El prematuro tardío, nacido entre las 34+0 y las 36+6 semanas de gestación, representa el 70-74% de todos los partos prematuros. Presentan unas características que les confieren un riesgo de morbimortalidad hasta 2-3 veces mayor que aquellos nacidos a término, doblando los costes medios de salud de estos últimos1–3.

En el estudio del grupo SEN34-36 en 20182, con la participación de 9.121 pacientes de 34 hospitales, se objetivó que el 58,6% de los prematuros tardíos precisó ingreso en la unidad de neonatología, y hasta el 15% en la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), con una estancia media de 11 y 12 días, respectivamente.

Una de las causas principales de ingreso de esta población son las complicaciones respiratorias, desarrollándose el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) hasta en el 10%. Esto condiciona una mayor morbimortalidad y una estancia hospitalaria más prolongada, con el perjuicio adicional de separación madre-hijo1–3. El tratamiento respiratorio, mejor establecido en recién nacidos más prematuros, genera controversia. Es por ello que, en ocasiones, se adopta una actitud expectante respecto a la administración de surfactante, decidiéndose su uso más tardíamente, cuando la evolución no es la esperada1–5.

La evidencia actual en los prematuros tardíos sugiere un menor riesgo de mortalidad, escape aéreo, hipertensión pulmonar persistente y duración del soporte respiratorio cuando reciben surfactante6–8. Tal y como indica la última Guía de Consenso Europeo, ante la heterogeneidad de los datos, actualmente no hay suficiente evidencia para establecer recomendaciones3.

Debido a lo anteriormente citado se presenta este estudio. El objetivo primario fue describir la evolución clínica tras el uso de surfactante en un grupo de prematuros tardíos. Como objetivo secundario se compara en función del tiempo de aplicación para determinar si un uso precoz resulta protector.

En este estudio retrospectivo se analizan los posibles beneficios que puedan derivarse de la administración precoz del surfactante. La administración previa a las 12h de vida, en nuestro trabajo, se ha relacionado con una disminución tanto de los días de asistencia respiratoria como de hospitalización en la UCIN. Además, se han reducido los días con oxígeno, así como el tiempo necesario para dejar de precisarlo después de la primera dosis. Por otro lado, en dicho grupo también se ha observado una menor incidencia de neumotórax.

En la comparación de las características epidemiológicas de ambos grupos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se observó un mayor número de pacientes que requirieron administración de VPPi en la reanimación en paritorio en el grupo de surfactante precoz. Sin embargo, al analizar el APGAR, se obtuvo una mediana al minuto y a los 5min de vida mayor de 8, en ambos grupos. Por ello, no se consideró dicha diferencia de relevancia clínica, ya que esos valores nos podrían indicar que la evolución fue favorable. Probablemente, la mayoría de aquellos prematuros tardíos que requirieron VPPi la recibieron únicamente en los primeros instantes de la asistencia en paritorio, con buena respuesta, no precisando más reanimación. En el grupo tardío se observó una tasa de traslados superior, lo que pudo contribuir a que presentaran un curso clínico más desfavorable, tanto por el estrés del traslado como por la posibilidad de haberse demorado el tratamiento.

La FiO2 media pre-surfactante fue mayor de 0,3 en los 2 grupos. En la mayoría de pacientes del grupo tardío se cumplían criterios radiográficos y clínicos en primeras 12h de vida. Sin embargo, en 12 (44,4%) se administró, de forma no invasiva, más tardíamente y en los otros 15 (55,6%) se esperó a precisar intubación, a criterio del facultativo. Esto podría deberse a que, en prematuros tardíos, se tiende en ocasiones a optimizar soporte respiratorio y mantener actitud expectante. Son pacientes que presentan adecuado esfuerzo respiratorio y la administración del surfactante implica una maniobra intervencionista12. Por otra parte, la implantación más tardía de la técnica LISA en hospitales sin UCIN también pudo contribuir a que se alcanzaran los criterios de intubación, probablemente, más tardíos que los de administración de surfactante.

En términos de asistencia respiratoria, en ambos grupos la VNI se inició al poco tiempo tras el inicio del distrés, si bien es cierto que en el tardío se demoró hasta 2h más respecto al precoz. Esto podría deberse, de nuevo, a la diferencia en el número de traslados. En aquellos hospitales sin UCIN, si la situación clínica lo permite, puede tenderse a iniciar oxigenoterapia de alto o bajo flujo y mantener actitud expectante. Se espera conseguir mejoría sin tener que escalar a VNI, cuyo inicio implicaría la necesidad de cuidados intensivos y el traslado del paciente a otro centro con dicha unidad. Sin embargo, la bibliografía indica que demorar el inicio de la ventilación no invasiva también podría ser un factor que conlleve peor evolución13. Sería importante unificar criterios, tanto para iniciar la asistencia respiratoria, como para administrar surfactante.

Tras la administración precoz de surfactante la mayoría de pacientes dejaron de necesitar FiO2 adicional en las primeras 24h, con un elevado porcentaje que no requería oxígeno a tan solo una hora de recibirlo, manteniendo este beneficio inalterable en su estancia. El paciente que precisó una segunda dosis en el grupo precoz fue el único que recibió la primera justo a las 12h de vida, tardando más de 48h en alcanzar 0,21. El contraste que se aprecia en el grupo tardío es que se precisa hasta 48h desde la administración para encontrar el mismo porcentaje de pacientes sin oxígeno, necesitando además redosificación en 13 recién nacidos (48,1%). De hecho, de los 9 pacientes que tardaron más de 48h en dejar de necesitar oxígeno, 8 recibieron segunda dosis. El paciente al que no se le administró había sido intubado por desarrollar un neumotórax, principal complicación del SDR14. En nuestro estudio no se observó ningún escape aéreo cuando el surfactante se empleaba de forma precoz, frente a un número significativamente mayor cuando se recibía de forma tardía. Suele ocurrir en pacientes con SDR con evolución tórpida, por lo que es de esperar, como así hemos objetivado y se refleja en la bibliografía15, que administrar el tratamiento en las primeras horas de vida pueda contribuir a reducir esta complicación.

La evidencia actual muestra que en prematuros más inmaduros la administración de surfactante en primeras horas de vida tiene efectos beneficiosos16. Sin embargo, en recién nacidos más cercanos a término, no existe consenso sobre las horas de vida adecuadas de administración3,15,17. El punto óptimo debería ser objeto de estudio. El análisis de la bibliografía actual incluye un trabajo publicado por el Grupo Neonatal de la Cochrane en 2012 que analiza los efectos de la administración de surfactante en las primeras 2h en recién nacidos intubados por SDR18. Actualmente está en desarrollo el estudio SURFON1, donde comparan el efecto del surfactante frente a actitud expectante en pretérminos tardíos y a término precoces. En él consideran como óptima la administración del tratamiento en las primeras 2-8h de vida, pero aceptan hasta las 24h.

Es importante tener en cuenta las limitaciones del trabajo. Es un estudio con un bajo tamaño muestral y retrospectivo, lo que conlleva una potencial pérdida de datos, permitiendo solo obtener hipótesis. Todas estas características, propias del tipo de estudio, se han intentado compensar poniendo énfasis en el reclutamiento, minimizando las pérdidas. Por otra parte, es unicéntrico, analizándose años donde la técnica LISA comenzaba a implantarse, con su correspondiente curva de aprendizaje. Destacar el posible sesgo resultante del mayor número de traslados en el grupo tardío, que podría influir en una administración más tardía del surfactante. En el análisis no se utilizó como variable el método de administración, si bien el porcentaje de cada uno era similar en ambos grupos, sin diferencias significativas. Tampoco se tuvo en cuenta la gravedad del distrés, ya que en la mayoría de historias clínicas no estaba recogida la escala de Silverman. Por otra parte, no se contempló si la alimentación se iniciaba o se alcanzaba completa antes de la administración, ni la situación gasométrica previa.

En la serie analizada, los pacientes que recibieron surfactante antes de las 12h de vida mostraron mejor evolución. Se precisan más estudios, prospectivos y multicéntricos, con tamaños muestrales más grandes, que permitan establecer la verdadera utilidad de estos resultados y traten de solucionar todas estas limitaciones.

En nuestra muestra de prematuros tardíos con SDR, la aplicación precoz de surfactante se ha relacionado con beneficios como la retirada rápida y mantenida del oxígeno suplementario y menor requerimiento de soporte respiratorio y estancia en UCIN. Además, ha reducido el desarrollo de complicaciones.

Por ello, es necesario la ampliación de estudios reglados para comparar los beneficios de la indicación precoz de surfactante en comparación con otras opciones de tratamiento en este rango de edad gestacional.

El proyecto cuenta con el informe favorable para su realización por parte del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) del Hospital (acta 8/2024). Se aceptó la exención de consentimiento informado dado el carácter retrospectivo y recogida de datos según práctica clínica habitual.

El Dr. Bartual es el investigador principal de este proyecto, siendo responsable del diseño del estudio, la recogida de datos, el análisis de los mismos y la redacción del presente artículo. La Dra. Vizcaíno ha formado parte activa del diseño del estudio y del análisis de datos, así como de la redacción del manuscrito. La Dra. Ferrández ha colaborado en el diseño del estudio y en la redacción del manuscrito.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.