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debido a lo cual&#44; las salas de los hospitales se llenaron de pulmones de acero &#171;Emerson&#187; durante la epidemia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el revolucionario m&#233;todo de tratar la insuficiencia respiratoria aguda se produjo en Copenhague en 1952 donde el brote de polio tuvo un efecto devastador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los equipos de presi&#243;n negativa eran insuficientes y adem&#225;s su aplicaci&#243;n a enfermos con afectaci&#243;n bulbar hab&#237;a dado especialmente malos resultados por lo que ante tal situaci&#243;n hab&#237;a que optimizar el m&#233;todo de ventilaci&#243;n artificial&#46; Los pacientes con par&#225;lisis de la musculatura respiratoria tuvieron una mortalidad del 28&#37;&#44; pero en aquellos con par&#225;lisis muscular y afectaci&#243;n bulbar con alteraci&#243;n de la musculatura de la degluci&#243;n&#44; la mortalidad fue del 94&#37;&#46; El ventilador no preven&#237;a la inhalaci&#243;n de secreciones acumuladas en el &#225;rea faringolar&#237;ngea&#46; En 1948 se instituy&#243; la traqueotom&#237;a para intentar eliminar las secreciones en estos casos&#44; pero su aplicaci&#243;n no disminuy&#243; la mortalidad&#46; El 25 de agosto de 1952 se consult&#243; con el Dr&#46; Ibsen por considerar que la ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva utilizada en la anestesia moderna podr&#237;a ser de valor en esos casos&#46; El 27 de agosto se trat&#243; el primer paciente mediante traqueotom&#237;a y ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva manual mediante bolsa&#46; Se hizo necesario a partir de entonces la presencia de personal entrenado&#46; Unos 200 estudiantes de medicina ventilaron a unos 40-70 pacientes al d&#237;a durante varias semanas&#46; La mortalidad antes y despu&#233;s de la introducci&#243;n de la bolsa de Ibsen descendi&#243; del 80 al 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este hito constituye el comienzo de una nueva era en la medicina moderna caracterizada por la aparici&#243;n de las UCI&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva r&#225;pidamente reemplaz&#243; al pulm&#243;n de acero en toda Europa&#46; La d&#233;cada de los 60 estuvo marcada por el predominio de los ventiladores ciclados a presi&#243;n&#44; dispositivos que fueron sustituidos en la d&#233;cada siguiente por los aparatos ciclados a volumen y a tiempo&#46; Posteriormente se han ido dise&#241;ando diferentes generaciones de ventiladores que han ido incorporando tecnolog&#237;as m&#225;s sofisticadas y que han permitido pasar de los primeros ventiladores volum&#233;tricos&#44; en los que la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; se aplicaba poniendo la rama espiratoria del circuito bajo agua&#44; a la generaci&#243;n de los ventiladores actuales que constituyen los m&#225;s complejos y vers&#225;tiles nunca fabricados&#44; y que se caracterizan por la pl&#233;tora de modalidades ventilatorias&#44; la incorporaci&#243;n de sofisticados sistemas de monitorizaci&#243;n respiratoria&#44; de herramientas como las de protecci&#243;n pulmonar y de modos de ventilaci&#243;n inteligente&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a incorporan la posibilidad de ventilaci&#243;n no invasiva y se han comercializado ventiladores espec&#237;ficos para tal modalidad considerada actualmente como tratamiento de primera elecci&#243;n en grupos seleccionados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hallazgos m&#225;s importantes de los &#250;ltimos a&#241;os ha sido conocer que&#44; a pesar de que la ventilaci&#243;n mec&#225;nica es una t&#233;cnica capaz de salvar vidas&#44; es tambi&#233;n capaz por s&#237; misma&#44; de autoperpetuar o inducir la lesi&#243;n pulmonar aguda&#44; as&#237; como la lesi&#243;n de otros &#243;rganos a distancia&#46; El concepto de da&#241;o pulmonar producido por el ventilador estudiado a lo largo de varias d&#233;cadas supuso un giro en el modo de entender la ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva&#46; La importancia de las investigaciones cl&#237;nicas dirigidas a la b&#250;squeda de estrategias de protecci&#243;n qued&#243; consolidada en el estudio publicado por el Acute Respiratory Distress Syndrome Network en 2000 mediante la utilizaci&#243;n de vol&#250;menes corrientes bajos para la consecuci&#243;n de presiones plateau &#8804; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; todo aclarado&#46; El uso de vol&#250;menes bajos puede favorecer el colapso alveolar en el SDRA y producir da&#241;o por atelectrauma&#46; En un intento de optimizar la protecci&#243;n pulmonar ofrecida por la limitaci&#243;n del volumen corriente se ha propuesto la utilizaci&#243;n de PEEP m&#225;s elevada&#46; Sin embargo&#44; los estudios que han comparado niveles de PEEP altos con niveles bajos no han sido concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Las investigaciones actuales se centran en los potenciales beneficios de la utilizaci&#243;n de maniobras de reclutamiento para conseguir una reexpansi&#243;n pulmonar efectiva e identificar un nivel de PEEP individualizado capaz de mantener la estabilidad respiratoria del pulm&#243;n reexpandido para evitar as&#237; el da&#241;o producido por el colapso alveolar c&#237;clico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse la ventilaci&#243;n mec&#225;nica de una sustituci&#243;n artificial y temporal de la oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; la desconexi&#243;n de la misma es uno de los procedimientos m&#225;s frecuentemente realizados en las UCI&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito nuevos modos o estrategias autom&#225;ticas de desconexi&#243;n alternativas a los m&#233;todos tradicionales que han supuesto un importante avance pero cuyo papel en los pacientes de desconexi&#243;n prolongada est&#225; por definir&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en aquellos enfermos de dif&#237;cil desconexi&#243;n como en los que se sospecha la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#44; ser&#225; necesario un acceso quir&#250;rgico a la v&#237;a a&#233;rea&#46; Actualmente&#44; y desde el a&#241;o 1985&#44; las t&#233;cnicas de traqueotom&#237;a percut&#225;nea han cambiado la estrategia y log&#237;stica de la traqueotom&#237;a en el enfermo cr&#237;tico aunque todav&#237;a quedan ciertos aspectos sometidos a debate&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las estrategias puramente ventilatorias se han buscado estrategias no ventilatorias&#44; algunas de las cuales forman parte del tratamiento del paciente con hipoxemia refractaria a pesar de la falta de evidencias que relacionen la pr&#225;ctica de tales medidas con la supervivencia&#46; Un ejemplo es la ventilaci&#243;n en dec&#250;bito prono que ha demostrado sus beneficios sobre la oxigenaci&#243;n&#44; pero solo en un reciente metaan&#225;lisis se ha asociado con la supervivencia en los pacientes de mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otro lo constituye la oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#44; t&#233;cnica recuperada en la pandemia de Gripe A &#40;H1N1&#41; de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de la que no existen evidencias suficientes para recomendar su uso de forma generalizada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda &#40;GT-IRA&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; ha desarrollado y sigue desarrollando diversos proyectos de investigaci&#243;n y actividades docentes que tienen como objetivo contribuir a la ampliaci&#243;n y difusi&#243;n del conocimiento en el &#225;mbito de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y patolog&#237;a respiratoria en el enfermo cr&#237;tico&#44; as&#237; como contribuir a la formaci&#243;n continua en esta materia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie Puesta al d&#237;a en Medicina Intensiva pone a disposici&#243;n del lector una colecci&#243;n de 9 temas centrada en abordar los aspectos de mayor inter&#233;s en el campo de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se debe ser consciente que el alcance cient&#237;fico y tecnol&#243;gico de la misma hace imposible abarcar todo lo que ser&#237;a deseable desde una colecci&#243;n como la que aqu&#237; se presenta&#46; Sin embargo&#44; esperamos que pueda constituir una adecuada herramienta para la actualizaci&#243;n&#44; as&#237; como una base para una profundizaci&#243;n posterior para quien as&#237; lo desee&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie han participado intensivistas&#44; la mayor&#237;a pertenecientes al GT-IRA&#44; con una larga trayectoria en los &#225;mbitos cl&#237;nico&#44; docente e investigador&#46; Gracias a todos por el esfuerzo realizado y gracias a la revista Medicina Intensiva por las facilidades ofrecidas para el desarrollo de este proyecto&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 37. Núm. 4.
Páginas 290-291 (mayo 2013)
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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: VENTILACIÓN MECÁNICA
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Introducción a la serie «Puesta al día»: ventilación mecánica
Introduction to the series: “Update”: Mechanical ventilation
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J.M. Añóna,
Autor para correspondencia
jmanon@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.
, N. Ninb,c
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Torrejón, Madrid, España
c CIBER de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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La ventilación mecánica con presión positiva es actualmente una herramienta de uso común en las UCI. Antes de su aparición, la técnica de ventilación artificial utilizada fue la ventilación con presión negativa mediante el pulmón de acero, que alcanzó su punto máximo durante la epidemia de poliomielitis que afectó a toda la población mundial entre 1930 y 1960.

El pulmón de acero fue inicialmente diseñado por Drinker y Shaw en 1927 y fue usado por primera vez el 21 de octubre de 1928 en el Children's Hospital de Boston, Massachusetts. En 1931, John H. Emerson diseñó una versión mejorada con lo que comenzaron las batallas legales entre Drinker y Emerson por violación de patentes que fueron favorables a este último, debido a lo cual, las salas de los hospitales se llenaron de pulmones de acero «Emerson» durante la epidemia.

Sin embargo, el revolucionario método de tratar la insuficiencia respiratoria aguda se produjo en Copenhague en 1952 donde el brote de polio tuvo un efecto devastador1. Los equipos de presión negativa eran insuficientes y además su aplicación a enfermos con afectación bulbar había dado especialmente malos resultados por lo que ante tal situación había que optimizar el método de ventilación artificial. Los pacientes con parálisis de la musculatura respiratoria tuvieron una mortalidad del 28%, pero en aquellos con parálisis muscular y afectación bulbar con alteración de la musculatura de la deglución, la mortalidad fue del 94%. El ventilador no prevenía la inhalación de secreciones acumuladas en el área faringolaríngea. En 1948 se instituyó la traqueotomía para intentar eliminar las secreciones en estos casos, pero su aplicación no disminuyó la mortalidad. El 25 de agosto de 1952 se consultó con el Dr. Ibsen por considerar que la ventilación con presión positiva utilizada en la anestesia moderna podría ser de valor en esos casos. El 27 de agosto se trató el primer paciente mediante traqueotomía y ventilación con presión positiva manual mediante bolsa. Se hizo necesario a partir de entonces la presencia de personal entrenado. Unos 200 estudiantes de medicina ventilaron a unos 40-70 pacientes al día durante varias semanas. La mortalidad antes y después de la introducción de la bolsa de Ibsen descendió del 80 al 40%2. Este hito constituye el comienzo de una nueva era en la medicina moderna caracterizada por la aparición de las UCI.

La ventilación con presión positiva rápidamente reemplazó al pulmón de acero en toda Europa. La década de los 60 estuvo marcada por el predominio de los ventiladores ciclados a presión, dispositivos que fueron sustituidos en la década siguiente por los aparatos ciclados a volumen y a tiempo. Posteriormente se han ido diseñando diferentes generaciones de ventiladores que han ido incorporando tecnologías más sofisticadas y que han permitido pasar de los primeros ventiladores volumétricos, en los que la presión positiva al final de la espiración (PEEP) se aplicaba poniendo la rama espiratoria del circuito bajo agua, a la generación de los ventiladores actuales que constituyen los más complejos y versátiles nunca fabricados, y que se caracterizan por la plétora de modalidades ventilatorias, la incorporación de sofisticados sistemas de monitorización respiratoria, de herramientas como las de protección pulmonar y de modos de ventilación inteligente. Además, la mayoría incorporan la posibilidad de ventilación no invasiva y se han comercializado ventiladores específicos para tal modalidad considerada actualmente como tratamiento de primera elección en grupos seleccionados.

Uno de los hallazgos más importantes de los últimos años ha sido conocer que, a pesar de que la ventilación mecánica es una técnica capaz de salvar vidas, es también capaz por sí misma, de autoperpetuar o inducir la lesión pulmonar aguda, así como la lesión de otros órganos a distancia. El concepto de daño pulmonar producido por el ventilador estudiado a lo largo de varias décadas supuso un giro en el modo de entender la ventilación con presión positiva. La importancia de las investigaciones clínicas dirigidas a la búsqueda de estrategias de protección quedó consolidada en el estudio publicado por el Acute Respiratory Distress Syndrome Network en 2000 mediante la utilización de volúmenes corrientes bajos para la consecución de presiones plateau ≤ 30cm H2O3. Sin embargo, no está todo aclarado. El uso de volúmenes bajos puede favorecer el colapso alveolar en el SDRA y producir daño por atelectrauma. En un intento de optimizar la protección pulmonar ofrecida por la limitación del volumen corriente se ha propuesto la utilización de PEEP más elevada. Sin embargo, los estudios que han comparado niveles de PEEP altos con niveles bajos no han sido concluyentes4–6. Las investigaciones actuales se centran en los potenciales beneficios de la utilización de maniobras de reclutamiento para conseguir una reexpansión pulmonar efectiva e identificar un nivel de PEEP individualizado capaz de mantener la estabilidad respiratoria del pulmón reexpandido para evitar así el daño producido por el colapso alveolar cíclico.

Al tratarse la ventilación mecánica de una sustitución artificial y temporal de la oxigenación y ventilación, la desconexión de la misma es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados en las UCI. En los últimos años se han descrito nuevos modos o estrategias automáticas de desconexión alternativas a los métodos tradicionales que han supuesto un importante avance pero cuyo papel en los pacientes de desconexión prolongada está por definir.

Tanto en aquellos enfermos de difícil desconexión como en los que se sospecha la necesidad de ventilación mecánica prolongada, será necesario un acceso quirúrgico a la vía aérea. Actualmente, y desde el año 1985, las técnicas de traqueotomía percutánea han cambiado la estrategia y logística de la traqueotomía en el enfermo crítico aunque todavía quedan ciertos aspectos sometidos a debate.

Además de las estrategias puramente ventilatorias se han buscado estrategias no ventilatorias, algunas de las cuales forman parte del tratamiento del paciente con hipoxemia refractaria a pesar de la falta de evidencias que relacionen la práctica de tales medidas con la supervivencia. Un ejemplo es la ventilación en decúbito prono que ha demostrado sus beneficios sobre la oxigenación, pero solo en un reciente metaanálisis se ha asociado con la supervivencia en los pacientes de mayor gravedad7. Otro lo constituye la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), técnica recuperada en la pandemia de Gripe A (H1N1) de 20098 y de la que no existen evidencias suficientes para recomendar su uso de forma generalizada.

El Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda (GT-IRA) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha desarrollado y sigue desarrollando diversos proyectos de investigación y actividades docentes que tienen como objetivo contribuir a la ampliación y difusión del conocimiento en el ámbito de la ventilación mecánica y patología respiratoria en el enfermo crítico, así como contribuir a la formación continua en esta materia.

La serie Puesta al día en Medicina Intensiva pone a disposición del lector una colección de 9 temas centrada en abordar los aspectos de mayor interés en el campo de la ventilación mecánica. Se debe ser consciente que el alcance científico y tecnológico de la misma hace imposible abarcar todo lo que sería deseable desde una colección como la que aquí se presenta. Sin embargo, esperamos que pueda constituir una adecuada herramienta para la actualización, así como una base para una profundización posterior para quien así lo desee.

En esta serie han participado intensivistas, la mayoría pertenecientes al GT-IRA, con una larga trayectoria en los ámbitos clínico, docente e investigador. Gracias a todos por el esfuerzo realizado y gracias a la revista Medicina Intensiva por las facilidades ofrecidas para el desarrollo de este proyecto.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Copyright © 2012. Elsevier España, S.L. y SEMICYUC
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