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Medir la calidad de la medicina intensiva
Measuring the quality of intensive care medicine
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M.C. Martin Delgado
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Torrejón, Madrid, España
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La medicina intensiva constituye uno de los principales componentes de los sistemas sanitarios modernos. Es un recurso con una demanda creciente y que conlleva un gasto sanitario elevado, lo que sin duda obliga a justificar ante la sociedad su eficacia clínica y eficiencia económica1. El objetivo de la medicina intensiva es ofrecer a los enfermos críticos una atención sanitaria ajustada a sus necesidades, de calidad y segura, garantizando que sea adecuada, sostenible, ética y respetuosa con su autonomía2. Sin embargo, y como en otras áreas de la medicina, los pacientes críticos no siempre reciben el tratamiento más adecuado ajustado a la evidencia científica3. Asegurar la calidad asistencial se ha convertido en un reto de cualquier sistema sanitario, siendo imprescindible no solo medir los servicios prestados y la calidad percibida por los usuarios, sino también hacer públicos los resultados4.

Aunque el objetivo final de la medicina es cubrir las necesidades médicas del enfermo, debe considerar, a la vez, las expectativas de la familia y de sus allegados, de los profesionales, de las instituciones y de la sociedad en general5. La percepción de la medicina intensiva puede ser mejorada acercando la realidad de estos servicios a la población a través de diferentes iniciativas6.

La monitorización efectiva de la calidad de los servicios prestados es esencial para el mantenimiento y la mejora de cualquier proceso7. Ello implica definir objetivos, monitorizar los resultados comparándolos con estándares establecidos, evaluar e interpretar los resultados, identificar áreas de mejora e implantar acciones correctoras que, a su vez, puedan ser reevaluadas, completando el ciclo de mejora continua de la calidad.

Los sistemas de monitorización permiten medir y evaluar de forma periódica y planificada aspectos relevantes de la asistencia mediante el uso de indicadores de calidad, unidad básica de un sistema de control. Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad. Para que puedan cumplir su función deben ser fiables, objetivos, aceptables, relevantes y basados en la evidencia8. La finalidad de la monitorización es identificar problemas o situaciones de mejora potencial, o bien desviaciones de la práctica estandarizada. Los indicadores actúan como señales de alarma que advierten de esta posibilidad, pero no deben ser considerados un fin en sí mismos. El modelo desarrollado por Donabedian se basa en el análisis de la estructura (recursos, organización), el proceso (qué hacemos o dejamos de hacer) y los resultados (beneficio que se logra en los pacientes)9. Un programa global de la mejora de la calidad en medicina intensiva debe tener en cuenta las 3 categorías, estar orientado a todo el proceso de atención del paciente crítico y tener en cuenta a los familiares y a los profesionales implicados10.

En el ámbito del enfermo crítico a nivel internacional, desde hace ya algunos años se han propuesto estrategias para la mejora de la calidad asistencial, incorporando el uso de indicadores de calidad como instrumentos de medida11,12. Se han desarrollado indicadores que evalúan aspectos concretos de la atención al paciente crítico, tales como el tratamiento de la sepsis grave13, el síndrome coronario agudo14, el paciente politraumático15 y la atención del enfermo al final de la vida16.

Diferentes sociedades científicas han desarrollado indicadores de calidad específicos para su uso en la monitorización de la calidad del enfermo crítico. En el año 2005, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en línea con sus múltiples iniciativas dirigidas a la mejora de la calidad17, fue una de las pioneras, al elaborar 120 indicadores de calidad18, actualizados en el año 2011, y que adaptó de forma dinámica a la práctica asistencial y a la evidencia científica. Estos indicadores se están utilizando en nuestro país y han sido referenciados en la elaboración de indicadores de otras sociedades científicas. Recientemente han sido incluidos en la National Quality Measures Clearinghouse (NQMC), de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), de los Estados Unidos19.

En este número de Medicina Intensiva se publica un trabajo de Álvarez Maldonado et al., en el que los autores utilizan los indicadores de calidad de la SEMICYUC para evaluar la implantación de estrategias de mejora en una Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios20. En una fase previa evaluaron el cumplimiento de 5 indicadores de calidad, identificando oportunidades de mejora en algunos de ellos21. Tras la aplicación de un paquete de medidas, demuestran la posibilidad de mejora en las tasas de extubación no programada y reintubación, no así en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Los autores concluyen que es posible la mejora de la calidad a través del uso de indicadores para detectar áreas de mejora e implementar estrategias, pero que la sola implementación de las mismas no garantiza la mejora de todo el proceso. No siempre el cumplimiento de indicadores de calidad de proceso se correlacionan de forma significativa con los resultados22.

La Society of Critical Care Medicine ha establecido una guía práctica de cómo desarrollar, implementar, evaluar y mantener un programa interdisciplinario de calidad en medicina intensiva. La medición de la calidad a través de indicadores es uno de los principales núcleos del programa23.

Cuando se pretende implantar un programa de mejora de la calidad, es importante establecer qué medidas constituyen un objetivo adecuado y el grado de cambio que se desea alcanzar. Sin la medición de indicadores, ninguna estrategia es capaz de demostrar sus resultados ni el impacto de las acciones realizadas. La medición de indicadores debe ir seguida de un análisis racional de los resultados que deben ser interpretados en el contexto específico en el que han sido evaluados. No siempre unos resultados por debajo de los estándares establecidos representan un defecto de la calidad, pudiendo ser consecuencia de otros factores no modificables o circunstanciales, ni siempre unos buenos resultados aseguran la calidad del proceso. El análisis de los resultados debe contemplar el impacto que determinadas medidas pueden tener en otras partes del proceso, considerando que el defecto cero puede en algunos casos no ser deseable ni la meta a alcanzar24.

La ESCIM elaboró un conjunto de 9 indicadores de calidad y seguridad con el objetivo de que fueran generalizables y aplicables para cualquier Servicio de Medicina Intensiva y pudieran ser útiles en la aplicación en la mejora de la calidad. En su conjunto, en el que se incluye la tasa de extubación no planeada, no se incorporaron otros indicadores utilizados por los autores como la tasa de reintubación o la neumonía asociada a la ventilación mecánica. En el caso de este último, no se alcanzó el consenso al considerar que todavía existen dudas a la hora de definir dicha entidad25. En la actualidad se desconoce cuáles son los indicadores más efectivos para medir la calidad pero deben construirse utilizando una metodología rigurosa y específica. Debe evitarse la ambigüedad en las definiciones, asegurando la interpretabilidad de los datos y la factibilidad de su recogida, siendo imprescindible el desarrollo de sistemas de información que permitan obtener de una forma eficiente y válida los mismos.

Existen experiencias recientes en nuestro país, como los proyectos Bacteriemia zero26 y Neumonía zero27, que han demostrado cómo la implantación de paquetes de medidas específicas junto a un programa integral de seguridad del paciente reduce de forma significativa la tasa de estas infecciones. La mejora de los resultados se muestra a través de la monitorización de indicadores de resultado y de proceso, cuantificando la adherencia de cada uno de los componentes de los paquetes de medida.

La medición de indicadores es imprescindible para determinar el nivel de calidad de la práctica asistencial, pero además deben ser efectivos para mejorar el rendimiento y evaluar estrategias de mejora. La monitorización periódica de indicadores de calidad de proceso junto a un adecuado feedback a los profesionales permite identificar áreas de mejora e incrementar la adherencia de dichas medidas28.

Para alcanzar el objetivo de unos cuidados intensivos de mayor calidad, no debemos limitarnos al uso de herramientas creadas para estandarizar el proceso y reducir la variabilidad de la práctica clínica, hemos de ir más allá, tomando como ejemplo otras industrias, y crear una filosofía de calidad y seguridad en la que participen todos los miembros de la organización y en los que la mejora y la innovación constituyan elementos clave del sistema29.

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