típicamente asociada a zonas del mundo con inviernos severos, también se observa en climas templados, en los meses de verano, en pacientes hospitalizados y puede acompañar a otras situaciones como traumatismos, ahogamientos, enterramientos por avalancha de nieve, sepsis, enfermedades metabólicas, endocrinológicas o de otro tipo, como el cáncer o las enfermedades cerebrovasculares, que afectan a la termorregulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">1</a>.La temperatura corporal refleja el equilibrio entre la producción de calor y la pérdida de calor. El calor se genera por el metabolismo celular, especialmente en el corazón y en el hígado, y se pierde por la piel y los pulmones. Los procesos implicados son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">2</a>: evaporación (vaporización de agua a través de pérdidas insensibles y sudor), radiación (transferencia de calor en forma de energía electromagnética infrarroja), conducción (transferencia directa de calor a un objeto o medio adyacente y más frío) o convección (transferencia directa de calor a corrientes de aire o agua). La pérdida de calor por convección en ambientes de aire frío y la pérdida de calor conductivo en un medio como el agua son los mecanismos más comunes de la HT accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">3</a>.La TCC humana tiene un punto de ajuste normal que oscila entre 37±0,5°C. El cuerpo humano mantiene esta temperatura, siempre que sea posible, utilizando una serie de mecanismos autónomos que, en dependencia de las condiciones ambientales, regulan la pérdida o ganancia de calor. Sin embargo, como la capacidad fisiológica está limitada para responder a condiciones ambientales frías, existen una serie de comportamientos adaptativos (protegerse, abrigarse o buscar refugio) que son fundamentales para luchar contra la HT.El hipotálamo, zona anatómica en la que se sitúa el termostato corporal, controla la temperatura a través de la información que recibe de los receptores térmicos centrales y periféricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">2,3</a>. Los principales mecanismos neurohumorales que participan en este complejo proceso, desde su inicio y hasta la desaparición de los signos vitales, se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,3-11</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El manejo de la HT accidental ha logrado avances sustanciales. La mortalidad hospitalaria de víctimas con HT grave ha pasado del 53,4% reconocida hasta el año 2001 (estudio de mortalidad del periodo 1992-2001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">12</a> a ser nula en 2012 (serie publicada con 15 víctimas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">13</a>. Este importante cambio radical se sustenta principalmente en la instauración del soporte vital extracorpóreo (SVEC), que será descrito más adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11-14</a>.El objetivo de esta revisión narrativa es analizar los recientes avances en el diagnóstico, tratamiento y gestión de las víctimas que experimentan una HT accidental, sin incluir los aspectos fisiopatológicos y clínicos, que pueden encontrarse en otras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">1</a>.Con fines descriptivos y para su mejor compresión, las recomendaciones de esta revisión narrativa se han organizado en prehospitalarias y hospitalarias, si bien todos los procesos implicados son continuos, al formar parte de la misma cadena asistencial.Gestión prehospitalaria de la hipotermia accidentalEvaluaciónClasificación de la hipotermia basada en la medición de temperatura corporal centralEl parámetro fisiológico más estandarizado para diagnosticar y clasificar la gravedad de la HT es la TCC. Se considera HT leve cuando la TCC está entre 32 y 35°C, moderada entre 28 y 32°C y severa cuando es inferior a los 28°C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">15,16</a>. Además, algunos expertos incluyen la HT profunda (TCC entre 20 y 24°C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">7,15</a> o modifican la leve (temperatura de 36°C en presencia de traumatismo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">17</a>.Clasificación prehospitalaria de la hipotermia accidental: el sistema suizoEl sistema alternativo suizo para la clasificación prehospitalaria de la HT, desarrollado para ayudar a los equipos de rescate, estima la TCC mediante la observación de signos clínicos y proporciona una estratificación de la gravedad sin necesidad de medir la TTC (medición en muchas ocasiones dificultosa en la zona de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">17</a>). Mediante la observación del nivel de consciencia y de los signos vitales se identifican 5grados de HT con su correspondiente relación con la TCC estimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">15</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Leve (grado I o HT I): víctima consciente y temblando (35-32°C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Moderado (grado II o HT II): víctima somnolienta que no tiembla (32-28°C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Grave (grado III o HT III): víctima inconsciente pero con signos vitales presentes (28-24°C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Profunda (grado IV o HT IV): muerte aparente, por ausencia de signos vitales (13,7-24°C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Irreversible (grado V o HT V): muerte irreversible por HT: cuerpo totalmente congelado (<9-13°C).</li></ul>La mayor limitación del sistema suizo se encuentra en la variabilidad fisiológica individual de las personas a la HT. Y debido a esta variabilidad, la estimación de la TCC basada exclusivamente en los signos clínicos es una aproximación. Por ejemplo, en algunas víctimas los temblores pueden estar presentes a temperaturas inferiores a los 30° o los signos vitales por debajo de los 24°C, temperatura con alto riesgo de desencadenar una fibrilación ventricular (FV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">18,19</a>. Un análisis de los casos publicados encontró un alto grado de correlación entre la TCC y el grado de HT, pero también encontró que en otros casos la TCC estaba sobrestimada. La revisión de esta clasificación, con el análisis de estos casos, corrige la TCC a niveles más bajos a la observada. Así, la TCC para el HT I quedaría en 28,1°C, en 22,1°C para la HT II y en 19,3° C para la HT III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">18,20</a>.Por otra parte, el temblor y el nivel de consciencia pueden verse afectados por factores como la edad, el género, la composición corporal, la raza, dolencias acompañantes como traumatismos, enfermedades del sistema nervioso central, intoxicación por tóxicos, etc., o por la administración de fármacos como sedantes, relajantes musculares, analgésicos opiáceos, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">11</a>.Medición de la temperatura corporal centralLas zonas corporales de medición, en orden decreciente de invasividad, son la arteria pulmonar, el esófago, la vejiga, el recto, el epitímpano, la boca y la piel. La medición más fiable se encuentra en la arteria pulmonar, pero no está aconsejada por su invasividad y la posibilidad de desencadenar arritmias.La esofágica es una medición mínimamente invasiva, bien correlacionada con la temperatura de la arteria pulmonar y de gran utilidad para controlar la evaluación y el tratamiento de víctimas con disminución del nivel de consciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">18,19</a>. La sonda esofágica debe estar insertada en el tercio inferior del esófago para evitar una sobrevaloración de la TCC cuando el recalentamiento se realiza con oxígeno caliente y humidificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">21</a>.La epitimpánica se correlaciona bien con la temperatura de la carótida. Es útil en víctimas que respiran de forma espontánea y se descarta categóricamente, por mediciones erróneas, en presencia de temperaturas exteriores muy bajas, agua o nieve en el conducto auditivo externo, inestabilidad hemodinámica o paro cardiaco (PC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">22,23</a>.La rectal y vesical no están recomendadas fuera de ambientes calientes ni en el recalentamiento de víctimas inconscientes. Su medición durante el recalentamiento puede estar infravalorada (retraso hasta una hora con el valor real de la TCC) o sobrevalorada (si se hace con lavados peritoneales o colónicos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,18,19</a>. La medición en la boca o en la piel solo es útil en normotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">11</a>.Los llamados termómetros de la arteria temporal, que miden en la superficie de la piel, no proporcionan mediciones precisas en situaciones de HT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">24</a>.El termómetro de flujo de calor es un método novedoso, de medición no invasiva, que en las UCI refleja con precisión la TCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">25</a>. Si esta precisión se demostrara en la gestión prehospitalaria, podría ser útil para evaluar y controlar el tratamiento de la HT.La temperatura como factor de guía para el tratamientoLa TCC es un parámetro estandarizado para clasificar la HT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">14-16</a>. Sin embargo, su descenso se acompaña de una gran variabilidad clínica individual referida fundamentalmente al nivel de consciencia, la intensidad de los escalofríos o a la estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">26</a>. Con base en esta variabilidad, y como no siempre es posible medir la TCC en la atención prehospitalaria o muchos equipos de rescate no disponen un dispositivo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">17,27-29</a>, se recomienda que los factores clave para guiar el tratamiento sean el nivel de consciencia, la intensidad de los escalofríos y la estabilidad hemodinámica basada en la presión arterial y el ritmo cardiaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,18,19</a>. La medición de la TCC sirve para proporcionar una información útil adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Casos excepcionales de supervivenciaEn la HT, el consumo de oxígeno disminuye un 6% por cada grado de caída de la TCC y esta reducción también afecta al sistema nervioso central. La disminución del consumo de oxígeno hace que la HT tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular, lo que permite recuperaciones neurológicas completas después de PC prolongados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">4,30</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los casos de HT accidental más extremos publicados junto a su recuperación neurológica, prácticamente completa en todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">31-38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Situaciones especiales de enfriamientoAhogamiento por inmersión en aguas fríasDe todos los factores que se han relacionado con la tasa de supervivencia por ahogamiento, el único factor que se ha mostrado predictivo ha sido el tiempo de inmersión: una inmersión inferior a los 5 min se asocia con resultados favorables, mientras en las superiores a 25 min el resultado es invariablemente fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">39,40</a>.Se ha especulado mucho sobre la relación entre la supervivencia y la edad de la víctima. Los niños, y especialmente los bebés, se enfrían mucho más rápidamente que los adultos después de la inmersión en aguas frías (inferior a 6°C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">41,42</a>: temblor ineficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">43</a>, menor grasa subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">44,45</a> y una superficie de área mayor que los adultos con relación al peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">42</a>. Esta relación especulativa no ha sido encontrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">39,40</a>.Las supervivencias milagrosas con buena recuperación neurológicas tras inmersión en aguas frías, especialmente en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">37,38,46-48</a> pero también en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">36,44,49,50</a>, llevaron a la creencia de que la temperatura del agua prevenía la hipoxia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">11</a>. Esta relación tampoco ha sido confirmada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">39,40</a>.Enterramiento por avalancha de nieveLa mayoría de las muertes en los enterramientos por avalancha de nieve se deben a la asfixia, traumatismos e HT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a>. De estos mecanismos, la asfixia es el predominante: causa el 80% de las muertes relacionadas con las avalanchas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">52</a>. Cuando la vía aérea no está permeable, la muerte se produce en los primeros 35 min del enterramiento. Cualquier espacio abierto o bolsa de aire alrededor de la boca o la nariz aumentan la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">53</a>.El enfriamiento de una víctima sepultada por una avalancha puede ser rápido, especialmente si la asfixia está presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>. Las velocidades medias oscilan entre 0,8°C/hora y 3°C/hora, aunque hay casos descritos con una velocidad de enfriamiento de 9°C/hora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">19,51,52</a>.El Consejo Europeo de Resucitación (ERC), con base en factores pronósticos como la gravedad de la lesión (letales/no letales), la duración del enterramiento completo (>60 min/≤60 min, TCC (≥30°C) y el potasio sérico (<8 mml/L/>8 mmol/L), elaboró en el año 2015, modificando las anteriores recomendaciones, una nueva recomendación de reanimación para las víctimas de avalancha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a>. Algoritmos más recientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">52</a> proponen volver a los tiempos de enterramiento recomendados en la guía del año 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">54</a>: no iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP) si la vía aérea está obstruida y el tiempo de enterramiento ha sido>35 min. Consideran que solo con un tiempo de enterramiento inferior a los 35 min la RCP puede ser exitosa, con independencia de la permeabilidad de la vía aérea.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Medidas iniciales de la asistencia prehospitalariaSeguridad del rescateLa primera prioridad en un rescate es la seguridad de los equipos intervinientes. La escena puede ser peligrosa y su estancia en ella puede ser única y breve. En estas circunstancias, salvo la presencia clara de lesiones letales, será necesario movilizar a la víctima hasta un lugar más seguro antes de tomar cualquier decisión, incluida la RCP si la víctima está en PC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">18,19</a>.Aislamiento y recalentamientoMantener la TCC es la siguiente prioridad. Envolver el cuerpo de la víctima con materiales aislantes, durante y después del rescate, tiene como objetivo evitar más pérdidas de calor. Las mayores pérdidas de calor se producen por la exposición al frío ambiental de la cabeza y cuello y el contacto directo de la víctima con el suelo o la camilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,18,19</a>.En la actualidad se acepta que el recalentamiento prehospitalario es seguro y ventajoso y que los sistemas de aislamiento más eficaces combinan el aislamiento con una barrera de vapor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">53</a>.La barrera de vapor protege frente a la convección y evaporización y se puede hacer con material plástico de burbujas, mantas aislantes, plásticos, bolsas de basura o cualquier otro material que sirva para crear una capa impermeable y hermética, excluyendo siempre la cara para facilitar la respiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">55</a>. En víctimas con ropa seca se coloca como la capa más exterior. Si está mojada y no se puede cambiar, colocar la barrera entre la ropa húmeda y las capas exteriores secas podría ser una medida eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">18,19,56</a>. Aunque son necesarias más investigaciones para demostrar su verdadera eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">28</a>, no cambiar la ropa mojada sería una medida altamente beneficiosa. Implicaría movilizar menos a la víctima, eludir exponerla al frío ambiental y reducir el riesgo de nueva caída de la TCC.El temblor y los movimientos activos (siempre que estén indicados) siguen siendo mecanismos muy eficientes para la producción de calor y para el recalentamiento de víctimas conscientes y con capacidad de movimiento (HT I). El temblor, que aumenta el gasto energético y los requerimientos de oxígeno, además de incómodo para las víctimas, obliga a la administración de líquidos y alimentos calientes y altos en hidratos de carbono. El agotamiento de las reservas energéticas causaría la desaparición del temblor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">57</a>. La temperatura de los líquidos y alimentos debe controlarse para evitar las quemaduras.Siguen siendo válidos otros métodos alternativos o complementarios de recalentamiento externo activo como mantas reflectantes, almohadillas eléctricas, paquetes de calor químico lo suficientemente grandes para las axilas, pecho y espalda o administración de oxígeno caliente y humidificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">1</a>. Estas medidas atenúan los escalofríos, evitan la depleción energética y proporcionan comodidad a la víctima. Las fuentes de calor nunca deben aplicarse directamente en la piel para evitar las quemaduras. El recalentamiento de la parte superior del tronco es más seguro y eficaz que el recalentamiento de las extremidades. El recalentamiento cuerpo a cuerpo, dentro de un saco de dormir con una persona caliente, también disminuye los escalofríos, pero nunca debe retrasar la evacuación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,18,19</a>.Garantizar un rescate y recalentamiento seguro a una víctima que no está en PC implica prevenir el colapso cardiovascular del rescate y la caída adicional de la TCC (afterdrop).Colapso del rescateEsta entidad va referida a un síncope o muerte súbita que se produce en víctimas inmersas en agua fría justo antes del rescate, durante él, después de finalizado o incluso más tarde. Se atribuye a una hipotensión repentina o a una súbita FV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">58</a>. El cese de la presión hidrostática que el agua ha ejercido sobre el cuerpo puede desencadenar este shock hipovolémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,19</a>. También se la relaciona con la hipotensión arterial consecutiva a una disminución de la liberación de las catecolaminas, coincidente con la relajación mental, cuando el rescate es inminente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">44</a>. Para su prevención se aconseja movilizar cuidadosamente a la víctima, como a toda víctima hipotérmica, y mantenerla en posición horizontal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,18,19,44</a>. Este colapso también ha sido descrito en el rescate terrestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">31,59</a>.Efecto de recaída (afterdrop)Se llama efecto de recaída (afterdrop) al descenso adicional de la TCC una vez que ya se ha protegido a la víctima del frío y se ha iniciado el recalentamiento. Su mayor incidencia se produce durante el recalentamiento de las HT moderadas-severas. A esta grave complicación, que puede desencadenar FV, se la relaciona con la vasodilatación periférica y el retorno al corazón de la sangre fría y acidémica estancada en las extremidades. El recalentamiento exclusivo de las extremidades inferiores o mediante duchas y baños calientes facilita su aparición. Continúa habiendo controversia sobre si este efecto está relacionado exclusivamente con el recalentamiento externo activo o con cualquier medio de recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">5</a>.Estudios experimentales han demostrado que pequeños cambios de temperatura (0,5-1°C), en víctimas conscientes y colaboradoras (HT I) pueden provocar este efecto con recalentamientos mínimamente invasivos acompañados de ejercicio físico. Por este motivo, algunos expertos sostienen que estas víctimas deben permanecer en reposo durante 30 min, siempre que las circunstancias lo permitan y no exista riesgo para los rescatadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">18,19</a>. En la práctica, no se debe impedir la movilización si están conscientes y ayudan al rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,60</a>.Vía aérea y oxigenaciónEn el paciente hipotérmico es difícil medir la saturación de oxígeno. Utilizar oxígeno suplementario en altitudes superiores a los 2.500 m podría ser útil para evitar la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">18</a>.Las indicaciones para asegurar la vía aérea son iguales a las del paciente normotérmico. La intubación endotraqueal en la HT puede provocar FV, pero sus ventajas superan este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a>. Si el manguito del tubo endotraqueal está excesivamente hinchado con aire frío, podría romperse durante el recalentamiento por expansión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>. El trismo inducido por el frío suele ser resistente al bloqueo neuromuscular y podría impedir la laringoscopia. En estos casos, la primera opción para el manejo de la vía aérea será un dispositivo supraglótico.El bloqueo neuromuscular es ineficaz por debajo de los 30°C y, como su metabolismo está disminuido hasta alcanzar la normotermia, su efecto se prolonga durante el recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>. Si para la intubación se utiliza succinilcolina, se debe considerar que la HT aumenta su capacidad para elevar los niveles de potasio, disminuye la transmisión neuromuscular y potencia la sensibilidad de los relajantes musculares no despolarizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,61</a>.La mayoría de los fármacos anestésicos tienen reducido su metabolismo, incluyendo la ketamina y el propofol, lo que puede causar toxicidad y alteraciones hemodinámicas. Se recomienda administrarlos a dosis inferiores e intervalos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">62</a>. La ketamina podría utilizarse, pero sus efectos simpaticomiméticos sobre un corazón hipotérmico e irritable podrían aumentar la inestabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">57</a>.La hiperventilación en la HT tiene muchos efectos potencialmente nocivos, incluyendo la disminución del flujo sanguíneo cerebral. La capnografía no debe utilizarse en la HT severa como criterio principal para guiar los parámetros ventilatorios por disociación entre los valores del CO2 espirado final (EtCO2) y el de la presión parcial arterial de CO2 (pCO2). La caída de sus valores refleja inestabilidad hemodinámica, que desaparece prácticamente en presencia de PC. Su monitorización es una alternativa para evaluar el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">63</a>.Soporte hemodinámicoAcceso venosoEl acceso venoso es habitualmente difícil por la vasoconstricción periférica. La gran alternativa, por su similar multifuncionalidad, es el acceso intraóseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,19</a>. La vía femoral, al estar exenta de peligro de FV, es la única vía central aceptada, pero debería reservarse para el SVEC.Gestión de la fluidoterapiaEl volumen circulatorio en la HT moderada-severa está disminuido. Esta situación se manifiesta durante el recalentamiento a medida que la vasoconstricción periférica va cediendo. Para mantener la hemodinámica se recomienda perfundir, en la cantidad necesaria y controlando la sobrecarga, suero salino fisiológico calentado a 41-42°C. Para conservar la temperatura lo más práctico es administrarlo en bolos y no en infusión continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">7</a>.Sin embargo, la fluidoterapia como un medio para calentar una víctima no es muy eficaz. Danzl y Huecker calculan que cada litro administrado a 42°C proporciona 14kcal a una víctima de 70kg de peso con una TCC de 28°C y eleva la TCC solamente 0,33°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">64</a>. Por lo tanto, serían necesarias enormes cantidades de fluido caliente para elevar sustancialmente la TCC.Investigaciones futuras evaluarán la efectividad de los calentadores de líquidos dotados de batería recientemente diseñados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">53</a>.Dosificación de fármacos vasoactivos y antiarrítmicosLa mayor parte de los estudios realizados con estos fármacos se han hecho con animales. Debido a su limitada evidencia, nunca deben administrarse con TCC inferiores a los 30°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">65</a>.En presencia de bradicardia con hipotensión, se debe valorar la estimulación con marcapasos percutáneo (el intravenoso está contraindicado por la posibilidad de desencadenar arritmias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>.DesfibrilaciónLa monitorización electrocardiográfica es el mejor método diagnóstico de las arritmias letales o del PC. Arritmias letales como la TV o FV no suelen responder a la desfibrilación hasta que la TCC no alcanza los 30°C, aunque se han descrito desfibrilaciones exitosas con una TCC de 24,2°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">66</a>. Se recomienda intentar 3 ciclos de adrenalina/desfibrilación (a máxima descarga) por debajo de los 30°C. Si no hay éxito, se debe continuar la RCP y no repetir hasta que la TCC se eleve 1-2°C o se alcancen los 30°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">52</a>. Una vez alcanzados los 30°C, hay que continuar con las recomendaciones de las guías vigentes de RCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">51,67</a>.Reanimación cardiopulmonarLa temperatura como criterio de reanimaciónLa TCC más baja reanimada con éxito en una víctima con HT accidental ha sido de 13,7°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">36</a>. La TCC más baja inducida terapéuticamente ha sido de 9°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">68</a>. En ambos casos la recuperación no presentó secuelas neurológicas. Como en la cirugía cardiaca se controlan inducciones hipotérmicas hasta 10°C, se ha propuesto esta temperatura como la más baja para iniciar la reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">18</a>. No obstante, aunque con la tecnología actual es poco probable que se consiguieran reanimar temperaturas inferiores a los 10°C, no hay pruebas convincentes que indiquen fijar un límite inferior para reanimar con éxito. La recomendación es que, si no hay contraindicaciones para la RCP, se debe tratar de reanimar a toda víctima con HT profunda, con independencia de la TCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">18,19</a>.Reanimación cardiopulmonar: continua o intermitenteSi durante un minuto se comprueba la ausencia de signos vitales, incluyendo el pulso carotídeo, se debe iniciar la RCP a menos que la ecocardiografía (si está disponible) muestre contracciones cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>.Las víctimas hipotérmicas necesitan con frecuencia de una RCP prolongada y de alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">31-35</a>. La RCP manual puede resultar técnicamente imposible durante el rescate o la evacuación. Los dispositivos de compresión torácica mecánica ayudan a mantener una RCP continua y de calidad durante la evacuación y transporte y, en las HT severas, facilitan el suficiente aporte de oxígeno a los órganos vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">11</a>. Pero mantener una RCP continua también puede ser imposible. En estas situaciones y en dependencia de la TCC, entraría la posibilidad de retrasar la RCP o aplicarla de forma manual e intermitente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">69</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Para monitorizar la eficacia de la RCP o comprobar la recuperación espontánea del ritmo cardiaco se puede utilizar la ecocardiografía o la capnografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">63</a>.Determinación del potasio sérico como biomarcador para decidir la continuidad de la reanimación cardiopulmonarLa hiperpotasemia es un marcador de lisis celular y muerte. La cifra más alta de potasio conocida y reanimada con éxito ha sido de 11,8 mmol/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">70</a>. Los expertos y las guías recomiendan interrumpir la RCP y declarar muerta a la víctima si el potasio sérico supera los 12 mmol/L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,18,19</a>.En víctimas por avalancha de nieve, la cifra más alta reanimada con éxito y sin trauma asociado ha sido de 6,4 mmol/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">71</a>. Para el ERC, la cifra de potasio para no iniciar o suspender la RCP debe ser superior a 8 mmol/L (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a>. Algoritmos recientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) proponen una revisión en la que no se contempla la cifra de potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">52</a>.Desde la implantación del SVEC como método de recalentamiento, la práctica diaria y la bibliografía cuestionan la validez del potasio como marcador de viabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">13</a>. Recientemente, Pasquier et al. han elaborado un sistema de puntuación con múltiples variables independientes (Puntuación HOPE), superior al triaje dicotómico basado en el nivel del potasio, para predecir qué víctimas se pueden beneficiar de un SVEC. No obstante, se requieren más estudios para su validación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">72</a>.Triaje y transporteEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un algoritmo que incluye, en dependencia del grado de HT, triaje, transporte y elección de hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,18,19</a>. Si el SVEC está indicado, el hospital de destino debe estar alertado para no retrasar el recalentamiento. Si la distancia o la meteorología impidieran el traslado, se realizaría al hospital más cercano que tuviera posibilidades de recalentar con otras técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">19</a>.La temperatura ideal de los habitáculos de transporte es 28°C, temperatura termoneutral de los seres humanos expuestos al aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">7</a>. Sin embargo, esta temperatura es demasiado caliente para el personal acompañante, habitualmente bien equipado, como rescatadores, sanitarios, conductores o pilotos. Una temperatura razonable es mantener el habitáculo de la víctima en torno a 24°C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">18,19</a>.Gestión prehospitalaria: aproximación a la realidadRecientemente han sido publicados 2estudios relacionados con la gestión prehospitalaria de la HT accidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">28,29</a>. Uno, realizado en el Reino Unido entre los diferentes grupos de rescate que tuvieran cualquier relación con esta gestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">28</a>. Otro, de ámbito internacional, relacionado con esta entidad en los rescates de montaña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">29</a>. Se trataba de saber si los primeros intervinientes tenían un plan de trabajo basado en la mejor evidencia, si sus conocimientos eran adecuados y si el material de rescate permitía una correcta actuación.Ambos estudios mostraron que la mayoría de los equipos no están preparados para seguir las guías de recomendación para el tratamiento de la HT severa, especialmente cuando se acompaña de PC. Además, hubo otros resultados, también muy preocupantes, como fue la mala monitorización de la TCC, la falta de prevención del enfriamiento posterior al rescate o el transporte de las víctimas en PC al hospital más cercano en lugar de hacerlo a un centro dotado de SVEC, factores relacionados con la supervivencia y el pronóstico neurológico.Desde el año 2005 hasta la actualidad, el ERC publica guías de reanimación para PC en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a>. Las guías de reanimación para los entornos urbanos son fáciles de aplicar. Hacerlo correctamente en entornos hostiles y distantes de los centros hospitalarios, como es la montaña, puede ser difícil y complicado: quizá sea necesario adaptarse a las circunstancias o, simplemente, lo impide la falta de equipo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">17</a>. Las publicaciones citadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">28,29</a> han puesto de manifiesto que muchos de estos equipos intervinientes no poseen personal médico, carecen del material adecuado y se nutren de voluntarios o profesionales no sanitarios. Para Gordon y Paal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">17</a>, estos primeros intervinientes, aunque disponen de toda la información necesaria, quizá no estén habituados al formato de las publicaciones médicas y la falta de asesoramiento experto especializado quizá les impida adaptar o aplicar adecuadamente las directrices. No obstante, estos mismos autores reconocen que la gestión de la HT accidental ha avanzado mucho en los últimos 25 años, aunque aún queda camino por recorrer.Gestión hospitalaria de la hipotermia accidentalManejo de una víctima con paro cardiaco en un hospital sin sistema de circulación de membrana extracorpóreaLa recepción hospitalaria de una víctima hipotérmica en PC implica continuar con las medidas anteriormente instauradas, iniciar o continuar con el recalentamiento interno activo (RIA) y mantener un RCP continua, prolongada y de calidad hasta la recuperación espontánea del ritmo cardiaco. Entre las técnicas más habituales de RIA se encuentran la intubación orotraqueal, la ventilación mecánica con oxígeno caliente y humidificado a 40°C, la perfusión de fluidoterapia caliente y los lavados calientes de las cavidades orgánicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">4</a>. Los lavados más recomendados, en víctimas inestables o en PC y sin posibilidad de SVEC, son el peritoneal y el pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">7</a>. Otra posibilidad de RIA es la hemofiltración venovenosa continua. Pero esta técnica requiere de una hemodinámica adecuada y puede necesitar heparinización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">5,11</a>. La velocidad óptima de recalentamiento se desconoce. Teóricamente, el momento más peligroso del RIA es cuando se alcanza una TCC>28°C sin RRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">11</a>.Interpretación de los gases arterialesLos analizadores de gases están programados para trabajar con una TCC de 37°C. Por esta programación, clásicamente se recomendaba corregir los valores del pH, pO2 y pCO2 con la TCC real de la víctima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">1</a>. La tendencia actual es corregir solamente el valor de la pO2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">73,74</a>.Soporte vital extracorpóreoEn la HT severa, elegir adecuadamente el hospital de destino para recalentar a las víctimas mediante SVEC ha supuesto una mejora evidente, tanto en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11-14,75-78</a>, que ha llegado a ser del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">13</a>, como en el pronóstico neurológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">12-14,75,76</a>, en el que la recuperación completa también ha llegado al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">76</a>.Dentro de los sistemas de recalentamiento con SVEC, la bomba de circulación extracorpórea y la circulación de membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial (ECMO-VA) son los métodos de elección en presencia de: PC, inestabilidad hemodinámica grave, insuficiencia respiratoria, acidosis refractaria o cuando no hay respuesta con otros métodos de recalentamiento. La ECMO-VA se ha convertido en el método preferido, al ser una técnica similar a la bomba de circulación extracorpórea, con requisitos más bajos de heparinización (importante para traumatismos en PC y con alto riesgo de hemorragia), mayor portabilidad, fácil configuración, que no interrumpe la RCP, evita la esternotomía y es una técnica conocida en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">35,78</a>. No parece recomendable cuando el tiempo de recalentamiento previsto sea inferior a las 6 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">79</a>.La ECMO venovenosa es ineficaz en el PC (requiere RCP), pero podría utilizarse en una víctima hemodinámicamente estable y con insuficiencia respiratoria grave después del recalentamiento con ECMO-VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">11</a>.Durante el recalentamiento debe proporcionarse una anestesia general adecuada para evitar que la víctima esté despierta. En general, se recomienza iniciar el recalentamiento con una temperatura similar a la TCC de la víctima y elevarla progresivamente para evitar gradientes altos de temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">80</a>.Cadena de supervivencia y coordinaciónLos elementos clave que influyen en el pronóstico final de la HT severa son la adecuada planificación y coordinación de la operación de rescate, la predicción de los posibles problemas, la actuación de acuerdo con protocolos elaborados, incluyendo una RCP inmediata y de alta calidad, el recalentamiento con ECMO y el apoyo cardiorrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">76-79</a>.El centro de HT severa creado en Cracovia en el año 2013 (dependiente de la UCI) ha demostrado que con estos elementos se consigue disminuir el tiempo de llegada al hospital de destino, poner en práctica un tratamiento eficaz, mejorar la supervivencia y mejorar el pronóstico neurológico final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">33,76-79</a>.El desarrollo e implantación de un plan nacional de ECMO no debería centrarse en tratar exclusivamente el distrés respiratorio severo: debería ampliarse para el recalentamiento de HT severas con inestabilidad hemodinámica o en PC.ConclusionesLa HT accidental es una entidad potencialmente mortal presente en diferentes escenarios.En el ámbito prehospitalario se recomienda: a) reanimación de alta calidad de toda víctima en parada cardiaca independientemente de la temperatura corporal, b) instaurar medidas para detener la pérdida de calor, c) iniciar el recalentamiento con los medios disponibles, d) prevenir el colapso del rescate y el efecto de recaída (afterdrop) y e) elegir adecuadamente el hospital de referencia con base en la situación clínica y hemodinámica de la víctima.El SVEC ha revolucionado, con tasas de supervivencia que en algunos casos han llegado al 100%, el recalentamiento de víctimas en situación de inestabilidad hemodinámica o PC.Las nuevas evidencias indican que la gestión de la HT accidental ha evolucionado y ha conseguido mejorar sustancialmente la supervivencia y el pronóstico neurológico final.Fuente de financiaciónLos autores declaran que el artículo no han recibido ninguna financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran que ninguno de los firmantes tiene conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1268862" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1174474" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1268863" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1174473" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Gestión prehospitalaria de la hipotermia accidental" "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clasificación de la hipotermia basada en la medición de temperatura corporal central" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Clasificación prehospitalaria de la hipotermia accidental: el sistema suizo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Medición de la temperatura corporal central" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "La temperatura como factor de guía para el tratamiento" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Casos excepcionales de supervivencia" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Situaciones especiales de enfriamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Ahogamiento por inmersión en aguas frías" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Enterramiento por avalancha de nieve" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Medidas iniciales de la asistencia prehospitalaria" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Seguridad del rescate" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Aislamiento y recalentamiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Colapso del rescate" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Efecto de recaída (afterdrop)" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Vía aérea y oxigenación" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Soporte hemodinámico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Acceso venoso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Gestión de la fluidoterapia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Dosificación de fármacos vasoactivos y antiarrítmicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Desfibrilación" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Reanimación cardiopulmonar" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "La temperatura como criterio de reanimación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Reanimación cardiopulmonar: continua o intermitente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Determinación del potasio sérico como biomarcador para decidir la continuidad de la reanimación cardiopulmonar" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Triaje y transporte" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Gestión prehospitalaria: aproximación a la realidad" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Gestión hospitalaria de la hipotermia accidental" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Manejo de una víctima con paro cardiaco en un hospital sin sistema de circulación de membrana extracorpórea" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Interpretación de los gases arteriales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Soporte vital extracorpóreo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Cadena de supervivencia y coordinación" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Fuente de financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-08-07" "fechaAceptado" => "2018-11-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1174474" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hipotermia accidental" 1 => "Rescate" 2 => "Avalancha" 3 => "Reanimación cardiopulmonar" 4 => "Recalentamiento" 5 => "ECMO" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1174473" "palabras" => array:6 [ 0 => "Accidental hypothermia" 1 => "Rescue" 2 => "Avalanche" 3 => "Cardiopulmonary resuscitation" 4 => "Rewarming" 5 => "ECMO" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La presente revisión narrativa se centra en el diagnóstico, el tratamiento y la gestión de la hipotermia accidental. Si bien todos estos procesos son continuos, en el presente manuscrito las recomendaciones se organizan con fines descriptivos en prehospitalarias y hospitalarias.En el ámbito prehospitalario se recomienda: a) reanimación de alta calidad de toda víctima en parada cardiaca, independientemente de la temperatura corporal; b) instaurar medidas para detener la pérdida de calor; c) iniciar el recalentamiento; d) prevenir el colapso del rescate y el efecto de recaída (afterdrop) y e) elegir adecuadamente el hospital de referencia de acuerdo con la situación clínica y hemodinámica de la víctima.El soporte vital extracorpóreo ha revolucionado, con tasas de supervivencia que han llegado al 100%, el recalentamiento de víctimas con inestabilidad hemodinámica o paro cardiaco.Las nuevas evidencias indican que la gestión de la hipotermia accidental ha evolucionado y ha conseguido mejorar sustancialmente el pronóstico final." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "A narrative review is presented on the diagnosis, treatment and management of accidental hypothermia. Although all these processes form a continuum, for descriptive purposes in this manuscript the recommendations are organized into the prehospital and in-hospital settings.At prehospital level, it is advised to: a) perform high-quality cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest patients, regardless of body temperature; b) establish measures to minimize further cooling; c) initiate rewarming; d) prevent rescue collapse and continued cooling (afterdrop); and (e) select the appropriate hospital based on the clinical and hemodynamic situation of the patient.Extracorporeal life support has revolutionized rewarming of the hemodynamically unstable victim or patients suffering cardiac arrest, with survival rates of up to 100%.The new evidences indicate that the management of accidental hypothermia has evolved favorably, with substantial improvement of the final outcomes." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3601 "Ancho" => 3023 "Tamanyo" => 1212069 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de decisión para la gestión de la hipotermia accidental prehospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">11,18-19</a>. a HT II (somnolencia)/HT III (inconsciencia). b Decapitación, sección completa del tronco, descomposición o cuerpo totalmente congelado (HT V). ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; HT: hipotermia; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCI: unidad de cuidados intensivos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3343 "Ancho" => 2675 "Tamanyo" => 533639 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de valoración y actuación para víctimas que han estado completamente enterradas por una avalancha de nieve. Indicaciones del SVEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">51</a>. AESP: actividad eléctrica sin pulso; FV: fibrilación ventricular; RCP: reanimación cardiopulmonar; SVEC: soporte vital extracorpóreo; TVSP: taquicardia ventricular sin pulso." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1018 "Ancho" => 1506 "Tamanyo" => 127361 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo sobre el triaje y la toma de decisiones para víctimas de avalanchas en paro cardiaco. Fuente: Modificado de Kornhall DK, Martens-Nielsen J. The prehospital management of avalanche victims. J R Army Med Corps. 2016;162:406-412. doi:10.1136/jramc-2015-000441)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">52</a>." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1238 "Ancho" => 1513 "Tamanyo" => 153217 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de la RCP manual e intermitente para víctimas hipotérmicas cuando la RCP continua no es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">69</a>. PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; TCC: temperatura corporal central." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CARDIOVASCULAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Elevación de la tensión arterial y del gasto cardiaco (por aumento de las catecolaminas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Vasoconstricción (reacción simpática: aumento de las resistencias vasculares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Bradicardia progresiva lineal (por descenso del automatismo de las células marcapasos cardiacas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Descenso del umbral para arritmias auriculares y cardiacas (por aumento en la duración de los potenciales de acción y descenso del potencial de reposo transmembrana del sistema de His-Purkinje) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Fibrilación ventricular (por hipovolemia, hipoxia, alteración del pH e irritación mecánica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Cambios en el ECG (por efecto del frío sobre los canales de membrana y sus corrientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Descenso del gasto cardiaco (por aumento de la poscarga, descenso de la frecuencia cardiaca y descenso de la sensibilización al calcio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Cese de la vasoconstricción (por caída de las resistencias vasculares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Descenso de la presión arterial y estado de bajo flujo orgánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Estimulación del metabolismo cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Descenso del consumo de oxígeno concomitante con la temperatura (6% por cada grado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Síndrome orgánico cerebral transitorio: cambio de comportamiento, desorientación, amnesia, apatía, disartria, ataxia (por reducción o fallo en la funcionalidad de las enzimas dependientes de la temperatura y canales iónicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Tolerancia isquémica a periodos de bajo o no flujo (por descenso del consumo de oxígeno y posible descenso de la permeabilidad de la membrana cerebrovascular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Anormalidades en el EEG hasta hacerse plano (por desaparición de las respuestas corticales y talámicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Dilatación y arreactividad pupilar y reflejos corneales ausentes (por lo que no tienen utilidad para el pronóstico en hipotermia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Reflejos disminuidos o ausentes (por descenso de la actividad periférica nerviosa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RESPIRATORIO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Hiperventilación (por la fuerte influencia de los termorreceptores dérmicos sobre la función respiratoria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Aumento del consumo de oxígeno y del metabolismo (por aumento de catecolaminas y tiroxina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Descenso del volumen tidal, frecuencia respiratoria, compliance, elasticidad torácica y aumento del espacio muerto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Fallo del neurocontrol de la ventilación en el troncoencéfalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Descenso del consumo de O2 y de la producción de CO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Acidosis respiratoria (por el descenso del volumen tidal y la frecuencia respiratoria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Descenso de los reflejos protectores de la vía aérea, movilidad ciliar, aumento de la viscosidad de secreción y broncoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ENDOCRINOLÓGICO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Aumento de la producción de hormonas de estrés: cortisol, catecolaminas, tiroxina (para aumentar la tasa metabólica, producir más energía e intentar mantener la temperatura corporal central constante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Ineficacia de las hormonas de estrés para mantener la temperatura corporal central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BALANCE ELECTROLÍTICO Y FUNCIÓN RENAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Vasoconstricción periférica en respuesta al frío, paso de fluido de intracelular al espacio extracelular, aumento de la concentración hematológica y hematocrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Inhibición de la hormona antidiurética: diuresis fría por la hipervolemia central relativa, aumento de presión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Temperaturas <25°C: aparecen alteraciones de la función de los túbulos sodio, calcio, cloro, potasio e hidrogeniones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Inmersión en agua fría: aumenta la eliminación de orina 3,5 veces (por efecto de la vasoconstricción periférica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2170271.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procesos neurohumorales participantes en la hipotermia accidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">1,3-11</a>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "RCP: reanimación cardiopulmonar; TCC: temperatura corporal central." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Mayor tiempo sin signos vitales: 42 años, 7 minutos bajo el agua y 70 minutos de traslado en asistolia al hospital. Recuperación neurológica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•RCP manual más larga: 42 años, 6h 30min. Recalentamiento con métodos no invasivos. Recuperación neurológica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•RCP mecánica más larga: 25 años; inicio de RCP manual 3 h y 5 min y 2 h con 40 min de RCP mecánica. Una hora recalentando con ECMO hasta conseguir actividad eléctrica con pulso. Total 6 h 45 minu. Recuperación neurológica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•RCP intermitente más larga: 57 años; alterna un minuto de RCP y un minuto caminando durante 25 minutos. En total 5 h de RCP. Recalentamiento ECMO. Recuperación neurológica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•RCP con mayor tiempo de reanimación total: 8 h y 40 min; parada cardiaca: 4 h y 48 min. ECMO: 3 h y 52 min. Recuperación completa excepto mínimo déficit de la memoria semántica que no afectó a la vida ordinaria de la víctima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">35</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Temperatura más baja recuperada: 29 años; TCC: 13,7°C. Caída a un barranco inundado en agua helada. En paro cardiaco aproximadamente 45 min. Recalentamiento con ECMO. Recuperación neurológica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">•Inmersión más larga: 2 años y medio; inmersión en agua fría durante al menos 66 min. TCC: 19°C. Recalentamiento con ECMO. Recuperación neurológica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 años; inmersión en agua helada durante el menos 83 minutos. TCC: 13,8°C. RCP durante 64 min. Potasio sérico: 11,3 mmol/L. Recalentamiento con ECMO. Recuperación neurológica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2170270.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Casos publicados más extremos de hipotermia accidental y su recuperación neurológica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:80 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Manejo de la hipotermia severa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.L. Avellanas" 1 => "A. Ricart" 2 => "J. Botella" 3 => "F. Menguelle" 4 => "I. Soteras" 5 => "T. Veres" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medin.2011.12.005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva." "fecha" => "2012" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "200" "paginaFinal" => "212" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325642" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Accidental hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N.A. Hanania" 1 => "J.L. Zimmerman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0749-0704(05)70052-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Clin" "fecha" => "1999" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "235" "paginaFinal" => "249" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10331126" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Accidental hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B.T. Jolly" 1 => "K.T. Ghezzi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emerg Med Clin North Am." "fecha" => "1992" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "327" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disorders of temperature regulation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T.L. Lee-Chiong Jr." 1 => "J.T. Stitt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Compr Ther" "fecha" => "1995" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "697" "paginaFinal" => "704" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8789133" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based management of accidental hypothermia in the emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.L. Rischall" 1 => "A. Rowland-Fisher" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Emerg Med Pract." "fecha" => "2016" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "18" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30183234" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Out of the cold: Management of hypothermia and frostbite" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Biem" 1 => "N. Koehncke" 2 => "D. Classen" 3 => "J. Dosman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "CMAJ." "fecha" => "2003" "volumen" => "168" "paginaInicial" => "305" "paginaFinal" => "311" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S221326001500466X" "estado" => "S300" "issn" => "22132600" ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Accidental hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.F. Danzl" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:6 [ "editores" => "P.S.Auerbach" "titulo" => "Wilderness Medicine" "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "142" "edicion" => "6th ed." "serieFecha" => "2012" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Respiratory failure and spontaneous hypoglycemia during noninvasive rewarming from 24.7°C (76.5°F) core body temperature after prolonged avalanche burial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G. Strapazzon" 1 => "M. Nardin" 2 => "P. Zanon" 3 => "M. Kaufmann" 4 => "M. Kritzinger" 5 => "H. Brugger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2011.11.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med." "fecha" => "2012" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "193" "paginaFinal" => "196" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22153969" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathophysiology, management and complications of hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Lantry" 1 => "Z. Dezman" 2 => "J.M. Hirshon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br J Hosp Med (Lond)." "fecha" => "2012" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "37" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of hypothermic stress during special operations training of Chilean military forces" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. Nieto Jimenez" 1 => "J. Cajigal Vargas" 2 => "V.S. Triantafilo Vladilo" 3 => "J. Naranjo Orellana" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/milmed/usx131" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mil Med." "fecha" => "2018" "volumen" => "183" "paginaInicial" => "e193" "paginaFinal" => "e199" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29425375" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Accidental hypothermia–an update. The content of this review is endorsed by the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Paal" 1 => "L. Gordon" 2 => "G. Strapazzon" 3 => "M. Brodmann Maeder" 4 => "G. Putzer" 5 => "B. Walpoth" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13049-016-0303-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "111" "paginaFinal" => "230" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27633781" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of portable and percutaneous cardiopulmonary bypass rewarming versus that of conventional internal rewarming for patients with accidental deep hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Morita" 1 => "S. Inokuchi" 2 => "T. Yamagiwa" 3 => "S. Iizuka" 4 => "R. Yamamoto" 5 => "H. Aoki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "1064" "paginaFinal" => "1068" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: Experience from the Danish Præstø Fjord boating accident" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Wanscher" 1 => "L. Agersnap" …4 ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2012.05.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2012" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "1078" "paginaFinal" => "1084" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Extracorporeal-assisted rewarming in the management of accidental deep hypothermic cardiac arrest: A systematic review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.hlc.2014.06.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart Lung Circ." "fecha" => "2014" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1029" "paginaFinal" => "1035" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "International Commission for Mountain Emergency Medicine. The medical on-site treatment of hypothermia: ICAR-MEDCOM recommendation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/152702903321489031" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "High Alt Med Biol." "fecha" => "2003" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "99" "paginaFinal" => "103" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8, Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2010.08.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2010" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "1400" "paginaFinal" => "1433" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Managing accidental hypothermia: Progress but still some way to go" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/emermed-2018-207898" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emerg Med J Month" "fecha" => "2018" "volumen" => "0" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "2" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Wilderness Medical Society practice guidelines for the out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia: 2014 update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.wem.2014.10.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med." "fecha" => "2014" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "425" "paginaFinal" => "445" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.emc.2017.01.003" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emerg Med Clin N Am." "fecha" => "2017" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "261" "paginaFinal" => "279" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0500" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An evaluation of the Swiss staging model for hypothermia using case reports from the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13049-016-0210-y" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "16" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of forced-air and inhalation rewarming by using a human model for severe hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1152/jappl.1997.83.5.1635" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Appl Physiol (1985)." "fecha" => "1997" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "1635" "paginaFinal" => "1640" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inhibition of shivering increases core temperature afterdrop and attenuates rewarming in hypothermic humans" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1152/jappl.1997.83.5.1630" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Appl Physiol (1985)." "fecha" => "1997" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "1630" "paginaFinal" => "1634" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment of hypothermia with a new «tympanic» thermometer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/bf02886820" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Monit." "fecha" => "1994" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "91" "paginaFinal" => "96" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Temporal artery versus bladder thermometry during perioperative and intensive care unit monitoring" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg." "fecha" => "2007" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "1042" "paginaFinal" => "1047" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Accuracy and precision of a novel non-invasive core thermometer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/bja/aep134" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth" "fecha" => "2009" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "226" "paginaFinal" => "231" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Deep accidental hypothermia with core temperature below 24°C presenting with vital signs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/ham.2013.1085" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "High Alt Med Biol." "fecha" => "2014" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "58" "paginaFinal" => "63" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pre-hospital core temperature measurement in accidental and therapeutic hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/ham.2014.1008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "High Alt Med Biol." "fecha" => "2014" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "104" "paginaFinal" => "111" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Managing accidental hypothermia: A UK-wide survey of prehospital and search and rescue providers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/emermed-2017-207178" "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Emerg Med J." "fecha" => "2018" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0022347616300361" "estado" => "S300" "issn" => "00223476" ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe hypothermia management in mountain rescue: A survey study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/ham.2017.0090" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "High Alt Med Biol." "fecha" => "2017" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "411" "paginaFinal" => "416" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Parada cardiaca por hipotermia accidental y resucitación cardiopulmonar prolongada" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medin.2009.12.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva." "fecha" => "2010" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "567" "paginaFinal" => "570" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of profound accidental hypothermia with cardiorespiratory arrest" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00000658-198204000-00018" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1982" "volumen" => "195" "paginaInicial" => "492" "paginaFinal" => "495" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe accidental hypothermia: Survival after 6h 30min of cardiopulmonary resuscitation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arctic Med Res." "fecha" => "1991" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "112" "paginaFinal" => "114" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The longest persisting ventricular fibrillation with an excellent outcome: 6h 45min cardiac arrest" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2016.05.022" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2016" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "e21" "paginaFinal" => "e22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Full neurologic recovery after prolonged avalanche burial and cardiac arrest" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/ham.2014.1082" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "High Alt Med Biol." "fecha" => "2014" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "522" "paginaFinal" => "523" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sequela-free long-term survival of a 65-year-old woman after 8h and 40min of cardiac arrest from deep accidental hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jtcvs.2013.08.085" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Thorac Cardiovasc Surg." "fecha" => "2014" "volumen" => "147" "paginaInicial" => "e1" "paginaFinal" => "e2" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0580" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Resuscitation from accidental hypothermia of 13,7°C with circulatory arrest" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)01021-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2000" "volumen" => "355" "paginaInicial" => "375" "paginaFinal" => "376" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The use of extracorporeal rewarming in a child submerged for 66min" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Jama." "fecha" => "1988" "volumen" => "260" "paginaInicial" => "377" "paginaFinal" => "379" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0590" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Excellent outcome with extracorporeal membrane oxygenation after accidental profound hypothermia (13.8°C) and drowning" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0000000000001283" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2015" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "e521" "paginaFinal" => "e525" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predicting outcome of drowning at the scene: A systematic review and meta-analyses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2016.04.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2016" "volumen" => "104" "paginaInicial" => "63" "paginaFinal" => "75" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association of water temperature and submersion duration and drowning outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2014.02.024" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2014" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "790" "paginaFinal" => "794" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immersion, near-drowning and drowning" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/bja/79.2.214" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth." "fecha" => "1997" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "214" "paginaFinal" => "225" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Paediatric considerations in drowning. En: Drowning prevention rescue treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:5 [ "fecha" => "2014" "paginaInicial" => "641" "paginaFinal" => "649" "editorial" => "Springer" "editorialLocalizacion" => "Berlin" ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Children in the wilderness" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:6 [ "editores" => "P.S.Auerbach" "titulo" => "Wilderness Medicine" "paginaInicial" => "1952" "paginaFinal" => "1977" "edicion" => "6th ed." "serieFecha" => "2012" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Problems and complications with cold-water rescue" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1580/PR01-05.1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med." "fecha" => "2006" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypothermia is a significant medical risk of mass participation long-distance open water swimming" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1580/08-WEME-OR-214.1" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med." "fecha" => "2009" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "18" ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recovery of a hypothermic drowned child after resuscitation with cardiopulmonary bypass followed by prolonged extracorporeal membrane oxygenation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2005.05.002" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2005" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "145" "paginaFinal" => "148" ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: Experience from the Danish Praesto Fjord boating accident" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2012.05.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2012" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "1078" "paginaFinal" => "1084" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neurologic long term outcome after drowning in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1757-7241-20-55" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med." "fecha" => "2012" "volumen" => "20" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Submersion, accidental hypothermia and cardiac arrest, mechanical chest compressions as a bridge to final treatment: A case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1757-7241-17-7" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med." "fecha" => "2009" "volumen" => "17" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1198743X17302872" "estado" => "S300" "issn" => "1198743X" ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Drowning, hypothermia and cardiac arrest: An 18-year-old woman with an automated external defibrillator recording" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1049023X13008649" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Prehosp Disaster Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "517" "paginaFinal" => "519" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2015.07.017" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation" "fecha" => "2015" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "148" "paginaFinal" => "201" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0660" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The prehospital management of avalanche victims" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/jramc-2015-000441" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J R Army Med Corps" "fecha" => "2016" "volumen" => "162" "paginaInicial" => "406" "paginaFinal" => "412" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0665" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The prehospital management of hypothermia: An up-to-date overview" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.injury.2017.11.001" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Injury." "fecha" => "2018" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "149" "paginaFinal" => "164" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1198743X16304840" "estado" => "S300" "issn" => "1198743X" ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0670" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Field management of avalanche victims" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0300-9572(01)00383-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2001" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "15" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0675" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Protection against cold in prehospital care: Evaporative heat loss reduction by wet clothing removal or the addition of a vapor barrier-a termal manikin study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1049023X12000210" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Prehosp Disaster Med." "fecha" => "2012" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "53" "paginaFinal" => "58" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0680" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Protection against cold in prehospital care: Wet clothing removal or addition of a vapor barrier" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.wem.2014.07.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med" "fecha" => "2015" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "11" "paginaFinal" => "20" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0685" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of active warning in prehospital trauma care during road and air ambulance transportation: A clinical randomized trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1757-7241-19-59" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "19" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0690" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: A review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aviat Space Environ Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "733" "paginaFinal" => "752" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0695" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Full recovery of anavalanche victim with profound hypothermia and prolonged cardiac arrest treated by extracorporeal rewarming" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2007.09.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2008" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "474" "paginaFinal" => "480" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0700" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypothermia evidence, afterdrop, and practical experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.wem.2015.01.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "437" "paginaFinal" => "439" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0705" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The influence of hypothermic cardiopulmonary bypass on neuromuscular transmission in the absence of muscle relaxants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00000542-198602000-00030" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology." "fecha" => "1986" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "279" "paginaFinal" => "281" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0710" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.CCM. 0000281517.97507.6E" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med." "fecha" => "2007" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "2196-204" ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0715" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Should capnography be used as a guide for choosing a ventilation strategy in circulatory shock caused by severe hypothermia? Observational case-series study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13049-017-0357-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med." "fecha" => "2017" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "18" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0720" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Accidental hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:6 [ "editores" => "P.Auerbach, T.Cushing, N.Harris" "titulo" => "Auerbach's wilderness medicine." "paginaInicial" => "151" "paginaFinal" => "152" "edicion" => "7th ed." "serieFecha" => "2017" ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0725" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anti-arrhythmic and vasopressor medications for the treatment of ventricular fibrillation in severe hypothermia: A systematic review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2008.01.025" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Resuscitation" "fecha" => "2008" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "21" "paginaFinal" => "29" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1473309917302438" "estado" => "S300" "issn" => "14733099" ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0730" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Back from the dead: Extracorporeal rewarming of severe accidental hypothermia victims in accident and emergency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Accid Emerg Med." "fecha" => "1997" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "255" "paginaFinal" => "257" ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0735" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 1. Executive summary" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2015.07.038" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation" "fecha" => "2015" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0740" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Profound hypothermia in man; report of a case" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00000658-195802000-00019" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg." "fecha" => "1958" "volumen" => "147" "paginaInicial" => "264" "paginaFinal" => "266" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0745" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Delayed and intermittent CPR for severe accidental hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2015.02.017" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2015" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "46" "paginaFinal" => "49" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0750" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Resuscitation of severe hypothermia by extracorporeal rewarming in a child" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00005373-199603000-00032" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Trauma" "fecha" => "1996" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "483" "paginaFinal" => "485" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0755" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Differential diagnosis of circulatory failure in hypothermic avalanche victims: Retrospective analysis of 32 avalanche accidents" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Praxis (Bern 1994)." "fecha" => "1996" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "1275" "paginaFinal" => "1282" ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0760" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: The HOPE score" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2018.02.026" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2018" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "58" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0765" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of body temperature on blood gases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "editores" => "M.R.Pinsky, L.Brochard, G.Hedenstierna, M.Antonelli" "titulo" => "Applied physiology in intensive care medicine" "paginaInicial" => "24" "paginaFinal" => "27" "serieFecha" => "2005" ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0770" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0b013e3181962ad5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med." "fecha" => "2009" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "1101" "paginaFinal" => "1120" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0775" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with out-of-hospital cardiac arrest: A prospective observational study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2014.01.031" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Resuscitation." "fecha" => "2014" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "762" "paginaFinal" => "768" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib0780" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The chain of survival in hypothermic circulatory arrest: Encouraging preliminary results when using early identification, risk stratification and extracorporeal rewarming" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13049-016-0281-9" "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "24" ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib0785" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of hypothermia coordinator: A case of hypothermic cardiac arrest treated with ECMO" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/ham.2015.0055" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "High Alt Med Biol." "fecha" => "2015" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "352" "paginaFinal" => "355" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib0790" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe accidental hypothermia center" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MEJ. 0000000000000213" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Eur J Emerg Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "288" "paginaFinal" => "291" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0891552015000197" "estado" => "S300" "issn" => "08915520" ] ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib0795" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical course and prognostic factors of patients in severe accidental hypothermia with circulatory instability rewarmed with veno-arterial ECMO: An observational case series study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13049-017-0388-7" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med." "fecha" => "2017" "volumen" => "25" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib0800" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Deep hypothermic cardiac arrest treated by extracorporeal life support in a porcine model: Does the rewarming method matter?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/acem.12893" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acad Emerg Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "665" "paginaFinal" => "673" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105691/0000004300000009/v1_201911280655/S0210569118303395/v1_201911280655/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "34" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000004300000009/v1_201911280655/S0210569118303395/v1_201911280655/es/main.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://www.medintensiva.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569118303395?idApp=WMIE"]

 array:24 [
  "pii" => "S0210569118303395"
  "issn" => "02105691"
  "doi" => "10.1016/j.medin.2018.11.008"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2019-12-01"
  "aid" => "1304"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; y SEMICYUC"
  "copyrightAnyo" => "2018"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "rev"
  "cita" => "Med Intensiva. 2019;43:556-68"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 453
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 17
      "HTML" => 262
      "PDF" => 174
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2173572719302292"
      "issn" => "21735727"
      "doi" => "10.1016/j.medine.2018.11.006"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2019-12-01"
      "aid" => "1304"
      "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and SEMICYUC"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "rev"
      "cita" => "Med Intensiva. 2019;43:556-68"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 13
        "formatos" => array:2 [
          "HTML" => 7
          "PDF" => 6
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review</span>"
        "titulo" => "Management of accidental hypothermia&#58; A narrative review"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "556"
            "paginaFinal" => "568"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Gesti&#243;n de la hipotermia accidental&#58; revisi&#243;n narrativa"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0020"
            "etiqueta" => "Figure 4"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr4.jpeg"
                "Alto" => 1247
                "Ancho" => 1522
                "Tamanyo" => 151579
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manual and intermittent CPR algorithm for hypothermic victims when continuous CPR is not possible&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> CA&#58; cardiac arrest&#59; CPR&#58; cardiopulmonary resuscitation&#59; CBT&#58; core body temperature&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "M&#46;L&#46; Avellanas Chavala, M&#46; Ayala Gallardo, &#205;&#46; Soteras Mart&#237;nez, E&#46; Subirats Bayego"
            "autores" => array:4 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;L&#46;"
                "apellidos" => "Avellanas Chavala"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;"
                "apellidos" => "Ayala Gallardo"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "&#205;&#46;"
                "apellidos" => "Soteras Mart&#237;nez"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "E&#46;"
                "apellidos" => "Subirats Bayego"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0210569118303395"
          "doi" => "10.1016/j.medin.2018.11.008"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569118303395?idApp=WMIE"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572719302292?idApp=WMIE"
      "url" => "/21735727/0000004300000009/v1_201911280636/S2173572719302292/v1_201911280636/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0210569119301688"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/j.medin.2019.05.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2019-12-01"
    "aid" => "1353"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; y SEMICYUC"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Med Intensiva. 2019;43:569-77"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 614
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 502
        "PDF" => 112
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Puesta al d&#237;a en Medicina Intensiva Perioperatoria</span>"
      "titulo" => "La unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio de cirug&#237;a mayor abdominal"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "569"
          "paginaFinal" => "577"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "The intensive care unit in the postoperative period of major abdominal surgery"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A&#46;M&#46; Puppo Moreno, A&#46; Abella Alvarez, S&#46; Morales Conde, M&#46; P&#233;rez Flecha, M&#46;&#193;&#46; Garc&#237;a Ure&#241;a"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Puppo Moreno"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Abella Alvarez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Morales Conde"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "P&#233;rez Flecha"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;&#193;&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a Ure&#241;a"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173572719302097"
        "doi" => "10.1016/j.medine.2019.05.011"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572719302097?idApp=WMIE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569119301688?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000004300000009/v1_201911280655/S0210569119301688/v1_201911280655/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0210569118301621"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/j.medin.2018.05.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2019-12-01"
    "aid" => "1223"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; y SEMICYUC"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2019;43:546-55"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1150
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 12
        "HTML" => 1036
        "PDF" => 102
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINAL</span>"
      "titulo" => "Resultados de la modificaci&#243;n de un protocolo de manejo para la pancreatitis aguda en Medicina Intensiva"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "546"
          "paginaFinal" => "555"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Results of the modification of an acute pancreatitis management protocol in Intensive Care medicine"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "L&#46; Amas G&#243;mez, F&#46; Zubia Olaskoaga"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;"
              "apellidos" => "Amas G&#243;mez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;"
              "apellidos" => "Zubia Olaskoaga"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173572719301353"
        "doi" => "10.1016/j.medine.2018.05.018"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572719301353?idApp=WMIE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569118301621?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000004300000009/v1_201911280655/S0210569118301621/v1_201911280655/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">REVISI&#211;N</span>"
    "titulo" => "Gesti&#243;n de la hipotermia accidental&#58; revisi&#243;n narrativa"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "556"
        "paginaFinal" => "568"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "M&#46;L&#46; Avellanas Chavala, M&#46; Ayala Gallardo, &#205;&#46; Soteras Mart&#237;nez, E&#46; Subirats Bayego"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "M&#46;L&#46;"
            "apellidos" => "Avellanas Chavala"
            "email" => array:1 [
              0 => "mlavellanas@ono.com"
            ]
            "referencia" => array:4 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
              3 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "Ayala Gallardo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "&#205;&#46;"
            "apellidos" => "Soteras Mart&#237;nez"
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Subirats Bayego"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:7 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Medicina Intensiva&#44; Hospital General San Jorge&#44; Huesca&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad Funcional de Congelaciones y Patolog&#237;as de Monta&#241;a&#44; Hospital General San Jorge&#44; Huesca&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "M&#225;ster en Medicina de Urgencia y Rescate en Monta&#241;a&#44; Universidad de Zaragoza&#44; Zaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio 061&#44; Monta&#241;a Arag&#243;n"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Urgencias"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital de Cerdanya&#44; Puigcerd&#224;&#44; Gerona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina&#44; Universidad de Girona&#44; Gerona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "g"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Management of accidental hypothermia&#58; A narrative review"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1018
            "Ancho" => 1506
            "Tamanyo" => 127361
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo sobre el triaje y la toma de decisiones para v&#237;ctimas de avalanchas en paro cardiaco&#46; Fuente&#58; Modificado de Kornhall DK&#44; Martens-Nielsen J&#46; The prehospital management of avalanche victims&#46; J R Army Med Corps&#46; 2016&#59;162&#58;406-412&#46; doi&#58;10&#46;1136&#47;jramc-2015-000441&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia &#40;HT&#41; accidental se define como el descenso no intencionado de la temperatura corporal central &#40;TCC&#41; por debajo de los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es una entidad relacionada con el fr&#237;o y t&#237;picamente asociada a zonas del mundo con inviernos severos&#44; tambi&#233;n se observa en climas templados&#44; en los meses de verano&#44; en pacientes hospitalizados y puede acompa&#241;ar a otras situaciones como traumatismos&#44; ahogamientos&#44; enterramientos por avalancha de nieve&#44; sepsis&#44; enfermedades metab&#243;licas&#44; endocrinol&#243;gicas o de otro tipo&#44; como el c&#225;ncer o las enfermedades cerebrovasculares&#44; que afectan a la termorregulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura corporal refleja el equilibrio entre la producci&#243;n de calor y la p&#233;rdida de calor&#46; El calor se genera por el metabolismo celular&#44; especialmente en el coraz&#243;n y en el h&#237;gado&#44; y se pierde por la piel y los pulmones&#46; Los procesos implicados son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; evaporaci&#243;n &#40;vaporizaci&#243;n de agua a trav&#233;s de p&#233;rdidas insensibles y sudor&#41;&#44; radiaci&#243;n &#40;transferencia de calor en forma de energ&#237;a electromagn&#233;tica infrarroja&#41;&#44; conducci&#243;n &#40;transferencia directa de calor a un objeto o medio adyacente y m&#225;s fr&#237;o&#41; o convecci&#243;n &#40;transferencia directa de calor a corrientes de aire o agua&#41;&#46; La p&#233;rdida de calor por convecci&#243;n en ambientes de aire fr&#237;o y la p&#233;rdida de calor conductivo en un medio como el agua son los mecanismos m&#225;s comunes de la HT accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCC humana tiene un punto de ajuste normal que oscila entre 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; El cuerpo humano mantiene esta temperatura&#44; siempre que sea posible&#44; utilizando una serie de mecanismos aut&#243;nomos que&#44; en dependencia de las condiciones ambientales&#44; regulan la p&#233;rdida o ganancia de calor&#46; Sin embargo&#44; como la capacidad fisiol&#243;gica est&#225; limitada para responder a condiciones ambientales fr&#237;as&#44; existen una serie de comportamientos adaptativos &#40;protegerse&#44; abrigarse o buscar refugio&#41; que son fundamentales para luchar contra la HT&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipot&#225;lamo&#44; zona anat&#243;mica en la que se sit&#250;a el termostato corporal&#44; controla la temperatura a trav&#233;s de la informaci&#243;n que recibe de los receptores t&#233;rmicos centrales y perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Los principales mecanismos neurohumorales que participan en este complejo proceso&#44; desde su inicio y hasta la desaparici&#243;n de los signos vitales&#44; se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3-11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la HT accidental ha logrado avances sustanciales&#46; La mortalidad hospitalaria de v&#237;ctimas con HT grave ha pasado del 53&#44;4&#37; reconocida hasta el a&#241;o 2001 &#40;estudio de mortalidad del periodo 1992-2001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> a ser nula en 2012 &#40;serie publicada con 15 v&#237;ctimas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Este importante cambio radical se sustenta principalmente en la instauraci&#243;n del soporte vital extracorp&#243;reo &#40;SVEC&#41;&#44; que ser&#225; descrito m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n narrativa es analizar los recientes avances en el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y gesti&#243;n de las v&#237;ctimas que experimentan una HT accidental&#44; sin incluir los aspectos fisiopatol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#44; que pueden encontrarse en otras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con fines descriptivos y para su mejor compresi&#243;n&#44; las recomendaciones de esta revisi&#243;n narrativa se han organizado en prehospitalarias y hospitalarias&#44; si bien todos los procesos implicados son continuos&#44; al formar parte de la misma cadena asistencial&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Gesti&#243;n prehospitalaria de la hipotermia accidental</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clasificaci&#243;n de la hipotermia basada en la medici&#243;n de temperatura corporal central</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El par&#225;metro fisiol&#243;gico m&#225;s estandarizado para diagnosticar y clasificar la gravedad de la HT es la TCC&#46; Se considera HT leve cuando la TCC est&#225; entre 32 y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; moderada entre 28 y 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y severa cuando es inferior a los 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos expertos incluyen la HT profunda &#40;TCC entre 20 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a> o modifican la leve &#40;temperatura de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en presencia de traumatismo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Clasificaci&#243;n prehospitalaria de la hipotermia accidental&#58; el sistema suizo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema alternativo suizo para la clasificaci&#243;n prehospitalaria de la HT&#44; desarrollado para ayudar a los equipos de rescate&#44; estima la TCC mediante la observaci&#243;n de signos cl&#237;nicos y proporciona una estratificaci&#243;n de la gravedad sin necesidad de medir la TTC &#40;medici&#243;n en muchas ocasiones dificultosa en la zona de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#41;&#46; Mediante la observaci&#243;n del nivel de consciencia y de los signos vitales se identifican 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados de HT con su correspondiente relaci&#243;n con la TCC estimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leve &#40;grado I o HT&#160;I&#41;&#58; v&#237;ctima consciente y temblando &#40;35-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderado &#40;grado II o HT&#160;II&#41;&#58; v&#237;ctima somnolienta que no tiembla &#40;32-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grave &#40;grado III o HT&#160;III&#41;&#58; v&#237;ctima inconsciente pero con signos vitales presentes &#40;28-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profunda &#40;grado IV o HT&#160;IV&#41;&#58; muerte aparente&#44; por ausencia de signos vitales &#40;13&#44;7-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irreversible &#40;grado V o HT&#160;V&#41;&#58; muerte irreversible por HT&#58; cuerpo totalmente congelado &#40;&#60;9-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor limitaci&#243;n del sistema suizo se encuentra en la variabilidad fisiol&#243;gica individual de las personas a la HT&#46; Y debido a esta variabilidad&#44; la estimaci&#243;n de la TCC basada exclusivamente en los signos cl&#237;nicos es una aproximaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en algunas v&#237;ctimas los temblores pueden estar presentes a temperaturas inferiores a los 30&#176; o los signos vitales por debajo de los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; temperatura con alto riesgo de desencadenar una fibrilaci&#243;n ventricular &#40;FV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Un an&#225;lisis de los casos publicados encontr&#243; un alto grado de correlaci&#243;n entre la TCC y el grado de HT&#44; pero tambi&#233;n encontr&#243; que en otros casos la TCC estaba sobrestimada&#46; La revisi&#243;n de esta clasificaci&#243;n&#44; con el an&#225;lisis de estos casos&#44; corrige la TCC a niveles m&#225;s bajos a la observada&#46; As&#237;&#44; la TCC para el HT&#160;I quedar&#237;a en 28&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; en 22&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C para la HT&#160;II y en 19&#44;3&#176; C para la HT&#160;III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el temblor y el nivel de consciencia pueden verse afectados por factores como la edad&#44; el g&#233;nero&#44; la composici&#243;n corporal&#44; la raza&#44; dolencias acompa&#241;antes como traumatismos&#44; enfermedades del sistema nervioso central&#44; intoxicaci&#243;n por t&#243;xicos&#44; etc&#46;&#44; o por la administraci&#243;n de f&#225;rmacos como sedantes&#44; relajantes musculares&#44; analg&#233;sicos opi&#225;ceos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Medici&#243;n de la temperatura corporal central</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las zonas corporales de medici&#243;n&#44; en orden decreciente de invasividad&#44; son la arteria pulmonar&#44; el es&#243;fago&#44; la vejiga&#44; el recto&#44; el epit&#237;mpano&#44; la boca y la piel&#46; La medici&#243;n m&#225;s fiable se encuentra en la arteria pulmonar&#44; pero no est&#225; aconsejada por su invasividad y la posibilidad de desencadenar arritmias&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esof&#225;gica es una medici&#243;n m&#237;nimamente invasiva&#44; bien correlacionada con la temperatura de la arteria pulmonar y de gran utilidad para controlar la evaluaci&#243;n y el tratamiento de v&#237;ctimas con disminuci&#243;n del nivel de consciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La sonda esof&#225;gica debe estar insertada en el tercio inferior del es&#243;fago para evitar una sobrevaloraci&#243;n de la TCC cuando el recalentamiento se realiza con ox&#237;geno caliente y humidificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epitimp&#225;nica se correlaciona bien con la temperatura de la car&#243;tida&#46; Es &#250;til en v&#237;ctimas que respiran de forma espont&#225;nea y se descarta categ&#243;ricamente&#44; por mediciones err&#243;neas&#44; en presencia de temperaturas exteriores muy bajas&#44; agua o nieve en el conducto auditivo externo&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o paro cardiaco &#40;PC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rectal y vesical no est&#225;n recomendadas fuera de ambientes calientes ni en el recalentamiento de v&#237;ctimas inconscientes&#46; Su medici&#243;n durante el recalentamiento puede estar infravalorada &#40;retraso hasta una hora con el valor real de la TCC&#41; o sobrevalorada &#40;si se hace con lavados peritoneales o col&#243;nicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;19</span></a>&#46; La medici&#243;n en la boca o en la piel solo es &#250;til en normotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los llamados term&#243;metros de la arteria temporal&#44; que miden en la superficie de la piel&#44; no proporcionan mediciones precisas en situaciones de HT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El term&#243;metro de flujo de calor es un m&#233;todo novedoso&#44; de medici&#243;n no invasiva&#44; que en las UCI refleja con precisi&#243;n la TCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Si esta precisi&#243;n se demostrara en la gesti&#243;n prehospitalaria&#44; podr&#237;a ser &#250;til para evaluar y controlar el tratamiento de la HT&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">La temperatura como factor de gu&#237;a para el tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCC es un par&#225;metro estandarizado para clasificar la HT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su descenso se acompa&#241;a de una gran variabilidad cl&#237;nica individual referida fundamentalmente al nivel de consciencia&#44; la intensidad de los escalofr&#237;os o a la estabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Con base en esta variabilidad&#44; y como no siempre es posible medir la TCC en la atenci&#243;n prehospitalaria o muchos equipos de rescate no disponen un dispositivo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27-29</span></a>&#44; se recomienda que los factores clave para guiar el tratamiento sean el nivel de consciencia&#44; la intensidad de los escalofr&#237;os y la estabilidad hemodin&#225;mica basada en la presi&#243;n arterial y el ritmo cardiaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;19</span></a>&#46; La medici&#243;n de la TCC sirve para proporcionar una informaci&#243;n &#250;til adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Casos excepcionales de supervivencia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HT&#44; el consumo de ox&#237;geno disminuye un 6&#37; por cada grado de ca&#237;da de la TCC y esta reducci&#243;n tambi&#233;n afecta al sistema nervioso central&#46; La disminuci&#243;n del consumo de ox&#237;geno hace que la HT tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular&#44; lo que permite recuperaciones neurol&#243;gicas completas despu&#233;s de PC prolongados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;30</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los casos de HT accidental m&#225;s extremos publicados junto a su recuperaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; pr&#225;cticamente completa en todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31-38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Situaciones especiales de enfriamiento</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ahogamiento por inmersi&#243;n en aguas fr&#237;as</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los factores que se han relacionado con la tasa de supervivencia por ahogamiento&#44; el &#250;nico factor que se ha mostrado predictivo ha sido el tiempo de inmersi&#243;n&#58; una inmersi&#243;n inferior a los 5&#160;min se asocia con resultados favorables&#44; mientras en las superiores a 25&#160;min el resultado es invariablemente fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha especulado mucho sobre la relaci&#243;n entre la supervivencia y la edad de la v&#237;ctima&#46; Los ni&#241;os&#44; y especialmente los beb&#233;s&#44; se enfr&#237;an mucho m&#225;s r&#225;pidamente que los adultos despu&#233;s de la inmersi&#243;n en aguas fr&#237;as &#40;inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#58; temblor ineficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; menor grasa subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> y una superficie de &#225;rea mayor que los adultos con relaci&#243;n al peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n especulativa no ha sido encontrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las supervivencias milagrosas con buena recuperaci&#243;n neurol&#243;gicas tras inmersi&#243;n en aguas fr&#237;as&#44; especialmente en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;46-48</span></a> pero tambi&#233;n en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;44&#44;49&#44;50</span></a>&#44; llevaron a la creencia de que la temperatura del agua preven&#237;a la hipoxia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n tampoco ha sido confirmada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Enterramiento por avalancha de nieve</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las muertes en los enterramientos por avalancha de nieve se deben a la asfixia&#44; traumatismos e HT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; De estos mecanismos&#44; la asfixia es el predominante&#58; causa el 80&#37; de las muertes relacionadas con las avalanchas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Cuando la v&#237;a a&#233;rea no est&#225; permeable&#44; la muerte se produce en los primeros 35&#160;min del enterramiento&#46; Cualquier espacio abierto o bolsa de aire alrededor de la boca o la nariz aumentan la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfriamiento de una v&#237;ctima sepultada por una avalancha puede ser r&#225;pido&#44; especialmente si la asfixia est&#225; presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las velocidades medias oscilan entre 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#47;hora y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#47;hora&#44; aunque hay casos descritos con una velocidad de enfriamiento de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#47;hora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Consejo Europeo de Resucitaci&#243;n &#40;ERC&#41;&#44; con base en factores pron&#243;sticos como la gravedad de la lesi&#243;n &#40;letales&#47;no letales&#41;&#44; la duraci&#243;n del enterramiento completo &#40;&#62;60&#160;min&#47;&#8804;60&#160;min&#44; TCC &#40;&#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y el potasio s&#233;rico &#40;&#60;8&#160;mml&#47;L&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;8&#160;mmol&#47;L&#41;&#44; elabor&#243; en el a&#241;o 2015&#44; modificando las anteriores recomendaciones&#44; una nueva recomendaci&#243;n de reanimaci&#243;n para las v&#237;ctimas de avalancha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Algoritmos m&#225;s recientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> proponen volver a los tiempos de enterramiento recomendados en la gu&#237;a del a&#241;o 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#58; no iniciar la reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; si la v&#237;a a&#233;rea est&#225; obstruida y el tiempo de enterramiento ha sido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;35&#160;min&#46; Consideran que solo con un tiempo de enterramiento inferior a los 35&#160;min la RCP puede ser exitosa&#44; con independencia de la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medidas iniciales de la asistencia prehospitalaria</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Seguridad del rescate</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera prioridad en un rescate es la seguridad de los equipos intervinientes&#46; La escena puede ser peligrosa y su estancia en ella puede ser &#250;nica y breve&#46; En estas circunstancias&#44; salvo la presencia clara de lesiones letales&#44; ser&#225; necesario movilizar a la v&#237;ctima hasta un lugar m&#225;s seguro antes de tomar cualquier decisi&#243;n&#44; incluida la RCP si la v&#237;ctima est&#225; en PC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aislamiento y recalentamiento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la TCC es la siguiente prioridad&#46; Envolver el cuerpo de la v&#237;ctima con materiales aislantes&#44; durante y despu&#233;s del rescate&#44; tiene como objetivo evitar m&#225;s p&#233;rdidas de calor&#46; Las mayores p&#233;rdidas de calor se producen por la exposici&#243;n al fr&#237;o ambiental de la cabeza y cuello y el contacto directo de la v&#237;ctima con el suelo o la camilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se acepta que el recalentamiento prehospitalario es seguro y ventajoso y que los sistemas de aislamiento m&#225;s eficaces combinan el aislamiento con una barrera de vapor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La barrera de vapor protege frente a la convecci&#243;n y evaporizaci&#243;n y se puede hacer con material pl&#225;stico de burbujas&#44; mantas aislantes&#44; pl&#225;sticos&#44; bolsas de basura o cualquier otro material que sirva para crear una capa impermeable y herm&#233;tica&#44; excluyendo siempre la cara para facilitar la respiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En v&#237;ctimas con ropa seca se coloca como la capa m&#225;s exterior&#46; Si est&#225; mojada y no se puede cambiar&#44; colocar la barrera entre la ropa h&#250;meda y las capas exteriores secas podr&#237;a ser una medida eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;56</span></a>&#46; Aunque son necesarias m&#225;s investigaciones para demostrar su verdadera eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; no cambiar la ropa mojada ser&#237;a una medida altamente beneficiosa&#46; Implicar&#237;a movilizar menos a la v&#237;ctima&#44; eludir exponerla al fr&#237;o ambiental y reducir el riesgo de nueva ca&#237;da de la TCC&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El temblor y los movimientos activos &#40;siempre que est&#233;n indicados&#41; siguen siendo mecanismos muy eficientes para la producci&#243;n de calor y para el recalentamiento de v&#237;ctimas conscientes y con capacidad de movimiento &#40;HT&#160;I&#41;&#46; El temblor&#44; que aumenta el gasto energ&#233;tico y los requerimientos de ox&#237;geno&#44; adem&#225;s de inc&#243;modo para las v&#237;ctimas&#44; obliga a la administraci&#243;n de l&#237;quidos y alimentos calientes y altos en hidratos de carbono&#46; El agotamiento de las reservas energ&#233;ticas causar&#237;a la desaparici&#243;n del temblor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La temperatura de los l&#237;quidos y alimentos debe controlarse para evitar las quemaduras&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguen siendo v&#225;lidos otros m&#233;todos alternativos o complementarios de recalentamiento externo activo como mantas reflectantes&#44; almohadillas el&#233;ctricas&#44; paquetes de calor qu&#237;mico lo suficientemente grandes para las axilas&#44; pecho y espalda o administraci&#243;n de ox&#237;geno caliente y humidificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas medidas aten&#250;an los escalofr&#237;os&#44; evitan la depleci&#243;n energ&#233;tica y proporcionan comodidad a la v&#237;ctima&#46; Las fuentes de calor nunca deben aplicarse directamente en la piel para evitar las quemaduras&#46; El recalentamiento de la parte superior del tronco es m&#225;s seguro y eficaz que el recalentamiento de las extremidades&#46; El recalentamiento cuerpo a cuerpo&#44; dentro de un saco de dormir con una persona caliente&#44; tambi&#233;n disminuye los escalofr&#237;os&#44; pero nunca debe retrasar la evacuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar un rescate y recalentamiento seguro a una v&#237;ctima que no est&#225; en PC implica prevenir el colapso cardiovascular del rescate y la ca&#237;da adicional de la TCC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">afterdrop</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Colapso del rescate</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad va referida a un s&#237;ncope o muerte s&#250;bita que se produce en v&#237;ctimas inmersas en agua fr&#237;a justo antes del rescate&#44; durante &#233;l&#44; despu&#233;s de finalizado o incluso m&#225;s tarde&#46; Se atribuye a una hipotensi&#243;n repentina o a una s&#250;bita FV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El cese de la presi&#243;n hidrost&#225;tica que el agua ha ejercido sobre el cuerpo puede desencadenar este <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovol&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46; Tambi&#233;n se la relaciona con la hipotensi&#243;n arterial consecutiva a una disminuci&#243;n de la liberaci&#243;n de las catecolaminas&#44; coincidente con la relajaci&#243;n mental&#44; cuando el rescate es inminente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Para su prevenci&#243;n se aconseja movilizar cuidadosamente a la v&#237;ctima&#44; como a toda v&#237;ctima hipot&#233;rmica&#44; y mantenerla en posici&#243;n horizontal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18&#44;19&#44;44</span></a>&#46; Este colapso tambi&#233;n ha sido descrito en el rescate terrestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Efecto de reca&#237;da &#40;<span class="elsevierStyleItalic">afterdrop</span>&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llama efecto de reca&#237;da &#40;<span class="elsevierStyleItalic">afterdrop</span>&#41; al descenso adicional de la TCC una vez que ya se ha protegido a la v&#237;ctima del fr&#237;o y se ha iniciado el recalentamiento&#46; Su mayor incidencia se produce durante el recalentamiento de las HT moderadas-severas&#46; A esta grave complicaci&#243;n&#44; que puede desencadenar FV&#44; se la relaciona con la vasodilataci&#243;n perif&#233;rica y el retorno al coraz&#243;n de la sangre fr&#237;a y acid&#233;mica estancada en las extremidades&#46; El recalentamiento exclusivo de las extremidades inferiores o mediante duchas y ba&#241;os calientes facilita su aparici&#243;n&#46; Contin&#250;a habiendo controversia sobre si este efecto est&#225; relacionado exclusivamente con el recalentamiento externo activo o con cualquier medio de recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios experimentales han demostrado que peque&#241;os cambios de temperatura &#40;0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; en v&#237;ctimas conscientes y colaboradoras &#40;HT&#160;I&#41; pueden provocar este efecto con recalentamientos m&#237;nimamente invasivos acompa&#241;ados de ejercicio f&#237;sico&#46; Por este motivo&#44; algunos expertos sostienen que estas v&#237;ctimas deben permanecer en reposo durante 30&#160;min&#44; siempre que las circunstancias lo permitan y no exista riesgo para los rescatadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; no se debe impedir la movilizaci&#243;n si est&#225;n conscientes y ayudan al rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">V&#237;a a&#233;rea y oxigenaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente hipot&#233;rmico es dif&#237;cil medir la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Utilizar ox&#237;geno suplementario en altitudes superiores a los 2&#46;500&#160;m podr&#237;a ser &#250;til para evitar la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para asegurar la v&#237;a a&#233;rea son iguales a las del paciente normot&#233;rmico&#46; La intubaci&#243;n endotraqueal en la HT puede provocar FV&#44; pero sus ventajas superan este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Si el manguito del tubo endotraqueal est&#225; excesivamente hinchado con aire fr&#237;o&#44; podr&#237;a romperse durante el recalentamiento por expansi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El trismo inducido por el fr&#237;o suele ser resistente al bloqueo neuromuscular y podr&#237;a impedir la laringoscopia&#46; En estos casos&#44; la primera opci&#243;n para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea ser&#225; un dispositivo supragl&#243;tico&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular es ineficaz por debajo de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y&#44; como su metabolismo est&#225; disminuido hasta alcanzar la normotermia&#44; su efecto se prolonga durante el recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Si para la intubaci&#243;n se utiliza succinilcolina&#44; se debe considerar que la HT aumenta su capacidad para elevar los niveles de potasio&#44; disminuye la transmisi&#243;n neuromuscular y potencia la sensibilidad de los relajantes musculares no despolarizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos tienen reducido su metabolismo&#44; incluyendo la ketamina y el propofol&#44; lo que puede causar toxicidad y alteraciones hemodin&#225;micas&#46; Se recomienda administrarlos a dosis inferiores e intervalos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La ketamina podr&#237;a utilizarse&#44; pero sus efectos simpaticomim&#233;ticos sobre un coraz&#243;n hipot&#233;rmico e irritable podr&#237;an aumentar la inestabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperventilaci&#243;n en la HT tiene muchos efectos potencialmente nocivos&#44; incluyendo la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral&#46; La capnograf&#237;a no debe utilizarse en la HT severa como criterio principal para guiar los par&#225;metros ventilatorios por disociaci&#243;n entre los valores del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado final &#40;EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y el de la presi&#243;n parcial arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; La ca&#237;da de sus valores refleja inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; que desaparece pr&#225;cticamente en presencia de PC&#46; Su monitorizaci&#243;n es una alternativa para evaluar el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Soporte hemodin&#225;mico</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Acceso venoso</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso venoso es habitualmente dif&#237;cil por la vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica&#46; La gran alternativa&#44; por su similar multifuncionalidad&#44; es el acceso intra&#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46; La v&#237;a femoral&#44; al estar exenta de peligro de FV&#44; es la &#250;nica v&#237;a central aceptada&#44; pero deber&#237;a reservarse para el SVEC&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Gesti&#243;n de la fluidoterapia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen circulatorio en la HT moderada-severa est&#225; disminuido&#46; Esta situaci&#243;n se manifiesta durante el recalentamiento a medida que la vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica va cediendo&#46; Para mantener la hemodin&#225;mica se recomienda perfundir&#44; en la cantidad necesaria y controlando la sobrecarga&#44; suero salino fisiol&#243;gico calentado a 41-42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Para conservar la temperatura lo m&#225;s pr&#225;ctico es administrarlo en bolos y no en infusi&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la fluidoterapia como un medio para calentar una v&#237;ctima no es muy eficaz&#46; Danzl y Huecker calculan que cada litro administrado a 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C proporciona 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal a una v&#237;ctima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso con una TCC de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y eleva la TCC solamente 0&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; ser&#237;an necesarias enormes cantidades de fluido caliente para elevar sustancialmente la TCC&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigaciones futuras evaluar&#225;n la efectividad de los calentadores de l&#237;quidos dotados de bater&#237;a recientemente dise&#241;ados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos y antiarr&#237;tmicos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los estudios realizados con estos f&#225;rmacos se han hecho con animales&#46; Debido a su limitada evidencia&#44; nunca deben administrarse con TCC inferiores a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de bradicardia con hipotensi&#243;n&#44; se debe valorar la estimulaci&#243;n con marcapasos percut&#225;neo &#40;el intravenoso est&#225; contraindicado por la posibilidad de desencadenar arritmias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Desfibrilaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica es el mejor m&#233;todo diagn&#243;stico de las arritmias letales o del PC&#46; Arritmias letales como la TV o FV no suelen responder a la desfibrilaci&#243;n hasta que la TCC no alcanza los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; aunque se han descrito desfibrilaciones exitosas con una TCC de 24&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se recomienda intentar 3 ciclos de adrenalina&#47;desfibrilaci&#243;n &#40;a m&#225;xima descarga&#41; por debajo de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Si no hay &#233;xito&#44; se debe continuar la RCP y no repetir hasta que la TCC se eleve 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o se alcancen los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Una vez alcanzados los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; hay que continuar con las recomendaciones de las gu&#237;as vigentes de RCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;67</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Reanimaci&#243;n cardiopulmonar</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">La temperatura como criterio de reanimaci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCC m&#225;s baja reanimada con &#233;xito en una v&#237;ctima con HT accidental ha sido de 13&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La TCC m&#225;s baja inducida terap&#233;uticamente ha sido de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En ambos casos la recuperaci&#243;n no present&#243; secuelas neurol&#243;gicas&#46; Como en la cirug&#237;a cardiaca se controlan inducciones hipot&#233;rmicas hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; se ha propuesto esta temperatura como la m&#225;s baja para iniciar la reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque con la tecnolog&#237;a actual es poco probable que se consiguieran reanimar temperaturas inferiores a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; no hay pruebas convincentes que indiquen fijar un l&#237;mite inferior para reanimar con &#233;xito&#46; La recomendaci&#243;n es que&#44; si no hay contraindicaciones para la RCP&#44; se debe tratar de reanimar a toda v&#237;ctima con HT profunda&#44; con independencia de la TCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#58; continua o intermitente</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si durante un minuto se comprueba la ausencia de signos vitales&#44; incluyendo el pulso carot&#237;deo&#44; se debe iniciar la RCP a menos que la ecocardiograf&#237;a &#40;si est&#225; disponible&#41; muestre contracciones cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#237;ctimas hipot&#233;rmicas necesitan con frecuencia de una RCP prolongada y de alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31-35</span></a>&#46; La RCP manual puede resultar t&#233;cnicamente imposible durante el rescate o la evacuaci&#243;n&#46; Los dispositivos de compresi&#243;n tor&#225;cica mec&#225;nica ayudan a mantener una RCP continua y de calidad durante la evacuaci&#243;n y transporte y&#44; en las HT severas&#44; facilitan el suficiente aporte de ox&#237;geno a los &#243;rganos vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Pero mantener una RCP continua tambi&#233;n puede ser imposible&#46; En estas situaciones y en dependencia de la TCC&#44; entrar&#237;a la posibilidad de retrasar la RCP o aplicarla de forma manual e intermitente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para monitorizar la eficacia de la RCP o comprobar la recuperaci&#243;n espont&#225;nea del ritmo cardiaco se puede utilizar la ecocardiograf&#237;a o la capnograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Determinaci&#243;n del potasio s&#233;rico como biomarcador para decidir la continuidad de la reanimaci&#243;n cardiopulmonar</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpotasemia es un marcador de lisis celular y muerte&#46; La cifra m&#225;s alta de potasio conocida y reanimada con &#233;xito ha sido de 11&#44;8&#160;mmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Los expertos y las gu&#237;as recomiendan interrumpir la RCP y declarar muerta a la v&#237;ctima si el potasio s&#233;rico supera los 12&#160;mmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En v&#237;ctimas por avalancha de nieve&#44; la cifra m&#225;s alta reanimada con &#233;xito y sin trauma asociado ha sido de 6&#44;4&#160;mmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Para el ERC&#44; la cifra de potasio para no iniciar o suspender la RCP debe ser superior a 8&#160;mmol&#47;L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Algoritmos recientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; proponen una revisi&#243;n en la que no se contempla la cifra de potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la implantaci&#243;n del SVEC como m&#233;todo de recalentamiento&#44; la pr&#225;ctica diaria y la bibliograf&#237;a cuestionan la validez del potasio como marcador de viabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Recientemente&#44; Pasquier et al&#46; han elaborado un sistema de puntuaci&#243;n con m&#250;ltiples variables independientes &#40;Puntuaci&#243;n HOPE&#41;&#44; superior al triaje dicot&#243;mico basado en el nivel del potasio&#44; para predecir qu&#233; v&#237;ctimas se pueden beneficiar de un SVEC&#46; No obstante&#44; se requieren m&#225;s estudios para su validaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Triaje y transporte</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un algoritmo que incluye&#44; en dependencia del grado de HT&#44; triaje&#44; transporte y elecci&#243;n de hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Si el SVEC est&#225; indicado&#44; el hospital de destino debe estar alertado para no retrasar el recalentamiento&#46; Si la distancia o la meteorolog&#237;a impidieran el traslado&#44; se realizar&#237;a al hospital m&#225;s cercano que tuviera posibilidades de recalentar con otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura ideal de los habit&#225;culos de transporte es 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; temperatura termoneutral de los seres humanos expuestos al aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta temperatura es demasiado caliente para el personal acompa&#241;ante&#44; habitualmente bien equipado&#44; como rescatadores&#44; sanitarios&#44; conductores o pilotos&#46; Una temperatura razonable es mantener el habit&#225;culo de la v&#237;ctima en torno a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Gesti&#243;n prehospitalaria&#58; aproximaci&#243;n a la realidad</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han sido publicados 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios relacionados con la gesti&#243;n prehospitalaria de la HT accidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Uno&#44; realizado en el Reino Unido entre los diferentes grupos de rescate que tuvieran cualquier relaci&#243;n con esta gesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Otro&#44; de &#225;mbito internacional&#44; relacionado con esta entidad en los rescates de monta&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se trataba de saber si los primeros intervinientes ten&#237;an un plan de trabajo basado en la mejor evidencia&#44; si sus conocimientos eran adecuados y si el material de rescate permit&#237;a una correcta actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos estudios mostraron que la mayor&#237;a de los equipos no est&#225;n preparados para seguir las gu&#237;as de recomendaci&#243;n para el tratamiento de la HT severa&#44; especialmente cuando se acompa&#241;a de PC&#46; Adem&#225;s&#44; hubo otros resultados&#44; tambi&#233;n muy preocupantes&#44; como fue la mala monitorizaci&#243;n de la TCC&#44; la falta de prevenci&#243;n del enfriamiento posterior al rescate o el transporte de las v&#237;ctimas en PC al hospital m&#225;s cercano en lugar de hacerlo a un centro dotado de SVEC&#44; factores relacionados con la supervivencia y el pron&#243;stico neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2005 hasta la actualidad&#44; el ERC publica gu&#237;as de reanimaci&#243;n para PC en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Las gu&#237;as de reanimaci&#243;n para los entornos urbanos son f&#225;ciles de aplicar&#46; Hacerlo correctamente en entornos hostiles y distantes de los centros hospitalarios&#44; como es la monta&#241;a&#44; puede ser dif&#237;cil y complicado&#58; quiz&#225; sea necesario adaptarse a las circunstancias o&#44; simplemente&#44; lo impide la falta de equipo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las publicaciones citadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> han puesto de manifiesto que muchos de estos equipos intervinientes no poseen personal m&#233;dico&#44; carecen del material adecuado y se nutren de voluntarios o profesionales no sanitarios&#46; Para Gordon y Paal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; estos primeros intervinientes&#44; aunque disponen de toda la informaci&#243;n necesaria&#44; quiz&#225; no est&#233;n habituados al formato de las publicaciones m&#233;dicas y la falta de asesoramiento experto especializado quiz&#225; les impida adaptar o aplicar adecuadamente las directrices&#46; No obstante&#44; estos mismos autores reconocen que la gesti&#243;n de la HT accidental ha avanzado mucho en los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#44; aunque a&#250;n queda camino por recorrer&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Gesti&#243;n hospitalaria de la hipotermia accidental</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Manejo de una v&#237;ctima con paro cardiaco en un hospital sin sistema de circulaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recepci&#243;n hospitalaria de una v&#237;ctima hipot&#233;rmica en PC implica continuar con las medidas anteriormente instauradas&#44; iniciar o continuar con el recalentamiento interno activo &#40;RIA&#41; y mantener un RCP continua&#44; prolongada y de calidad hasta la recuperaci&#243;n espont&#225;nea del ritmo cardiaco&#46; Entre las t&#233;cnicas m&#225;s habituales de RIA se encuentran la intubaci&#243;n orotraqueal&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica con ox&#237;geno caliente y humidificado a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; la perfusi&#243;n de fluidoterapia caliente y los lavados calientes de las cavidades org&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los lavados m&#225;s recomendados&#44; en v&#237;ctimas inestables o en PC y sin posibilidad de SVEC&#44; son el peritoneal y el pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otra posibilidad de RIA es la hemofiltraci&#243;n venovenosa continua&#46; Pero esta t&#233;cnica requiere de una hemodin&#225;mica adecuada y puede necesitar heparinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; La velocidad &#243;ptima de recalentamiento se desconoce&#46; Te&#243;ricamente&#44; el momento m&#225;s peligroso del RIA es cuando se alcanza una TCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C sin RRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Interpretaci&#243;n de los gases arteriales</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los analizadores de gases est&#225;n programados para trabajar con una TCC de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Por esta programaci&#243;n&#44; cl&#225;sicamente se recomendaba corregir los valores del pH&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con la TCC real de la v&#237;ctima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La tendencia actual es corregir solamente el valor de la pO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Soporte vital extracorp&#243;reo</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HT severa&#44; elegir adecuadamente el hospital de destino para recalentar a las v&#237;ctimas mediante SVEC ha supuesto una mejora evidente&#44; tanto en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11-14&#44;75-78</span></a>&#44; que ha llegado a ser del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; como en el pron&#243;stico neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12-14&#44;75&#44;76</span></a>&#44; en el que la recuperaci&#243;n completa tambi&#233;n ha llegado al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los sistemas de recalentamiento con SVEC&#44; la bomba de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y la circulaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; venoarterial &#40;ECMO-VA&#41; son los m&#233;todos de elecci&#243;n en presencia de&#58; PC&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica grave&#44; insuficiencia respiratoria&#44; acidosis refractaria o cuando no hay respuesta con otros m&#233;todos de recalentamiento&#46; La ECMO-VA se ha convertido en el m&#233;todo preferido&#44; al ser una t&#233;cnica similar a la bomba de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; con requisitos m&#225;s bajos de heparinizaci&#243;n &#40;importante para traumatismos en PC y con alto riesgo de hemorragia&#41;&#44; mayor portabilidad&#44; f&#225;cil configuraci&#243;n&#44; que no interrumpe la RCP&#44; evita la esternotom&#237;a y es una t&#233;cnica conocida en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;78</span></a>&#46; No parece recomendable cuando el tiempo de recalentamiento previsto sea inferior a las 6&#160;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO venovenosa es ineficaz en el PC &#40;requiere RCP&#41;&#44; pero podr&#237;a utilizarse en una v&#237;ctima hemodin&#225;micamente estable y con insuficiencia respiratoria grave despu&#233;s del recalentamiento con ECMO-VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el recalentamiento debe proporcionarse una anestesia general adecuada para evitar que la v&#237;ctima est&#233; despierta&#46; En general&#44; se recomienza iniciar el recalentamiento con una temperatura similar a la TCC de la v&#237;ctima y elevarla progresivamente para evitar gradientes altos de temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Cadena de supervivencia y coordinaci&#243;n</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos clave que influyen en el pron&#243;stico final de la HT severa son la adecuada planificaci&#243;n y coordinaci&#243;n de la operaci&#243;n de rescate&#44; la predicci&#243;n de los posibles problemas&#44; la actuaci&#243;n de acuerdo con protocolos elaborados&#44; incluyendo una RCP inmediata y de alta calidad&#44; el recalentamiento con ECMO y el apoyo cardiorrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76-79</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El centro de HT severa creado en Cracovia en el a&#241;o 2013 &#40;dependiente de la UCI&#41; ha demostrado que con estos elementos se consigue disminuir el tiempo de llegada al hospital de destino&#44; poner en pr&#225;ctica un tratamiento eficaz&#44; mejorar la supervivencia y mejorar el pron&#243;stico neurol&#243;gico final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;76-79</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo e implantaci&#243;n de un plan nacional de ECMO no deber&#237;a centrarse en tratar exclusivamente el distr&#233;s respiratorio severo&#58; deber&#237;a ampliarse para el recalentamiento de HT severas con inestabilidad hemodin&#225;mica o en PC&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conclusiones</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HT accidental es una entidad potencialmente mortal presente en diferentes escenarios&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito prehospitalario se recomienda&#58; a&#41; reanimaci&#243;n de alta calidad de toda v&#237;ctima en parada cardiaca independientemente de la temperatura corporal&#44; b&#41; instaurar medidas para detener la p&#233;rdida de calor&#44; c&#41; iniciar el recalentamiento con los medios disponibles&#44; d&#41; prevenir el colapso del rescate y el efecto de reca&#237;da &#40;<span class="elsevierStyleItalic">afterdrop</span>&#41; y e&#41; elegir adecuadamente el hospital de referencia con base en la situaci&#243;n cl&#237;nica y hemodin&#225;mica de la v&#237;ctima&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SVEC ha revolucionado&#44; con tasas de supervivencia que en algunos casos han llegado al 100&#37;&#44; el recalentamiento de v&#237;ctimas en situaci&#243;n de inestabilidad hemodin&#225;mica o PC&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas evidencias indican que la gesti&#243;n de la HT accidental ha evolucionado y ha conseguido mejorar sustancialmente la supervivencia y el pron&#243;stico neurol&#243;gico final&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Fuente de financiaci&#243;n</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que el art&#237;culo no han recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que ninguno de los firmantes tiene conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1268862"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1174474"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1268863"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1174473"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Gesti&#243;n prehospitalaria de la hipotermia accidental"
          "secciones" => array:8 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Evaluaci&#243;n"
              "secciones" => array:5 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0020"
                  "titulo" => "Clasificaci&#243;n de la hipotermia basada en la medici&#243;n de temperatura corporal central"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0025"
                  "titulo" => "Clasificaci&#243;n prehospitalaria de la hipotermia accidental&#58; el sistema suizo"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0030"
                  "titulo" => "Medici&#243;n de la temperatura corporal central"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "La temperatura como factor de gu&#237;a para el tratamiento"
                ]
                4 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0040"
                  "titulo" => "Casos excepcionales de supervivencia"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Situaciones especiales de enfriamiento"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "Ahogamiento por inmersi&#243;n en aguas fr&#237;as"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Enterramiento por avalancha de nieve"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Medidas iniciales de la asistencia prehospitalaria"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "Seguridad del rescate"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0070"
                  "titulo" => "Aislamiento y recalentamiento"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Colapso del rescate"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0080"
                  "titulo" => "Efecto de reca&#237;da &#40;afterdrop&#41;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "V&#237;a a&#233;rea y oxigenaci&#243;n"
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Soporte hemodin&#225;mico"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0095"
                  "titulo" => "Acceso venoso"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0100"
                  "titulo" => "Gesti&#243;n de la fluidoterapia"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0105"
                  "titulo" => "Dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos y antiarr&#237;tmicos"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0110"
                  "titulo" => "Desfibrilaci&#243;n"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "sec0115"
              "titulo" => "Reanimaci&#243;n cardiopulmonar"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0120"
                  "titulo" => "La temperatura como criterio de reanimaci&#243;n"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0125"
                  "titulo" => "Reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#58; continua o intermitente"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0130"
                  "titulo" => "Determinaci&#243;n del potasio s&#233;rico como biomarcador para decidir la continuidad de la reanimaci&#243;n cardiopulmonar"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Triaje y transporte"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0140"
              "titulo" => "Gesti&#243;n prehospitalaria&#58; aproximaci&#243;n a la realidad"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Gesti&#243;n hospitalaria de la hipotermia accidental"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0150"
              "titulo" => "Manejo de una v&#237;ctima con paro cardiaco en un hospital sin sistema de circulaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0155"
              "titulo" => "Interpretaci&#243;n de los gases arteriales"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0160"
              "titulo" => "Soporte vital extracorp&#243;reo"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0165"
              "titulo" => "Cadena de supervivencia y coordinaci&#243;n"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0170"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0175"
          "titulo" => "Fuente de financiaci&#243;n"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0180"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2018-08-07"
    "fechaAceptado" => "2018-11-24"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1174474"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Hipotermia accidental"
            1 => "Rescate"
            2 => "Avalancha"
            3 => "Reanimaci&#243;n cardiopulmonar"
            4 => "Recalentamiento"
            5 => "ECMO"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1174473"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Accidental hypothermia"
            1 => "Rescue"
            2 => "Avalanche"
            3 => "Cardiopulmonary resuscitation"
            4 => "Rewarming"
            5 => "ECMO"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n narrativa se centra en el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y la gesti&#243;n de la hipotermia accidental&#46; Si bien todos estos procesos son continuos&#44; en el presente manuscrito las recomendaciones se organizan con fines descriptivos en prehospitalarias y hospitalarias&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el &#225;mbito prehospitalario se recomienda&#58; a&#41; reanimaci&#243;n de alta calidad de toda v&#237;ctima en parada cardiaca&#44; independientemente de la temperatura corporal&#59; b&#41; instaurar medidas para detener la p&#233;rdida de calor&#59; c&#41; iniciar el recalentamiento&#59; d&#41; prevenir el colapso del rescate y el efecto de reca&#237;da &#40;<span class="elsevierStyleItalic">afterdrop</span>&#41; y e&#41; elegir adecuadamente el hospital de referencia de acuerdo con la situaci&#243;n cl&#237;nica y hemodin&#225;mica de la v&#237;ctima&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El soporte vital extracorp&#243;reo ha revolucionado&#44; con tasas de supervivencia que han llegado al 100&#37;&#44; el recalentamiento de v&#237;ctimas con inestabilidad hemodin&#225;mica o paro cardiaco&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las nuevas evidencias indican que la gesti&#243;n de la hipotermia accidental ha evolucionado y ha conseguido mejorar sustancialmente el pron&#243;stico final&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A narrative review is presented on the diagnosis&#44; treatment and management of accidental hypothermia&#46; Although all these processes form a continuum&#44; for descriptive purposes in this manuscript the recommendations are organized into the prehospital and in-hospital settings&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">At prehospital level&#44; it is advised to&#58; a&#41; perform high-quality cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest patients&#44; regardless of body temperature&#59; b&#41; establish measures to minimize further cooling&#59; c&#41; initiate rewarming&#59; d&#41; prevent rescue collapse and continued cooling &#40;afterdrop&#41;&#59; and &#40;e&#41; select the appropriate hospital based on the clinical and hemodynamic situation of the patient&#46;</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extracorporeal life support has revolutionized rewarming of the hemodynamically unstable victim or patients suffering cardiac arrest&#44; with survival rates of up to 100&#37;&#46;</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The new evidences indicate that the management of accidental hypothermia has evolved favorably&#44; with substantial improvement of the final outcomes&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 3601
            "Ancho" => 3023
            "Tamanyo" => 1212069
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de decisi&#243;n para la gesti&#243;n de la hipotermia accidental prehospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18-19</span></a>&#46;</p> <p id="spar0044" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> HT II &#40;somnolencia&#41;&#47;HT III &#40;inconsciencia&#41;&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span> Decapitaci&#243;n&#44; secci&#243;n completa del tronco&#44; descomposici&#243;n o cuerpo totalmente congelado &#40;HT V&#41;&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECMO&#58; oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea&#59; HT&#58; hipotermia&#59; PCR&#58; parada cardiorrespiratoria&#59; RCP&#58; reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#59; UCI&#58; unidad de cuidados intensivos&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 3343
            "Ancho" => 2675
            "Tamanyo" => 533639
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de valoraci&#243;n y actuaci&#243;n para v&#237;ctimas que han estado completamente enterradas por una avalancha de nieve&#46; Indicaciones del SVEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AESP&#58; actividad el&#233;ctrica sin pulso&#59; FV&#58; fibrilaci&#243;n ventricular&#59; RCP&#58; reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#59; SVEC&#58; soporte vital extracorp&#243;reo&#59; TVSP&#58; taquicardia ventricular sin pulso&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1018
            "Ancho" => 1506
            "Tamanyo" => 127361
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo sobre el triaje y la toma de decisiones para v&#237;ctimas de avalanchas en paro cardiaco&#46; Fuente&#58; Modificado de Kornhall DK&#44; Martens-Nielsen J&#46; The prehospital management of avalanche victims&#46; J R Army Med Corps&#46; 2016&#59;162&#58;406-412&#46; doi&#58;10&#46;1136&#47;jramc-2015-000441&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 1238
            "Ancho" => 1513
            "Tamanyo" => 153217
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de la RCP manual e intermitente para v&#237;ctimas hipot&#233;rmicas cuando la RCP continua no es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCR&#58; parada cardiorrespiratoria&#59; RCP&#58; reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#59; TCC&#58; temperatura corporal central&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">CARDIOVASCULAR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto inicial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Elevaci&#243;n de la tensi&#243;n arterial y del gasto cardiaco &#40;por <span class="elsevierStyleItalic">aumento de las catecolaminas</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Vasoconstricci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">reacci&#243;n simp&#225;tica&#58; aumento de las resistencias vasculares</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto posterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Bradicardia progresiva lineal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por descenso del automatismo de las c&#233;lulas marcapasos cardiacas</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Descenso del umbral para arritmias auriculares y cardiacas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por aumento en la duraci&#243;n de los potenciales de acci&#243;n y descenso del potencial de reposo transmembrana del sistema de His-Purkinje</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Fibrilaci&#243;n ventricular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por hipovolemia&#44; hipoxia&#44; alteraci&#243;n del pH e irritaci&#243;n mec&#225;nica&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Cambios en el ECG &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por efecto del fr&#237;o sobre los canales de membrana y sus corrientes</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Descenso del gasto cardiaco &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por aumento de la poscarga&#44; descenso de la frecuencia cardiaca y descenso de la sensibilizaci&#243;n al calcio</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Cese de la vasoconstricci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por ca&#237;da de las resistencias vasculares</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Descenso de la presi&#243;n arterial y estado de bajo flujo org&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIF&#201;RICO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto inicial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Estimulaci&#243;n del metabolismo cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto posterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Descenso del consumo de ox&#237;geno concomitante con la temperatura &#40;<span class="elsevierStyleItalic">6&#37; por cada grado</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;S&#237;ndrome org&#225;nico cerebral transitorio&#58; cambio de comportamiento&#44; desorientaci&#243;n&#44; amnesia&#44; apat&#237;a&#44; disartria&#44; ataxia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por reducci&#243;n o fallo en la funcionalidad de las enzimas dependientes de la temperatura y canales i&#243;nicos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Tolerancia isqu&#233;mica a periodos de bajo o no flujo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;por descenso del consumo de ox&#237;geno y posible descenso de la permeabilidad de la membrana cerebrovascular&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Anormalidades en el EEG hasta hacerse plano <span class="elsevierStyleItalic">&#40;por desaparici&#243;n de las respuestas corticales y tal&#225;micas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Dilataci&#243;n y arreactividad pupilar y reflejos corneales ausentes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;por lo que no tienen utilidad para el pron&#243;stico en hipotermia&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Reflejos disminuidos o ausentes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;por descenso de la actividad perif&#233;rica nerviosa&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">RESPIRATORIO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto inicial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Hiperventilaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por la fuerte influencia de los termorreceptores d&#233;rmicos sobre la funci&#243;n respiratoria</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Aumento del consumo de ox&#237;geno y del metabolismo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;por aumento de catecolaminas y tiroxina&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto posterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Descenso del volumen tidal&#44; frecuencia respiratoria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>&#44; elasticidad tor&#225;cica y aumento del espacio muerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Fallo del neurocontrol de la ventilaci&#243;n en el troncoenc&#233;falo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Descenso del consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Acidosis respiratoria <span class="elsevierStyleItalic">&#40;por el descenso del volumen tidal y la frecuencia respiratoria&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Descenso de los reflejos protectores de la v&#237;a a&#233;rea&#44; movilidad ciliar&#44; aumento de la viscosidad de secreci&#243;n y broncoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">ENDOCRINOL&#211;GICO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto inicial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Aumento de la producci&#243;n de hormonas de estr&#233;s&#58; cortisol&#44; catecolaminas&#44; tiroxina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">para aumentar la tasa metab&#243;lica&#44; producir m&#225;s energ&#237;a e intentar mantener la temperatura corporal central constante&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto posterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Ineficacia de las hormonas de estr&#233;s para mantener la temperatura corporal central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">BALANCE ELECTROL&#205;TICO Y FUNCI&#211;N RENAL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto inicial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica en respuesta al fr&#237;o&#44; paso de fluido de intracelular al espacio extracelular&#44; aumento de la concentraci&#243;n hematol&#243;gica y hematocrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Inhibici&#243;n de la hormona antidiur&#233;tica&#58; diuresis fr&#237;a por la hipervolemia central relativa&#44; aumento de presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Temperaturas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#58; aparecen alteraciones de la funci&#243;n de los t&#250;bulos sodio&#44; calcio&#44; cloro&#44; potasio e hidrogeniones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Inmersi&#243;n en agua fr&#237;a&#58; aumenta la eliminaci&#243;n de orina 3&#44;5 veces &#40;<span class="elsevierStyleItalic">por efecto de la vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2170271.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procesos neurohumorales participantes en la hipotermia accidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3-11</span></a></p>"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RCP&#58; reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#59; TCC&#58; temperatura corporal central&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Mayor tiempo sin signos vitales&#58; 42 a&#241;os&#44; 7 minutos bajo el agua y 70 minutos de traslado en asistolia al hospital&#46; Recuperaci&#243;n neurol&#243;gica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;RCP manual m&#225;s larga&#58; 42 a&#241;os&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Recalentamiento con m&#233;todos no invasivos&#46; Recuperaci&#243;n neurol&#243;gica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;RCP mec&#225;nica m&#225;s larga&#58; 25 a&#241;os&#59; inicio de RCP manual 3&#160;h y 5&#160;min y 2&#160;h con 40&#160;min de RCP mec&#225;nica&#46; Una hora recalentando con ECMO hasta conseguir actividad el&#233;ctrica con pulso&#46; Total 6&#160;h 45 minu&#46; Recuperaci&#243;n neurol&#243;gica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;RCP intermitente m&#225;s larga&#58; 57 a&#241;os&#59; alterna un minuto de RCP y un minuto caminando durante 25 minutos&#46; En total 5&#160;h de RCP&#46; Recalentamiento ECMO&#46; Recuperaci&#243;n neurol&#243;gica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;RCP con mayor tiempo de reanimaci&#243;n total&#58; 8&#160;h y 40&#160;min&#59; parada cardiaca&#58; 4&#160;h y 48&#160;min&#46; ECMO&#58; 3&#160;h y 52&#160;min&#46; Recuperaci&#243;n completa excepto m&#237;nimo d&#233;ficit de la memoria sem&#225;ntica que no afect&#243; a la vida ordinaria de la v&#237;ctima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Temperatura m&#225;s baja recuperada&#58; 29 a&#241;os&#59; TCC&#58; 13&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Ca&#237;da a un barranco inundado en agua helada&#46; En paro cardiaco aproximadamente 45&#160;min&#46; Recalentamiento con ECMO&#46; Recuperaci&#243;n neurol&#243;gica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226;Inmersi&#243;n m&#225;s larga&#58; 2 a&#241;os y medio&#59; inmersi&#243;n en agua fr&#237;a durante al menos 66&#160;min&#46; TCC&#58; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Recalentamiento con ECMO&#46; Recuperaci&#243;n neurol&#243;gica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 a&#241;os&#59; inmersi&#243;n en agua helada durante el menos 83 minutos&#46; TCC&#58; 13&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; RCP durante 64&#160;min&#46; Potasio s&#233;rico&#58; 11&#44;3&#160;mmol&#47;L&#46; Recalentamiento con ECMO&#46; Recuperaci&#243;n neurol&#243;gica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2170270.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos publicados m&#225;s extremos de hipotermia accidental y su recuperaci&#243;n neurol&#243;gica</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:80 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Manejo de la hipotermia severa"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;L&#46; Avellanas"
                            1 => "A&#46; Ricart"
                            2 => "J&#46; Botella"
                            3 => "F&#46; Menguelle"
                            4 => "I&#46; Soteras"
                            5 => "T&#46; Veres"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.medin.2011.12.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "200"
                        "paginaFinal" => "212"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325642"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Accidental hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46;A&#46; Hanania"
                            1 => "J&#46;L&#46; Zimmerman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/s0749-0704(05)70052-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Clin"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "235"
                        "paginaFinal" => "249"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10331126"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Accidental hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "B&#46;T&#46; Jolly"
                            1 => "K&#46;T&#46; Ghezzi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emerg Med Clin North Am&#46;"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "327"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Disorders of temperature regulation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "T&#46;L&#46; Lee-Chiong Jr&#46;"
                            1 => "J&#46;T&#46; Stitt"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Compr Ther"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "697"
                        "paginaFinal" => "704"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8789133"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evidence-based management of accidental hypothermia in the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;L&#46; Rischall"
                            1 => "A&#46; Rowland-Fisher"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Emerg Med Pract&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "18"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30183234"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Out of the cold&#58; Management of hypothermia and frostbite"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46; Biem"
                            1 => "N&#46; Koehncke"
                            2 => "D&#46; Classen"
                            3 => "J&#46; Dosman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "CMAJ&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "305"
                        "paginaFinal" => "311"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S221326001500466X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "22132600"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Accidental hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46;F&#46; Danzl"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:6 [
                        "editores" => "P&#46;S&#46;Auerbach"
                        "titulo" => "Wilderness Medicine"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "142"
                        "edicion" => "6th ed&#46;"
                        "serieFecha" => "2012"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Respiratory failure and spontaneous hypoglycemia during noninvasive rewarming from 24&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;76&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;F&#41; core body temperature after prolonged avalanche burial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Strapazzon"
                            1 => "M&#46; Nardin"
                            2 => "P&#46; Zanon"
                            3 => "M&#46; Kaufmann"
                            4 => "M&#46; Kritzinger"
                            5 => "H&#46; Brugger"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2011.11.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "193"
                        "paginaFinal" => "196"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22153969"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathophysiology&#44; management and complications of hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Lantry"
                            1 => "Z&#46; Dezman"
                            2 => "J&#46;M&#46; Hirshon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br J Hosp Med &#40;Lond&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "37"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of hypothermic stress during special operations training of Chilean military forces"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46; Nieto Jimenez"
                            1 => "J&#46; Cajigal Vargas"
                            2 => "V&#46;S&#46; Triantafilo Vladilo"
                            3 => "J&#46; Naranjo Orellana"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/milmed/usx131"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mil Med&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "183"
                        "paginaInicial" => "e193"
                        "paginaFinal" => "e199"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29425375"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Accidental hypothermia&#8211;an update&#46; The content of this review is endorsed by the International Commission for Mountain Emergency Medicine &#40;ICAR MEDCOM&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Paal"
                            1 => "L&#46; Gordon"
                            2 => "G&#46; Strapazzon"
                            3 => "M&#46; Brodmann Maeder"
                            4 => "G&#46; Putzer"
                            5 => "B&#46; Walpoth"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13049-016-0303-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "111"
                        "paginaFinal" => "230"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27633781"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of portable and percutaneous cardiopulmonary bypass rewarming versus that of conventional internal rewarming for patients with accidental deep hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Morita"
                            1 => "S&#46; Inokuchi"
                            2 => "T&#46; Yamagiwa"
                            3 => "S&#46; Iizuka"
                            4 => "R&#46; Yamamoto"
                            5 => "H&#46; Aoki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "1064"
                        "paginaFinal" => "1068"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest&#58; Experience from the Danish Pr&#230;st&#248; Fjord boating accident"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Wanscher"
                            1 => "L&#46; Agersnap"
                             …4
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2012.05.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "1078"
                        "paginaFinal" => "1084"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Extracorporeal-assisted rewarming in the management of accidental deep hypothermic cardiac arrest&#58; A systematic review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.hlc.2014.06.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart Lung Circ&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "1029"
                        "paginaFinal" => "1035"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "International Commission for Mountain Emergency Medicine&#46; The medical on-site treatment of hypothermia&#58; ICAR-MEDCOM recommendation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/152702903321489031"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "High Alt Med Biol&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "99"
                        "paginaFinal" => "103"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8&#44; Cardiac arrest in special circumstances&#58; Electrolyte abnormalities&#44; poisoning&#44; drowning&#44; accidental hypothermia&#44; hyperthermia&#44; asthma&#44; anaphylaxis&#44; cardiac surgery&#44; trauma&#44; pregnancy&#44; electrocution"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2010.08.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "1400"
                        "paginaFinal" => "1433"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Managing accidental hypothermia&#58; Progress but still some way to go"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/emermed-2018-207898"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emerg Med J Month"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "0"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Wilderness Medical Society practice guidelines for the out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia&#58; 2014 update"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.wem.2014.10.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "425"
                        "paginaFinal" => "445"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.emc.2017.01.003"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emerg Med Clin N Am&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "paginaFinal" => "279"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An evaluation of the Swiss staging model for hypothermia using case reports from the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13049-016-0210-y"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "16"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of forced-air and inhalation rewarming by using a human model for severe hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1152/jappl.1997.83.5.1635"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Appl Physiol &#40;1985&#41;&#46;"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "1635"
                        "paginaFinal" => "1640"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inhibition of shivering increases core temperature afterdrop and attenuates rewarming in hypothermic humans"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1152/jappl.1997.83.5.1630"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Appl Physiol &#40;1985&#41;&#46;"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "1630"
                        "paginaFinal" => "1634"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment of hypothermia with a new &#171;tympanic&#187; thermometer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/bf02886820"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Monit&#46;"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "91"
                        "paginaFinal" => "96"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Temporal artery versus bladder thermometry during perioperative and intensive care unit monitoring"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Anesth Analg&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "1042"
                        "paginaFinal" => "1047"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Accuracy and precision of a novel non-invasive core thermometer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/bja/aep134"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br J Anaesth"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "226"
                        "paginaFinal" => "231"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Deep accidental hypothermia with core temperature below 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C presenting with vital signs"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/ham.2013.1085"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "High Alt Med Biol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "58"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pre-hospital core temperature measurement in accidental and therapeutic hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/ham.2014.1008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "High Alt Med Biol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "104"
                        "paginaFinal" => "111"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Managing accidental hypothermia&#58; A UK-wide survey of prehospital and search and rescue providers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/emermed-2017-207178"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Emerg Med J&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0022347616300361"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00223476"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Severe hypothermia management in mountain rescue&#58; A survey study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/ham.2017.0090"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "High Alt Med Biol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "411"
                        "paginaFinal" => "416"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Parada cardiaca por hipotermia accidental y resucitaci&#243;n cardiopulmonar prolongada"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.medin.2009.12.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "567"
                        "paginaFinal" => "570"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of profound accidental hypothermia with cardiorespiratory arrest"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/00000658-198204000-00018"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "195"
                        "paginaInicial" => "492"
                        "paginaFinal" => "495"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Severe accidental hypothermia&#58; Survival after 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min of cardiopulmonary resuscitation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arctic Med Res&#46;"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "112"
                        "paginaFinal" => "114"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The longest persisting ventricular fibrillation with an excellent outcome&#58; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min cardiac arrest"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2016.05.022"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "e21"
                        "paginaFinal" => "e22"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Full neurologic recovery after prolonged avalanche burial and cardiac arrest"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/ham.2014.1082"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "High Alt Med Biol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "522"
                        "paginaFinal" => "523"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sequela-free long-term survival of a 65-year-old woman after 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h and 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min of cardiac arrest from deep accidental hypothermia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jtcvs.2013.08.085"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Thorac Cardiovasc Surg&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "e1"
                        "paginaFinal" => "e2"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Resuscitation from accidental hypothermia of 13&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C with circulatory arrest"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)01021-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "355"
                        "paginaInicial" => "375"
                        "paginaFinal" => "376"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The use of extracorporeal rewarming in a child submerged for 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Jama&#46;"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "260"
                        "paginaInicial" => "377"
                        "paginaFinal" => "379"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Excellent outcome with extracorporeal membrane oxygenation after accidental profound hypothermia &#40;13&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; and drowning"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CCM.0000000000001283"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "e521"
                        "paginaFinal" => "e525"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predicting outcome of drowning at the scene&#58; A systematic review and meta-analyses"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2016.04.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "63"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of water temperature and submersion duration and drowning outcome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2014.02.024"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "790"
                        "paginaFinal" => "794"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Immersion&#44; near-drowning and drowning"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/bja/79.2.214"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Anaesth&#46;"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "214"
                        "paginaFinal" => "225"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Paediatric considerations in drowning&#46; En&#58; Drowning prevention rescue treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:5 [
                        "fecha" => "2014"
                        "paginaInicial" => "641"
                        "paginaFinal" => "649"
                        "editorial" => "Springer"
                        "editorialLocalizacion" => "Berlin"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Children in the wilderness"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:6 [
                        "editores" => "P&#46;S&#46;Auerbach"
                        "titulo" => "Wilderness Medicine"
                        "paginaInicial" => "1952"
                        "paginaFinal" => "1977"
                        "edicion" => "6th ed&#46;"
                        "serieFecha" => "2012"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Problems and complications with cold-water rescue"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1580/PR01-05.1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypothermia is a significant medical risk of mass participation long-distance open water swimming"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1580/08-WEME-OR-214.1"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "paginaFinal" => "18"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recovery of a hypothermic drowned child after resuscitation with cardiopulmonary bypass followed by prolonged extracorporeal membrane oxygenation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2005.05.002"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "145"
                        "paginaFinal" => "148"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest&#58; Experience from the Danish Praesto Fjord boating accident"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2012.05.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "1078"
                        "paginaFinal" => "1084"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neurologic long term outcome after drowning in children"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1757-7241-20-55"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "20"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Submersion&#44; accidental hypothermia and cardiac arrest&#44; mechanical chest compressions as a bridge to final treatment&#58; A case report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1757-7241-17-7"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "17"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1198743X17302872"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "1198743X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drowning&#44; hypothermia and cardiac arrest&#58; An 18-year-old woman with an automated external defibrillator recording"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1049023X13008649"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Prehosp Disaster Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "517"
                        "paginaFinal" => "519"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4&#46; Cardiac arrest in special circumstances"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2015.07.017"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "148"
                        "paginaFinal" => "201"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The prehospital management of avalanche victims"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/jramc-2015-000441"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J R Army Med Corps"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "406"
                        "paginaFinal" => "412"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The prehospital management of hypothermia&#58; An up-to-date overview"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.injury.2017.11.001"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Injury&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "149"
                        "paginaFinal" => "164"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1198743X16304840"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "1198743X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Field management of avalanche victims"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0300-9572(01)00383-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Protection against cold in prehospital care&#58; Evaporative heat loss reduction by wet clothing removal or the addition of a vapor barrier-a termal manikin study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1049023X12000210"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Prehosp Disaster Med&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "53"
                        "paginaFinal" => "58"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Protection against cold in prehospital care&#58; Wet clothing removal or addition of a vapor barrier"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.wem.2014.07.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "11"
                        "paginaFinal" => "20"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of active warning in prehospital trauma care during road and air ambulance transportation&#58; A clinical randomized trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1757-7241-19-59"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "19"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cold stress&#44; near drowning and accidental hypothermia&#58; A review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Aviat Space Environ Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "71"
                        "paginaInicial" => "733"
                        "paginaFinal" => "752"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Full recovery of anavalanche victim with profound hypothermia and prolonged cardiac arrest treated by extracorporeal rewarming"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.resuscitation.2007.09.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "474"
                        "paginaFinal" => "480"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypothermia evidence&#44; afterdrop&#44; and practical experience"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.wem.2015.01.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wilderness Environ Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "437"
                        "paginaFinal" => "439"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The influence of hypothermic cardiopulmonary bypass on neuromuscular transmission in the absence of muscle relaxants"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/00000542-198602000-00030"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesthesiology&#46;"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "281"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of hypothermia on drug disposition&#44; metabolism&#44; and response&#58; A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.CCM. 0000281517.97507.6E"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "2196-204"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Should capnography be used as a guide for choosing a ventilation strategy in circulatory shock caused by severe hypothermia&#63; Observational case-series study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13049-017-0357-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Trauma Resusc Emerg Med&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "