Sr. Director:
La mionecrosis o "gangrena gaseosa" es una infección infrecuente de los músculos, de evolución rápidamente fatal. La mayoría de las infecciones musculares necrotizantes son producidas por Clostridium spp. (gangrena gaseosa) y Streptococcus pyogenes.
Presentamos el caso con desenlace fatal de un paciente con mionecrosis clostridial tras la picadura de una gallina.
Varón de 73 años, diabético, perteneciente a área rural, que acude por dolor en miembro superior derecho de pocas horas de evolución, de características mecánicas y sensación distérmica; en la exploración se objetiva mácula redondeada y violácea en cara externa del brazo, de 5 mm de diámetro; en pocos minutos el paciente sufre deterioro brusco con fiebre de 38º C, hipotensión, aumento del tamaño de la lesión dérmica y crepitación de la zona. Es llevado a quirófano ante la sospecha de fascitis necrotizante: se objetiva un músculo pálido y burbujas aéreas, procediéndose a fasciotomía y desbridamiento e instauración de antibioterapia con piperacilina/tazobactam y clindamicina. Al ingreso destaca anemia normocítica normocrómica, leucocitosis y elevación de enzimas musculares (CPK: 35,50 UI/l, mioglobina: 14.868 ng/ml, troponina T: 0,17 ng/ml, LDH: 2,69 UI/l y GOT: 184 UI/l) y electrocardiograma con signos de isquemia miocárdica que se interpretaron como secundarios a shock. Ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con una evolución tórpida, falleciendo a los 5 días. En los cultivos del músculo crece Clostridium spp. Se solicitó necropsia ante la sospecha de mionecrosis espontánea por Clostridium spp. asociada con patología colónica1. En el estudio necrósico se observó: mionecrosis de miembro superior derecho, angiodisplasia de colon derecho (que sería uno de los factores causantes de la anemia del paciente, existente ésta en analíticas previas de consulta externa, agravada ahora por la hemólisis producida por las toxinas alfa y theta de la sepsis clostridial) y datos de fracaso multiorgánico. Reinterrogando a la familia, comunicaron que el paciente sufrió una picadura de gallina 5 días antes en la región del brazo donde se observó la mácula inicial.
Es destacable la importancia del diagnóstico de presunción de sepsis clostridial y la rápida cirugía, con una mortalidad de hasta el 67%-100% en las primeras 24-48 horas2. En este paciente existían datos favorecedores de mionecrosis como la microangiopatía diabética, que facilita las condiciones de anaerobiosis1,3. El manejo del shock séptico por Clostridium spp. puede ser más complejo que el de otros microorganismos (por ejemplo: gramnegativos) por los efectos de toxinas como la alpha (C. perfringens) que, ex vivo, suprime la contractilidad miocárdica, y la toxina theta, que reduce las resistencias vasculares periféricas2,4,5, produciendo una mayor variabilidad de respuesta a las medidas de soporte hemodinámico. El tratamiento antibiótico de elección sigue siendo la penicilina asociada a clindamicina o a tetraciclinas2,6. Una conclusión, no menos importante del caso, es la importancia de la anamnesis para descubrir la posible lesión inicial.
