La permeabilidad de la vía aérea es el objetivo clínico más importante en el postoperatorio inmediato en UCI de estas intervenciones. En la cirugía ORL el compromiso de la vía aérea se puede deber a hemorragia y formación de hematoma asfíctico, más frecuente en el caso de las paratiroidectomías radicales, laringuectomías totales con disección cervical, cirugías de resección tumoral y cirugías reconstructivas con colgajos. La realización de traqueotomía es crucial en alguna de ellas, como en la cirugía de laringuectomía total con vaciamiento cervical10.

Según Godden et al.11, dado que en estos pacientes la intubación orotraqueal sería de muy alta dificultad (distorsión de la anatomía con imposibilidad de laringoscopia, o uso de estiletes o mascarilla laríngea), la obstrucción de la traqueostomía supondría el sellado de la vía aérea, dando lugar a una situación de extrema urgencia. Esta posibilidad indicaría manejo en UCI en las primeras 24-48h.

Otros procesos, como la cirugía mínimamente invasiva, la glosectomía, laringuectomía supraglótica y orofaringuectomía conllevan cirugía menos agresiva. En la mayoría de los casos no requieren traqueotomía, por ello es importante vigilar la vía aérea así como posibilidad de complicación hemorrágica en las horas subsiguientes a la intervención. El cierre de la vía aérea superior suele estar en relación con un edema de partes blandas, un hematoma cervical posquirúrgico o un sangrado intraoral. No hay que olvidar que cualquier agente irritante que afecte la vía aérea es capaz de producir un espasmo laringotraqueal.

Como resumen, los pasos a seguir en el mantenimiento de la vía aérea serían:

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  Si se prevé intubación prolongada se realiza en quirófano traqueotomía, con vigilancia y cuidados posteriores en UCI. La decanulación accidental de un paciente no presenta problemas, dado que la traqueostomía quirúrgica, al contrario de la técnica percutánea, permite una recanulación precoz sin perder trayecto. En caso de sangrado por vía aérea se asegurará su permeabilidad mediante succión continua en primera instancia, valoración de la cuantía y transfusión de hemoderivados si la situación lo requiere, y paralelamente aviso a cirugía para evaluar posible intervención urgente o únicamente vigilancia estrecha con manejo conservador12.

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  Otros pacientes son extubados en quirófano y habrá que vigilar estrechamente su evolución con monitorización continua en UCI y aporte de oxigenoterapia individualizado en cada caso. Como en aquellos pacientes en los que se realice bloqueo intermaxilar metálico, esta técnica podría suponer mayor dificultad en el momento de extubar que en los que portan bloqueo elástico13. Importante en este punto es conocer detalladamente la técnica quirúrgica realizada, pues según la información que recibamos por parte de su cirujano trazaremos un plan de actuación en cuanto a la posible presentación de un manejo de vía aérea difícil, que en la mayor parte de estos casos, lo supone14,15.

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  Si se prevé un soporte de la vía respiratoria durante un corto espacio de tiempo, la vía submentoniana puede ser una alternativa útil a la traqueostomía (en el caso de que se traten fracturas nasales e intraorales en la misma intervención), pero siempre a juicio del cirujano16.

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  Un tema clave es el momento idóneo para extubar a un paciente. Hay escasas referencias bibliográficas sobre el momento idóneo17. Se puede afirmar con bastante seguridad que una extubación precoz en el postoperatorio maxilofacial puede ser arriesgada, ya que no existe un marcador específico que cuantifique el grado de inflamación postoperatoria, ni que prediga posibles complicaciones de la vía aérea superior. Por ello, mantener al paciente sedoanalgesiado y conectado a ventilación mecánica en las primeras 24h del postoperatorio inmediato podría reducir la incidencia de complicaciones respiratorias. Contrariamente existe otra propuesta, como la realizada por la escuela del fast track o técnica de extubación precoz, con una aproximación y planificación multimodal del período postoperatorio cuyo fin es no prolongar la intubación traqueal ni la ventilación mecánica18. Sería recomendable únicamente para grupos especializados en esta técnica y con una alta competencia en el manejo de complicaciones.

En todos los casos, la monitorización estrecha en las primeras horas es primordial por la serie de posibles complicaciones referidas previamente. El manejo en UCI de estas situaciones es adecuado debido a que dispone del personal cualificado y entrenado en solventar estas situaciones. Los pacientes portadores de traqueotomía debido a la intervención, bien profiláctica, bien por necesidad, preferentemente son aquellos sometidos a cirugías oncológicas que conllevan una reconstrucción inmediata de las estructuras intraorales u orofaringeas. Sin embargo, en determinados traumatismos, cirugías cervicales, resecciones de lesiones vasculares, algún proceso infeccioso, o en aquellos pacientes donde se prevea una intubación prolongada, también puede ser necesaria. En general, el soporte ventilatorio mecánico debe retirarse lo antes posible y la decanulación suele realizarse en la mayoría de los casos en la planta de hospitalización. El cuidado de la traqueotomía en planta recae principalmente sobre enfermería. Ya se han descrito previamente las complicaciones que pueden padecer estos pacientes, tales como obstrucción, decanulación, infección, etc., y es necesario que la enfermería esté formada en sus cuidados, conocer los distintos tipos de cánulas y su manejo. Por otro lado, estos pacientes requieren mayor dedicación, lo que puede implicar sobrecarga de trabajo en las plantas de hospitalización, y entre sus funciones es primordial al educación del propio paciente en su autocuidado19.

La hemorragia postoperatoria debe manejarse correcta y rápidamente desde su aparición. La gran vascularización cervicofacial y la presencia de grandes vasos cervicales favorece que la cirugía pueda dañarlos, o que la hemostasia sea insuficiente. Es importante señalar que los cuellos previamente intervenidos o irradiados suponen un mayor riesgo de hemorragia debido a la fibrosis existente, la ausencia de planos de disección o la alteración de la pared vascular.

También hay que tener en cuenta que un sangrado infraclavicular o en la base del cráneo puede ser de muy difícil control. Es preciso conocer los parámetros analíticos de hemograma y coagulación, así como el estado hemodinámico del paciente. La anticoagulación y antiagregación pueden contribuir de manera significativa a que se produzca esta complicación, por lo que hay que asegurarse de que ha sido retirada en tiempo y forma antes de la intervención.

El tratamiento consistirá en la administración de hemoderivados. La tendencia actual es una actitud restrictiva y conservadora en cuanto a la transfusión; según Abt et al.20 aunque la transfusión de hemoderivados no se asocia con aumento de la morbilidad en este tipo de pacientes, no existen diferencias significativas en cuanto a complicaciones o reacciones adversas posteriores en aquellos en los que el dintel transfusional es más bajo; describen no diferencias en los días de estancia hospitalaria, la supervivencia del injerto, no complicaciones médicas o relacionadas con el injerto al transfundir por debajo de cifras de hematocrito del 21% o del 27%. Concomitantemente hay que tener en cuenta la coagulación, valorándose la infusión de protrombóticos en función del grado de hemorragia, ritmo de la misma y presencia de fármacos previa. Es obligada la consulta al cirujano para planificar la toma de decisiones.

Por otro lado, la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es muy baja en procedimientos quirúrgicos ORL y CCC. Williams et al.21 en su revisión del 2011 estiman que el riesgo de enfermedad tromboembólica tras cirugía maxilofacial se encuentra en el rango del 0,15-1,6%; debido a ello solo un porcentaje, en torno al 70%, de profesionales admitía utilizar profilaxis antitrombótica. En un estudio más actual realizado por Al-Qurayshi et al.22 la prevalencia de enfermedad tromboembólica en este tipo de cirugía es del 0,37%. Evalúan los factores de riesgo asociados, como el tipo de cirugía, datos demográficos, comorbilidad previa, antecedentes de enfermedad tromboembólica previa, etc.; y los resultados en cuanto aumento de estancia hospitalaria y costes de pacientes que presentan enfermedad tromboembólica como complicación en el postoperatorio de esta especialidad quirúrgica. Concluyen que presentar esta complicación en el postoperatorio aumenta la mortalidad en un 4,87%, siendo más frecuente en varones, intervenidos del tiroides, paratiroides, cirugía ósea mandibular y maxilofacial, boca y senos paranasales. Está claramente descrito que la tromboprofilaxis desempeña un papel importante en la reducción de los costes y de la frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo, lo que aún está por determinar es la profilaxis al alta hospitalaria. La profilaxis antitrombótica se usa de forma rutinaria en otras especialidades quirúrgicas; urología, traumatología, etc.; en cirugía ORL y CCC este uso es menos pronunciado dado el bajo riesgo y los potenciales efectos secundarios, principalmente hemorrágicos.

La administración de heparina es individualizable, vendrá indicada por el proceso de inmovilización y consensuada con cirugía. En nuestro centro se realiza pasadas 12h para no promover o interferir en complicaciones hemorrágicas que pueden presentarse en ese período.

El objetivo es un balance neutro de fluidos, principalmente cristaloides, manteniendo un estado de normovolemia y normotensión consiguiendo un ritmo diurético de 0,5-1ml/kg/h. La hipervolemia se asocia con peores resultados y debe evitarse para prevenir edema del injerto. En caso de no ser suficiente, el inicio de soporte vasoactivo con vasopresores sería necesario para asegurar presión de perfusión adecuada, sobre todo en intervenciones de reconstrucción con colgajos. El éxito de esta transferencia de tejido libre depende completamente de un flujo arterial y venoso continuo hasta que la neovascularización aparece23. Disponemos de sistemas de monitorización hemodinámica más o menos invasivos con los que obtener el gasto cardiaco adecuado, más indicados estarán estos cuanto más comprometida pueda estar la función cardiovascular previa. Por supuesto, forma parte de la optimización hemodinámica tanto general como del injerto la transfusión de hemoderivados y corrección de las alteraciones en la coagulación en caso de hemorragia. Si la situación inestabiliza al paciente, será primordial valorar prueba de imagen y/o reintervención urgente según valoración conjunta con el especialista.

A pesar de los avances en la última década de la cirugía robótica en este campo, cada vez más utilizada y personalizada para el paciente, el dolor sigue siendo una entidad básica a tratar ya desde quirófano y, por supuesto, en el período postoperatorio. El control del dolor es vital para evitar complicaciones y mejorar la recuperación.

En pacientes con cirugía ORL y CCC podemos usar desde analgesia convencional, en bolo o perfusión, junto con hipnóticos y sedantes según el nivel de control respiratorio que sea preciso. La administración de corticoides para el edema y también para el dolor es una práctica habitual en estas intervenciones, aun así debe ser individualizada y pactada con el especialista en cada caso. No hay una guía de actuación en cuanto al uso de corticoides y el tiempo de administración. Clayburgh et al.24 en su estudio concluyen que el uso prolongado de corticoides, 3-4 días, en el postoperatorio de cirugía robótica transoral es seguro, permite una recuperación precoz y reduce la estancia hospitalaria.

Los pacientes ingresados en UCI experimentan dolor, tanto por su patología de base como por los procedimientos invasivos o incluso los procedimientos habituales del día a día, como pueden ser las movilizaciones, la aspiración de secreciones en los pacientes traqueostomizados, curas de heridas, etc. Se deberá monitorizar el nivel de analgesia con escalas apropiadas para las circunstancias de cada uno25. Entre las escalas para la evaluación del dolor tenemos la escala visual analógica (EVA), para aquellos que se pueden comunicar; en el lado opuesto, donde la comunicación con el paciente es la mayor barrera para poder obtener su valoración subjetiva, que es considerado el gold standard en la valoración del dolor, disponemos de otras escalas, ya que no existe una herramienta universal en este tipo de situaciones. Estas se apoyan en la observación y la valoración de indicadores conductuales o de comportamiento, como la expresión facial, el tono muscular, los movimientos o la adaptación a la ventilación mecánica26. La escala ESCID, validada para pacientes no comunicativos, está creada en España y consta de 5 ítems: expresión facial, tranquilidad (movimientos), tono muscular, adaptación a la ventilación mecánica y confortabilidad. El rango de puntuación es de 0 a 10, y cada ítem recibe una puntuación máxima de 2. En el caso en el que el paciente se mantenga sedado la escala utilizada mayoritariamente es la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).

En las cirugías de base del cráneo hay que prestar atención principalmente a la posibilidad de fístula de LCR y neuropatías craneales. La fístula se produce, bien por la propia patología, bien por daño iatrogénico durante la intervención. El tratamiento consistirá en drenaje lumbar y profilaxis antibiótica dirigida. Es primordial vigilar focalidad o déficits neurológicos centrales o periféricos en función de las lesiones previas y/o y técnicas utilizadas. En caso de resección de neurinoma hay que vigilar la zona inervada por el nervio facial, para detectar lesiones motoras o síndrome vestibular agudo, por daño del viii par, que puede causarse con la intervención. En los casos en los que presenten datos de hipertensión intracraneal, se tomarán medidas para ello, así como la prevención de crisis comiciales (cirugías reconstructivas y traumatismos) con levetiracetam27.

En el caso de la cirugía reconstructiva con colgajos el objetivo fundamental es asegurar la anastomosis microvascular. Si la perfusión del colgajo se compromete puede estar indicada intervención inmediata de cara a maximizar la probabilidad de viabilidad del colgajo. Aproximadamente el 50% de los colgajos sufre compromiso vascular en las primeras 4h postoperatorias, y en el 95% en las primeras 72h. Por tanto, se deben considerar estos tiempos como guía para establecer el tiempo recomendado de cuidados en UCI. Las recomendaciones básicas con la técnica de reconstrucción con colgajo serían3,12,23:

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  Mantener una posición neutra de la cabeza en el plano frontal, evitando lateralizaciones o flexiones que compriman el injerto.

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  Control hemodinámico estricto para asegurar la perfusión vascular (siempre>65mm de Hg), mediante uso de fluidoterapia y vasopresores con el objetivo de mantener un estado de normovolemia y normotensión, ya referido previamente en el apartado de soporte circulatorio.

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  Valoración seriada de la permeabilidad de los injertos, principalmente en las primeras 24-48h. Las técnicas clínicas de monitorización consisten en la evaluación a pie de cama del color, temperatura, relleno capilar, turgencia adecuada y datos de sangrado del colgajo, todo ello se complementa con valoración doppler color. Existen métodos más invasivos de monitorización, como la microdiálisis, la fluorimetría, que son técnicas muy precias, con alta sensibilidad, pero altamente costosas y dependientes de personal experto en la interpretación de los resultados23.

Se debe mantener el cabecero elevado que favorezca el drenaje venoso cervical, comprometido por la cirugía de vaciamiento. Siempre, como hemos dicho anteriormente, en posición neutra, con cuidados adecuados de sonda nasogástrica. En caso de traumatismo craneofacial, se realizará TAC craneal para descartar fracturas de la base del cráneo que favorezcan la colocación de la sonda nasogástrica dentro de la cavidad craneal. Es importante que se compruebe, incluso tras venir de quirófano, la correcta posición intragástrica de este dispositivo.

Durante la estancia en UCI los pacientes principalmente permanecen en dieta absoluta. La tendencia actual es un inicio precoz en el soporte nutricional (en los primeros 5 días tras la intervención)28; se ha visto en varios estudios que es una práctica segura, sin mayor porcentaje de complicaciones con respecto a cuando se comienza tardíamente (>7 días) y disminuye la estancia hospitalaria. Si se inicia algún tipo de tolerancia, normalmente será a través de la sonda nasogástrica, y siempre mediante consenso con el especialista quirúrgico.

Importante la profilaxis de náuseas y vómitos, especialmente tras las cirugías con reconstrucción de colgajos, ya que pueden causar dehiscencia del injerto, riesgo de infección de la herida, fístulas, etc. La prevención de náuseas y vómitos se debe considerar en todo postoperatorio de ORL y CCC29.

En cuanto al tratamiento antibiótico, en cirugía programada limpia, o limpia-contaminada, los pacientes recibirán la profilaxis correspondiente fijada por el protocolo vigente en cada centro. En caso de infección (como en el absceso periamigdalino, angina de Ludwing, etc.) el tratamiento antibiótico será de amplio espectro, y se guiará en función de los resultados de los cultivos.

Los cuidados de la herida, curas y drenajes se realizan predominantemente según el proceder e indicaciones de cada equipo quirúrgico. Siempre de acuerdo a la técnica y peculiaridades de los casos. Es importante conocer la situación de los drenajes, así como sus posibles ritmos y cualidades de débito consideradas normales. Para ello, se debe recabar toda la información precisa del cirujano al ingreso del paciente.

Como se refleja al inicio, el tipo de intervención mayoritario de esta especialidad quirúrgica es la patología tumoral; bien por la propia intervención, bien por haber recibido tratamiento neo/adyuvante con radioterapia o quimioterapia, padecerán importantes secuelas, y entre las principales destacan imposibilidad o alteración el habla, en la deglución y alteración de mecánica respiratoria; sin olvidar la parte psicológica, pues muchos de ellos padecerán depresión y/o ansiedad30. Esto supone un importante impacto en la calidad de vida. La rehabilitación es una parte más del tratamiento de estos pacientes, de hecho una de las partes principales una vez superada la fase aguda. Los ejercicios recomendados por los fisioterapeutas y rehabilitadores mejoran la capacidad funcional, y con ello, la calidad de vida31.