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En muchos casos&#44; sin embargo&#44; se presenta como una entidad aislada y sin una causa clara&#59; lo que es conocido como proteinosis alveolar idiop&#225;tica&#46; La patog&#233;nesis de &#233;sta sigue siendo controvertida&#44; permaneciendo abiertas varias cuestiones sobre el c&#250;mulo de surfactante en el alveolo&#58; &#191;se produce por un incremento de la secreci&#243;n o a un descenso del aclaramiento desde los alveolos&#63;&#44; &#191;se debe a un defecto localizado en los neumocitos tipo II o en otras c&#233;lulas como los macr&#243;fagos&#63; y&#47;o &#191;es consecuencia de una alteraci&#243;n en la composici&#243;n del surfactante&#63;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La homeostasis del surfactante es anormal y experimentos animales han sugerido que esto podr&#237;a estar relacionado&#44; en algunos casos al menos&#44; con defectos en la se&#241;alizaci&#243;n del GM-CSF<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La prote&#237;na A es la glucoprote&#237;na predominante que se asocia a los fosfol&#237;pidos del surfactante&#44; y es espec&#237;fica del pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia abierta de pulm&#243;n ha sido el medio tradicional del diagn&#243;stico definitivo de la PAP&#44; pero el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial est&#225;n sustituyendo en gran parte este procedimiento invasivo&#44; sobre todo cuando se suman a las im&#225;genes obtenidas con la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado broncoalveolar pulmonar es la forma m&#225;s efectiva y segura de tratamiento para la PAP<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La t&#233;cnica fue descrita por Ram&#237;rez et al en 1963 estableciendo este tratamiento s&#243;lo para casos graves&#46; La restauraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar se debe parcialmente al vaciamiento mec&#225;nico de las v&#237;as a&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 31 a&#241;os&#44; fumador de 30 cigarrillos al d&#237;a sin otros antecedentes de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en el Servicio de Urgencias refiriendo p&#233;rdida de peso &#40;aproximadamente 10 kg&#41;&#44; astenia y tos seca durante los &#250;ltimos 6 meses&#46; Diez d&#237;as antes del ingreso comenz&#243; con fiebre de hasta 39&#186; C&#44; mialgias generalizadas y disnea de moderados esfuerzos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica de ingreso destaca una presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; basal de 63 mmHg&#59; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#58; 92 mm&#47;h&#59; recuento de leucocitos de 9&#46;300 l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;73&#37; neutr&#243;filos&#41;&#59; lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#58; 957 mg&#47;dl&#44; y fibrin&#243;geno&#58; 954 mg&#47;dl&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observa infiltrado intersticio-alveolar difuso bilateral sobre el par&#233;nquima pulmonar&#46; En la TAC tor&#225;cica se observa una gran afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar con &#225;reas de afectaci&#243;n alveolar&#44; zonas sim&#233;tricas y bilaterales de opacidad en vidrio deslustrado y adenopat&#237;as en hilio pulmonar&#44; paratraqueales y por debajo de la carina &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Al paciente se le realiz&#243; una biopsia transbronquial que fue inespec&#237;fica&#46; Se le realiz&#243; una biopsia pulmonar en quir&#243;fano que muestra en el estudio histol&#243;gico que se trata de una proteinosis alveolar&#46; El estudio microbiol&#243;gico de la biopsia aisla una <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span> sp&#46; Quince d&#237;as despu&#233;s del ingreso el paciente presenta empeoramiento cl&#237;nico con gran aumento de la disnea&#44; hipoxia y empeoramiento del gradiente alveolo-arterial&#46; Dada la situaci&#243;n cl&#237;nica se decide realizarle un lavado broncoalveolar bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 1&#46; Imagen de la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; tor&#225;cica en donde se observa la afectaci&#243;n pulmonar del paciente antes de realizar el lavado broncoalveolar&#46; En ella se aprecia una mayor afectaci&#243;n del pulm&#243;n izquierdo&#59; &#233;sa es la raz&#243;n por la que el lavado se inicia por este pulm&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Previamente a la intubaci&#243;n orotraqueal sedamos al paciente con propofol&#44; lo analgesiamos con fentanilo y lo relajamos con succinilcolina&#46; La intubaci&#243;n la realizamos con un tubo de doble luz tipo Mallinckrodt 39F izquierdo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Comprobamos la localizaci&#243;n del tubo por medio de fibrobroncoscopio pedi&#225;trico&#46; Posteriormente le mantuvimos sedado y relajado con perfusi&#243;n continua de propofol y cisatracurium&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Se observa al paciente una vez intubado y conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En esta fotograf&#237;a se puede observar c&#243;mo se ha iniciado ya el lavado del pulm&#243;n izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ventilamos al paciente inicialmente durante 30 minutos en presi&#243;n control&#44; con fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de 100&#37;&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; de 6 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; presi&#243;n m&#225;xima de 30 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y frecuencia respiratoria de 12&#46; El paciente realizaba vol&#250;menes corrientes de 800 ml &#40;volumen&#47;minuto de 10 lpm&#41; y su oxigenaci&#243;n fue del 96&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente nosotros medimos la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica de cada pulm&#243;n &#40;25 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el pulm&#243;n derecho y 15 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el pulm&#243;n izquierdo&#41;&#44; por lo que decidimos comenzar el lavado en el pulm&#243;n izquierdo &#40;el que ten&#237;a peor <span class="elsevierStyleItalic"> compliance</span> est&#225;tica&#41; con el paciente en dec&#250;bito supino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado se realiz&#243; con soluci&#243;n salina isot&#243;nica calentada a 37&#186; C &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Infundimos un litro desde una altura de 30-40 cm sobre el paciente y drenamos &#233;ste por gravedad&#46; La misma operaci&#243;n fue realizada hasta que el l&#237;quido del lavado se fue aclarando &#40;figs&#46; 2 y 4&#41;&#46; Fueron necesarios 13 litros en esta primera fase&#46; Para lograr un mejor resultado y drenaje se realiz&#243; percusi&#243;n tor&#225;cica sobre el pulm&#243;n lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; En esta fotograf&#237;a se observa el tipo de cama que se utiliz&#243; para cambiar de posici&#243;n al paciente &#40;cama basculante&#41;&#46; Tambi&#233;n observamos la altura a la que ca&#237;a el suero de lavado calentado a 37&#186; C&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Finalizado el lavado en supino&#44; observamos una mejor&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica del pulm&#243;n izquierdo de hasta 53 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y una mejor&#237;a en la saturaci&#243;n de hasta el 98&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n colocamos al paciente en dec&#250;bito prono &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Realizamos el mismo procedimiento que en supino&#44; siendo necesarios en este caso 15 litros de soluci&#243;n salina a 37&#186; C para obtener un drenaje claro&#46; El tiempo total que llev&#243; el lavado del pulm&#243;n izquierdo fue de 2 horas y 45 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras concluir el lavado del pulm&#243;n izquierdo&#44; ventilamos ambos pulmones en modo presi&#243;n control con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100&#37;&#44; PEEP 10 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y presi&#243;n pico de 35 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 45 minutos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica medida fue de 39 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 96&#37;&#46; Decidimos ventilar el pulm&#243;n izquierdo solo&#44; para comprobar que podr&#237;a tolerar el lavado del pulm&#243;n derecho&#46; El paciente tuvo una buena tolerancia con una saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 96&#37;&#46; Decidimos comenzar el lavado del pulm&#243;n derecho comenzando en dec&#250;bito prono&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta posici&#243;n el drenaje comenz&#243; a aclararse con 20 litros de suero salino en una hora y 35 minutos&#46; Lo cambiamos a dec&#250;bito supino&#44; siendo necesario en esta posici&#243;n s&#243;lo 4 litros en 14 minutos hasta obtener un drenaje claro &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Despu&#233;s de 30 minutos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica de ambos pulmones fue de 64 ml&#47;cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno fue del 98&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110708fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 4&#46; En esta imagen se recoge la cantidad de material proteinaceo que sal&#237;a con los lavados&#46; Est&#225;n numerados seg&#250;n el orden en que iban saliendo&#46; La I corresponde con el pulm&#243;n izquierdo&#46; La D con el pulm&#243;n derecho&#46; S&#243;lo se recogieron los primeros 10 litros de lavado de cada pulm&#243;n&#44; en donde se ve de forma m&#225;s significativa c&#243;mo se va aclarando&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para finalizar cambiamos el tubo de doble luz por uno est&#225;ndar del n&#250;mero 8 y comenzamos la desconexi&#243;n del paciente&#46; El paciente fue extubado dos horas despu&#233;s de completar el lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax de control mostr&#243; un patr&#243;n intersticial fino bilateral&#46; Cuando el paciente fue dado de alta de la unidad de cuidados intensivos ten&#237;a una relaci&#243;n entre PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 453&#44;8 &#40;193&#44;8 al ingreso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lavado secuencial tuvo que ser repetido dos veces durante el siguiente a&#241;o debido al empeoramiento de su enfermedad con buena tolerancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#201;sta es una variante de la t&#233;cnica descrita por Ram&#237;rez et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> y muy similar a la propuesta por Shah et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Desde que describieron el lavado broncoalveolar en 1963&#44; la t&#233;cnica ha sufrido m&#250;ltiples modificaciones con el prop&#243;sito de mejorar la calidad y la tolerancia del lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos que la t&#233;cnica&#44; en algunos pacientes seleccionados&#44; no era necesario pararla tras el lavado del primer pulm&#243;n&#44; siempre y cuando la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica y la oxigenaci&#243;n del paciente hubieran mejorado&#46; No encontramos con respecto a lavados anteriores que hab&#237;amos realizado en nuestra Unidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; ni un mayor tiempo de intubaci&#243;n ni una mayor estancia en la misma&#46; En cambio s&#237; encontramos una simplificaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; evitando un nuevo ingreso e intubaci&#243;n del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; observamos que el lavado en prono es mejor tolerado &#40;mejor <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica y mejor oxigenaci&#243;n&#41; y es m&#225;s efectivo que en dec&#250;bito supino&#44; logrando un mayor drenaje de material proteinaceo al principio&#46; Sobre todo si se acompa&#241;aba de una adecuada percusi&#243;n tor&#225;cica mec&#225;nica por parte de enfermer&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10-13</span>&#46; El resultado a medio-largo plazo&#44; comparado con otros pacientes en los que se realiz&#243; un lavado broncoalveolar convencional en nuestra Unidad&#44; fue similar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otra de las cosas que pudo influenciar en una mejor tolerancia de la t&#233;cnica es la utilizaci&#243;n de PEEP superiores a las utilizadas por nuestro grupo previamente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; lo cual puede mejorar el reclutamiento alveolar y la mejor&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> est&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Claypool et al en 1985 describieron que el lavado broncoalveolar es significativamente m&#225;s eficiente que el lavado a trav&#233;s del broncoscopio<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Ellos s&#243;lo describ&#237;an el lavado bilateral con oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La necesidad de la ECMO no ha sido probada excepto en casos de afectaci&#243;n pulmonar masiva<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tsai et al experimentalmente aplicaron ventilaci&#243;n l&#237;quida parcial como &#250;ltimo recurso en ni&#241;os con fallo respiratorio progresivo severo&#44; debido a proteinosis alveolar pulmonar at&#237;pica sin mejorar la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor terap&#233;utico del lavado broncoalveolar est&#225; ahora bien establecido para la proteinosis alveolar&#44; siendo &#233;sta la &#250;nica indicaci&#243;n definida para este procedimiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Diferentes grupos han establecido nuevas variaciones en el lavado broncoalveolar con el prop&#243;sito de ser m&#225;s efectivo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Presentado como sesi&#243;n cl&#237;nica en el Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46; Madrid&#44; 10 de mayo del 2000&#46;<br></br> Presentado como p&#243;ster en el XXXV congreso SEMICYUC&#46; Barcelona 24-27 de mayo del 2000&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; R&#46; Fern&#225;ndez del Campo&#46;<br></br> Callej&#243;n de las Portadas&#44; 11&#44; 4&#46;&#186; E&#46;<br></br> 02004 Albacete&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;rfdzdelcampo&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> rfdzdelcampo&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 28-XI-2006&#46;</p>"
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Vol. 31. Núm. 7.
Páginas 407-410 (octubre 2007)
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Lavado broncoalveolar bilateral secuencial: caso clínico, método y discusión*
Bilateral bronchoalveolar lavage: a clinical case, method and discussion
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R. Fernández del Campoa, A. Lozares Sánchezb, G. Francisco Corralc, I. Prieto del Portilloa, E. Pérez Rodríguezc, A. Maudes Rodrígueza
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
b Unidad de Geriatría. Hospital Perpetuo Socorro. Albacete. España.
c Unidad de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
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Resumen
El lavado broncoalveolar es el tratamiento más efectivo de la proteinosis alveolar. Describimos una variante de la técnica habitual. Realizamos en un caso clínico el lavado broncoalveolar de forma secuencial en los dos pulmones, sin necesidad de parar la técnica tras finalizar el lavado del primer pulmón, con una importante mejoría clínica del paciente (compliance pulmonar y saturación). Dada la cantidad de material proteináceo lavado fue más eficaz y mejor tolerado en decúbito prono. Esta variante permitió una menor estancia hospitalaria y evitó una nueva sedación e intubación. El paciente pudo extubarse a las pocas horas con buena tolerancia clínica. El lavado de los dos pulmones permitió el alta a planta en menos de 24 horas. El resultado a medio plazo fue similar a la técnica convencional. Pudo realizarse de nuevo el lavado en varias ocasiones con la misma tolerancia clínica.
Palabras clave:
lavado broncoalveolar, proteinosis alveolar pulmonar, oxigenación con membrana extracorpórea
Abstract
Bronchoalveolar lavage is the most effective treatment of alveolar proteinosis. We describe a variant of the usual technique. In a clinical case, we performed bronchoalveolar lavage sequentially in both lungs, without needing to stop the technique after completing the lavage of the first lung, with significant clinical improvement of the patient (pulmonary compliance and saturation). Given the amount of protein-like material lavaged, it was more effective and better tolerated in prone decubitus position. This variant permitted a shorter hospital stay. It avoided new sedation and intubation. The patient could be extubated at a few hours with good clinical tolerance. Lavage of both lungs permitted discharge to ward in less than 24 hours. The result at middle term was similar to the conventional technique. Lavage could be performed again on several occasions with the same clinical tolerance.
Keywords:
bronchoalveolar lavage, pulmonary alveolar proteinosis, oxygenation with extracorporeal membrane
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INTRODUCCIÓN

La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es una enfermedad infrecuente que se caracteriza por el cúmulo de material proteináceo dentro de los alveolos (presencia masiva de eosinófilos, material PAS-positivo en el alveolo y un exceso de componentes en el surfactante)1-3.

Estimaciones recientes sugieren una incidencia de 1:2.000.000 personas. Se da con más frecuencia en la tercera-cuarta década de la vida (80%)4. Podría presentarse en el período neonatal o en fases más tardías de la vida. Esta enfermedad puede ser consecuencia de un defecto genético, infecciones, tumores, exposición a polvo o el uso de ciertas drogas. En muchos casos, sin embargo, se presenta como una entidad aislada y sin una causa clara; lo que es conocido como proteinosis alveolar idiopática. La patogénesis de ésta sigue siendo controvertida, permaneciendo abiertas varias cuestiones sobre el cúmulo de surfactante en el alveolo: ¿se produce por un incremento de la secreción o a un descenso del aclaramiento desde los alveolos?, ¿se debe a un defecto localizado en los neumocitos tipo II o en otras células como los macrófagos? y/o ¿es consecuencia de una alteración en la composición del surfactante?5,6.

La homeostasis del surfactante es anormal y experimentos animales han sugerido que esto podría estar relacionado, en algunos casos al menos, con defectos en la señalización del GM-CSF4. La proteína A es la glucoproteína predominante que se asocia a los fosfolípidos del surfactante, y es específica del pulmón7.

La biopsia abierta de pulmón ha sido el medio tradicional del diagnóstico definitivo de la PAP, pero el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial están sustituyendo en gran parte este procedimiento invasivo, sobre todo cuando se suman a las imágenes obtenidas con la tomografía axial computarizada (TAC)8,9.

El lavado broncoalveolar pulmonar es la forma más efectiva y segura de tratamiento para la PAP4. La técnica fue descrita por Ramírez et al en 1963 estableciendo este tratamiento sólo para casos graves. La restauración de la función pulmonar se debe parcialmente al vaciamiento mecánico de las vías aéreas3.

CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 31 años, fumador de 30 cigarrillos al día sin otros antecedentes de interés, que ingresó en el Servicio de Urgencias refiriendo pérdida de peso (aproximadamente 10 kg), astenia y tos seca durante los últimos 6 meses. Diez días antes del ingreso comenzó con fiebre de hasta 39º C, mialgias generalizadas y disnea de moderados esfuerzos.

En la analítica de ingreso destaca una presión arterial de oxígeno (PaO2) basal de 63 mmHg; velocidad de sedimentación globular: 92 mm/h; recuento de leucocitos de 9.300 l/mm3 (73% neutrófilos); lacticodeshidrogenasa (LDH): 957 mg/dl, y fibrinógeno: 954 mg/dl. En la radiografía de tórax se observa infiltrado intersticio-alveolar difuso bilateral sobre el parénquima pulmonar. En la TAC torácica se observa una gran afectación del parénquima pulmonar con áreas de afectación alveolar, zonas simétricas y bilaterales de opacidad en vidrio deslustrado y adenopatías en hilio pulmonar, paratraqueales y por debajo de la carina (fig. 1). Al paciente se le realizó una biopsia transbronquial que fue inespecífica. Se le realizó una biopsia pulmonar en quirófano que muestra en el estudio histológico que se trata de una proteinosis alveolar. El estudio microbiológico de la biopsia aisla una Nocardia sp. Quince días después del ingreso el paciente presenta empeoramiento clínico con gran aumento de la disnea, hipoxia y empeoramiento del gradiente alveolo-arterial. Dada la situación clínica se decide realizarle un lavado broncoalveolar bilateral.

Figura 1. Imagen de la tomografía axial computarizada (TAC) torácica en donde se observa la afectación pulmonar del paciente antes de realizar el lavado broncoalveolar. En ella se aprecia una mayor afectación del pulmón izquierdo; ésa es la razón por la que el lavado se inicia por este pulmón.

Previamente a la intubación orotraqueal sedamos al paciente con propofol, lo analgesiamos con fentanilo y lo relajamos con succinilcolina. La intubación la realizamos con un tubo de doble luz tipo Mallinckrodt 39F izquierdo (fig. 2). Comprobamos la localización del tubo por medio de fibrobroncoscopio pediátrico. Posteriormente le mantuvimos sedado y relajado con perfusión continua de propofol y cisatracurium.

Figura 2. Se observa al paciente una vez intubado y conectado a ventilación mecánica. En esta fotografía se puede observar cómo se ha iniciado ya el lavado del pulmón izquierdo.

Ventilamos al paciente inicialmente durante 30 minutos en presión control, con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 100%, presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 6 cm H2O, presión máxima de 30 cm H2O y frecuencia respiratoria de 12. El paciente realizaba volúmenes corrientes de 800 ml (volumen/minuto de 10 lpm) y su oxigenación fue del 96%.

Posteriormente nosotros medimos la compliance estática de cada pulmón (25 ml/cm H2O en el pulmón derecho y 15 ml/cm H2O en el pulmón izquierdo), por lo que decidimos comenzar el lavado en el pulmón izquierdo (el que tenía peor compliance estática) con el paciente en decúbito supino.

El lavado se realizó con solución salina isotónica calentada a 37º C (fig. 3). Infundimos un litro desde una altura de 30-40 cm sobre el paciente y drenamos éste por gravedad. La misma operación fue realizada hasta que el líquido del lavado se fue aclarando (figs. 2 y 4). Fueron necesarios 13 litros en esta primera fase. Para lograr un mejor resultado y drenaje se realizó percusión torácica sobre el pulmón lavado.

Figura 3. En esta fotografía se observa el tipo de cama que se utilizó para cambiar de posición al paciente (cama basculante). También observamos la altura a la que caía el suero de lavado calentado a 37º C.

Finalizado el lavado en supino, observamos una mejoría de la compliance estática del pulmón izquierdo de hasta 53 ml/cm H2O y una mejoría en la saturación de hasta el 98%.

A continuación colocamos al paciente en decúbito prono (fig. 3). Realizamos el mismo procedimiento que en supino, siendo necesarios en este caso 15 litros de solución salina a 37º C para obtener un drenaje claro. El tiempo total que llevó el lavado del pulmón izquierdo fue de 2 horas y 45 minutos.

Tras concluir el lavado del pulmón izquierdo, ventilamos ambos pulmones en modo presión control con FiO2 100%, PEEP 10 cm H2O y presión pico de 35 cm H2O durante 45 minutos. La compliance estática medida fue de 39 ml/cm H2O y la saturación de oxígeno del 96%. Decidimos ventilar el pulmón izquierdo solo, para comprobar que podría tolerar el lavado del pulmón derecho. El paciente tuvo una buena tolerancia con una saturación de oxígeno del 96%. Decidimos comenzar el lavado del pulmón derecho comenzando en decúbito prono.

En esta posición el drenaje comenzó a aclararse con 20 litros de suero salino en una hora y 35 minutos. Lo cambiamos a decúbito supino, siendo necesario en esta posición sólo 4 litros en 14 minutos hasta obtener un drenaje claro (fig. 4). Después de 30 minutos de ventilación mecánica la compliance estática de ambos pulmones fue de 64 ml/cm H2O y la saturación de oxígeno fue del 98%.

Figura 4. En esta imagen se recoge la cantidad de material proteinaceo que salía con los lavados. Están numerados según el orden en que iban saliendo. La I corresponde con el pulmón izquierdo. La D con el pulmón derecho. Sólo se recogieron los primeros 10 litros de lavado de cada pulmón, en donde se ve de forma más significativa cómo se va aclarando.

Para finalizar cambiamos el tubo de doble luz por uno estándar del número 8 y comenzamos la desconexión del paciente. El paciente fue extubado dos horas después de completar el lavado.

La radiografía de tórax de control mostró un patrón intersticial fino bilateral. Cuando el paciente fue dado de alta de la unidad de cuidados intensivos tenía una relación entre PaO2/FiO2 de 453,8 (193,8 al ingreso).

El lavado secuencial tuvo que ser repetido dos veces durante el siguiente año debido al empeoramiento de su enfermedad con buena tolerancia.

DISCUSIÓN

Ésta es una variante de la técnica descrita por Ramírez et al3 y muy similar a la propuesta por Shah et al4. Desde que describieron el lavado broncoalveolar en 1963, la técnica ha sufrido múltiples modificaciones con el propósito de mejorar la calidad y la tolerancia del lavado.

Observamos que la técnica, en algunos pacientes seleccionados, no era necesario pararla tras el lavado del primer pulmón, siempre y cuando la compliance estática y la oxigenación del paciente hubieran mejorado. No encontramos con respecto a lavados anteriores que habíamos realizado en nuestra Unidad10, ni un mayor tiempo de intubación ni una mayor estancia en la misma. En cambio sí encontramos una simplificación de la técnica, evitando un nuevo ingreso e intubación del paciente. Además, observamos que el lavado en prono es mejor tolerado (mejor compliance estática y mejor oxigenación) y es más efectivo que en decúbito supino, logrando un mayor drenaje de material proteinaceo al principio. Sobre todo si se acompañaba de una adecuada percusión torácica mecánica por parte de enfermería4,10-13. El resultado a medio-largo plazo, comparado con otros pacientes en los que se realizó un lavado broncoalveolar convencional en nuestra Unidad, fue similar13. Otra de las cosas que pudo influenciar en una mejor tolerancia de la técnica es la utilización de PEEP superiores a las utilizadas por nuestro grupo previamente10, lo cual puede mejorar el reclutamiento alveolar y la mejoría de la compliance estática.

Claypool et al en 1985 describieron que el lavado broncoalveolar es significativamente más eficiente que el lavado a través del broncoscopio14,15. Ellos sólo describían el lavado bilateral con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)14. La necesidad de la ECMO no ha sido probada excepto en casos de afectación pulmonar masiva16.

Tsai et al experimentalmente aplicaron ventilación líquida parcial como último recurso en niños con fallo respiratorio progresivo severo, debido a proteinosis alveolar pulmonar atípica sin mejorar la supervivencia17.

El valor terapéutico del lavado broncoalveolar está ahora bien establecido para la proteinosis alveolar, siendo ésta la única indicación definida para este procedimiento18. Diferentes grupos han establecido nuevas variaciones en el lavado broncoalveolar con el propósito de ser más efectivo16,19.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

*Presentado como sesión clínica en el Hospital Ramón y Cajal. Madrid, 10 de mayo del 2000.

Presentado como póster en el XXXV congreso SEMICYUC. Barcelona 24-27 de mayo del 2000.


Correspondencia: Dr. R. Fernández del Campo.

Callejón de las Portadas, 11, 4.º E.

02004 Albacete. España.

Correo electrónico: rfdzdelcampo@hotmail.com

Manuscrito aceptado el 28-XI-2006.

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