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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual pandemia provocada por el coronavirus SARS-CoV-2&#44; causante de la enfermedad COVID-19&#44; representa un desaf&#237;o sin precedentes para todo el sistema sanitario&#44; y m&#225;s especialmente para las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; dado que en los casos m&#225;s severos puede complicarse con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda &#40;SDRA&#41;&#44; sepsis&#47;shock s&#233;ptico y fallo multiorg&#225;nico&#44; incluyendo da&#241;o renal agudo y da&#241;o card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectivamente&#44; mientras que la mayor&#237;a de las personas con COVID-19 desarrollan una enfermedad leve o no complicada&#44; los datos iniciales de China reportan que aproximadamente el 14&#37; desarrollan una enfermedad grave que requiere hospitalizaci&#243;n y el 5&#37; requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Lombard&#237;a&#44; donde la capacidad total de las UCI previa a la crisis era de aproximadamente 720 camas &#40;2&#44;9&#37; del total de camas de hospital en un total de 74 hospitales&#44; con una ocupaci&#243;n del 85 al 90&#37; durante los meses de invierno&#41;&#44; a las dos semanas del inicio del brote se han visto desbordados&#44; dado que los pacientes ingresados por COVID-19 en las UCI eran ya 556 &#40;equivalente al 12&#37; del total de casos positivos y el 16&#37; de todos los pacientes hospitalizados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia en otros pa&#237;ses&#44; as&#237; como la realidad que ya se est&#225; viviendo en algunos de nuestros hospitales&#44; hace evidente el desequilibrio entre el volumen de personas con necesidad de asistencia ventilatoria invasiva y la disponibilidad efectiva de medios&#46; Seg&#250;n datos recientemente publicados por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el n&#250;mero de camas de UCI en Espa&#241;a se estima en aproximadamente 3&#46;600&#44; equivalente a una ratio de 7&#44;7 camas por 100&#46;000 habitantes &#40;por las 29&#44;2&#47;100&#46;000 habitantes de Alemania y las 4&#44;2&#47;100&#46;000 habitantes de Portugal&#44; para poner dos ejemplos pr&#243;ximos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A d&#237;a de hoy &#40;22&#47;03&#47;2020&#41;&#44; el n&#250;mero de pacientes &#40;incidencia acumulada&#41; con COVID-19 que ha requerido de UCI en Espa&#241;a es ya de 1&#46;785<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encrucijada entre este previsible incremento de necesidades de atenci&#243;n intensiva y la limitaci&#243;n de recursos es muy probable que nos conduzca a una situaci&#243;n de &#171;medicina de cat&#225;strofe&#187;&#44; donde se generar&#225;n decisiones &#233;ticas especialmente dif&#237;ciles en la asignaci&#243;n de recursos y priorizaci&#243;n de personas&#46; Esta realidad puede condicionar&#44; a corto y a medio plazo&#44; un impacto significativo tanto para los pacientes y sus familias como para los profesionales asistenciales que a veces puede resultar tanto o m&#225;s catastr&#243;fico que la propia enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la necesidad de un marco para la toma de decisiones &#233;ticas dif&#237;ciles que est&#233; basado en criterios s&#243;lidos&#44; principios &#233;ticos fundamentales y la prestaci&#243;n equitativa y justa de servicios&#44; desde el grupo de &#233;tica de la SEMICYUC se ha promovido un consenso con el objetivo de guiar y dar apoyo a los profesionales en esta situaci&#243;n tan compleja&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la imperiosidad de la situaci&#243;n actual&#44; se ha planteado una metodolog&#237;a &#225;gil y con vocaci&#243;n resolutiva en 3 etapas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis r&#225;pida de la bibliograf&#237;a publicada sobre &#233;tica en la toma de decisiones en situaciones excepcionales de crisis relacionadas con antecedentes pand&#233;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboraci&#243;n de un documento de consenso no sistem&#225;tico online entre los profesionales del grupo de &#233;tica SEMICYUC y profesionales expertos del &#225;mbito de la bio&#233;tica&#44; la geriatr&#237;a y los cuidados paliativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consenso de un documento marco de recomendaciones generales con sociedades cient&#237;ficas e institutos&#47;c&#225;tedras de &#233;tica&#44; as&#237; como otras organizaciones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">S&#237;ntesis r&#225;pida de la literatura</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar una b&#250;squeda narrativa se han encontrado 9 art&#237;culos especialmente relevantes sobre &#233;tica en la toma de decisiones ante situaciones excepcionales de crisis relacionadas con pandemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7-15</span></a>&#46; Tres han sido los art&#237;culos que en este contexto revisan aspectos espec&#237;ficos de la atenci&#243;n paliativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Elaboraci&#243;n del documento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la evidencia&#44; y en base al trabajo realizado online por parte de los autores del presente art&#237;culo&#44; se consensu&#243; un primer documento&#58; &#171;Recomendaciones &#233;ticas para la toma de decisiones en la situaci&#243;n excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las unidades de cuidados intensivos&#187;&#46; Este escrito tiene una doble finalidad&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>apoyar a los profesionales en la toma de decisiones dif&#237;ciles&#44; facilitando criterios colegiados que permitan compartir la responsabilidad en las decisiones en situaciones que implican una gran carga emocional&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>explicitar unos criterios de idoneidad de asignaci&#243;n de recursos en una situaci&#243;n de excepcionalidad y escasez&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones generales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarrollan&#44; en primer lugar&#44; una serie de recomendaciones generales que globalmente se pueden agrupar en tres grandes categor&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones relacionadas con la <span class="elsevierStyleItalic">organizaci&#243;n</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">disponibilidad de recursos</span> y las <span class="elsevierStyleItalic">alternativas</span>&#46; En este &#225;mbito destaca&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la necesidad de un plan de contingencia territorial donde prime el criterio de solidaridad entre centros&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la optimizaci&#243;n de los recursos&#58; personales&#44; estructurales y materiales&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el consenso de unos criterios t&#233;cnicos y &#233;ticos comunes&#44; proponiendo la creaci&#243;n de comit&#233;s de expertos territoriales&#44; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la planificaci&#243;n de las alternativas&#44; especialmente las destinadas a las personas tributarias de tratamiento paliativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones relacionadas con las <span class="elsevierStyleItalic">caracter&#237;sticas</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">situaci&#243;n global de la persona</span>&#46; Partiendo de la necesidad de realizar una valoraci&#243;n integral&#44; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que incorpore una valoraci&#243;n multidimensional &#8212;con el fin de valorar su situaci&#243;n global o &#171;edad biol&#243;gica&#187;&#8212; y de sus valores y preferencias&#44; incluyendo la posibilidad de que disponga de un documento de voluntades anticipadas &#40;DVA&#41; o un plan de cuidados anticipados &#40;PCA&#41;&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que permita una mejor asignaci&#243;n del ingreso a la UCI&#44; proponiendo adoptar el modelo de 4 categor&#237;as de priorizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que tenga en cuenta la necesidad de adecuaci&#243;n din&#225;mica de la asistencia&#44; garantizando una atenci&#243;n paliativa de calidad en caso de mala evoluci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones relacionadas propiamente con la <span class="elsevierStyleItalic">&#233;tica de las decisiones</span>&#44; destacando&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la necesidad de aplicar criterios &#233;ticos propios de las situaciones de crisis&#44; abogando por una estrategia de asignaci&#243;n que maximice la supervivencia al alta hospitalaria&#44; as&#237; como el n&#250;mero de a&#241;os de vida salvados&#44; considerando que la edad cronol&#243;gica &#40;en a&#241;os&#41; no deber&#237;a ser el &#250;nico elemento a considerar en las estrategias de asignaci&#243;n&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la importancia de que el triaje se base en los principios de justicia distributiva &#8212;priorizando el mejor &#171;coste&#47;oportunidad&#187;&#8212; y de proporcionalidad &#8212;no ingresando a personas en las que se prev&#233; un beneficio m&#237;nimo &#40;p&#46;ej&#46;&#44; en aquellas con un pron&#243;stico de vida limitado relacionado con una enfermedad avanzada&#41;&#8212;&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la recomendaci&#243;n de realizar el proceso de toma de decisiones de forma compartida entre el equipo &#8212;y&#44; siempre que sea posible&#44; con el paciente y la familia&#8212; mediante una comunicaci&#243;n respetuosa&#44; transparente y en un contexto de confianza&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de estos tres grupos&#44; la literatura hace especial &#233;nfasis en la necesidad de planificar acciones para dar soporte a los familiares y a los profesionales&#44; dado el impacto emocional&#47;distr&#233;s moral de las decisiones &#233;ticas y la incertidumbre&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo del compromiso de dar asistencia sanitaria a todo paciente afectado de insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41;&#44; se propone priorizar la <span class="elsevierStyleItalic">asignaci&#243;n de ingreso</span> seg&#250;n criterios objetivos de idoneidad y expectativas de resoluci&#243;n del proceso con buena calidad de vida y funcionalidad&#46; Desde esta perspectiva&#44; y en un contexto de crisis y falta de recursos&#44; se plantea que solo sean candidatos a ingresar en la UCI y&#47;o cuidados intermedios&#47;semicr&#237;ticos los pacientes con prioridad 1 y 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n a los pacientes con IRA</span>&#44; se propone una adecuaci&#243;n de la intervenci&#243;n a las caracter&#237;sticas de la persona &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; entendiendo por comorbilidad la presencia de varios procesos de enfermedad diferentes a la actual y medibles por la escala de gravedad de Charlson&#58; ausencia comorbilidad&#44; 0-1 punto&#59; comorbilidad alta&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Consenso del documento marco con sociedades cient&#237;ficas e institutos&#47;c&#225;tedras de &#233;tica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de las recomendaciones generales del documento del grupo de &#233;tica de la SEMICYUC&#44; se impuls&#243; un trabajo de consenso que culmin&#243; en el documento marco &#171;Recomendaciones generales relacionadas con las decisiones &#233;ticas dif&#237;ciles y la adecuaci&#243;n de la intensidad asistencial&#47;ingreso en las unidades de cuidados intensivos en situaciones excepcionales de crisis&#187;&#44; que se puede visualizar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron en este marco de consenso 21 sociedades cient&#237;ficas&#44; 6 institutos&#47;c&#225;tedras de bio&#233;tica&#47;cuidados paliativos y otras 5 entidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde conocen los autores&#44; esta es la primera publicaci&#243;n en la literatura cient&#237;fica de un consenso &#8212;por otro lado extraordinariamente amplio&#8212; de recomendaciones &#233;ticas para la toma de decisiones dif&#237;ciles en la UCI en situaciones de crisis por pandemia&#46; Si bien pueden existir algunas limitaciones derivadas de la premura con que se ha tenido que llevar a cabo&#44; la metodolog&#237;a utilizada en tres etapas ha generado una propuesta ordenada y rigurosa&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se ha constatado una cierta carencia de referencias bibliogr&#225;ficas espec&#237;ficas sobre &#233;tica en crisis epidemiol&#243;gicas&#46; A pesar de ello&#44; es destacable que la mayor parte de las publicaciones hacen &#233;nfasis tanto en la necesidad de dotar de premisas &#233;ticas todo el proceso de asignaci&#243;n de recursos como en la necesidad de ofrecer alternativas de calidad para la paliaci&#243;n de los s&#237;ntomas en caso de mala evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tambi&#233;n resulta llamativa la necesidad de aplicar el principio de justicia de forma uniforme a todas las personas&#44; y no de forma selectiva a las personas de perfil geri&#225;trico o con problemas cr&#243;nicos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; aunque existe consenso en que hay que intentar maximizar tanto el n&#250;mero de personas beneficiadas como la supervivencia libre de discapacidad al alta hospitalaria y el n&#250;mero de a&#241;os de vida salvados&#44; la mayor parte de art&#237;culos invitan a desvincular la decisi&#243;n de asignaci&#243;n en base a la edad cronol&#243;gica de la persona como &#250;nica estrategia&#44; abriendo la puerta a la necesidad de valorar otras variables&#44; como el grado de fragilidad&#44; equivalente a la &#171;edad biol&#243;gica&#187; de la persona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; m&#225;s all&#225; de desarrollar estrategias proactivas escalonadas basadas en las estimaciones epidemiol&#243;gicas&#44; el conocimiento cl&#237;nico y la optimizaci&#243;n de los recursos&#44; el proceso de planificaci&#243;n de una crisis de salud p&#250;blica requiere una reflexi&#243;n sobre los valores&#44; como la responsabilidad&#44; la inclusividad&#44; la transparencia&#44; la sensibilidad o la razonabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los marcos &#233;ticos como el descrito permiten orientar a los profesionales asistenciales y a las autoridades en el dif&#237;cil proceso de toma de decisiones&#44; hecho que puede ayudar finalmente a reducir los da&#241;os colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas de la persona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Propuesta de ventilaci&#243;n en insuficiencia respiratoria por COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#62; 80 a&#241;os con comorbilidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recibir&#225; mascarilla de ox&#237;geno de alta concentraci&#243;n&#44; oxigenoterapia de alto flujo o VMNI &#40;estos dos &#250;ltimos procedimientos se considerar&#225; la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio por la producci&#243;n de aerosoles en habitaciones compartidas y la disponibilidad de vigilancia en planta de hospitalizaci&#243;n convencional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#62; 80 a&#241;os sin comorbilidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recibir&#225; preferentemente mascarilla de ox&#237;geno de alta concentraci&#243;n&#44; oxigenoterapia de alto flujo o VMNI &#40;estos dos &#250;ltimos procedimientos se considerar&#225; la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio por la producci&#243;n de aerosoles en habitaciones compartidas y la disponibilidad de vigilancia en planta de hospitalizaci&#243;n convencional&#41;Se seleccionar&#225;&#44; cuidadosa e individualmente&#44; la indicaci&#243;n VMI seg&#250;n indicaci&#243;n y evaluando riesgo&#47;beneficios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin patolog&#237;a previa importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Subsidiario de tratamiento con VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con comorbilidad moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se valorar&#225; cuidadosamente la indicaci&#243;n de VMI y se le tratar&#225; preferentemente con VMNI o similar&#44; seg&#250;n disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Demencia y&#47;o enfermedad neurodegenerativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No subsidiarios de VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En todos los casos anteriores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se retirar&#225; la VMI seg&#250;n la evoluci&#243;n en la puntuaci&#243;n de la escala SOFA diaria&#44; las complicaciones acontecidas y estableciendo un juicio de futilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sociedades cient&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras entidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Enfermer&#237;a en Cuidados Paliativos &#40;AECPAL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#224;tedra de Bio&#232;tica&#46; Universitat de Vic-UCC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Planificaci&#243;n Compartida de la Atenci&#243;n &#40;AEPCA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#224;tedra de Cures Pal&#183;liatives&#44; Universitat de Vic-UCC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Associaci&#243; Catalana d&#8217;Infermeria Pedi&#224;trica &#40;ACIP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consell de Col&#183;legis de Metges de Catalunya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Associaci&#243; d&#8217;Infermeria Familiar i Comunit&#224;ria de Catalunya &#40;AIFiCC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fundaci&#243;n por la Investigaci&#243;n&#44; Docencia e Innovaci&#243;n en Seguridad del Paciente &#40;FIDISP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Federaci&#243;n de Asociaciones de Enfermer&#237;a Comunitaria y Atenci&#243;n Primaria &#40;FAECAP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grup de recerca en cronicitat de la Catalunya central &#40;C3RG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor &#40;SEDAR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infermeres de Catalunya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Institut Borja de Bio&#232;tica&#44; Universitat Ramon Llull&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos &#40;SECPAL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Instituto de &#201;tica Cl&#237;nica Francisco Vall&#233;s&#46; Universidad Europea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Enfermer&#237;a Intensiva y Unidades Coronarias &#40;SEEIUC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observatori de Bio&#232;tica i Dret&#44; Universitat de Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a &#40;SEGG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial &#40;OMC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Urgencias y Emergencias &#40;SEMES&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;SEMFYC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Geri&#225;trica &#40;SEMEG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Societat Catalana d&#8217;Anestesiologia&#44; Reanimaci&#243; i Terap&#232;utica del Dolor &#40;SCART&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia &#40;SCGG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Societat Catalana de Medicina d&#8217;Urg&#232;ncies i Emerg&#232;ncies &#40;SOCMUE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunit&#224;ria &#40;CAMFIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Societat Catalana de Medicina Intensiva i Cr&#237;tica &#40;SOCMIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Vol. 44. Núm. 7.
Páginas 439-445 (octubre 2020)
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Vol. 44. Núm. 7.
Páginas 439-445 (octubre 2020)
Artículo especial
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Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por COVID-19: revisión rápida y consenso de expertos
Ethical recommendations for a difficult decision-making in intensive care units due to the exceptional situation of crisis by the COVID-19 pandemia: A rapid review & consensus of experts
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O. Rubioa,
Autor para correspondencia
orubio@althaia.cat

Autor para correspondencia.
, A. Estellab, L. Cabrec, I. Saralegui-Retad, M.C. Martine, L. Zapataf, M. Esquerdag, R. Ferrerh, A. Castellanosi, J. Trenadoj, J. Amblask
a Cuidados Intensivos, Althaia, Xarxa Assistencial Universitària de Manresa, Manresa, Barcelona, España
b Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
c Cuidados Intensivos, Comité de Bioética de Cataluña, Catalunya, España
d Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Áraba, Osakidetza Araba, Vitoria-Gasteiz, España
e Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
f Cuidados Intensivos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
g Instituto Borja de Bioética, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
h Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall de Hebron, Barcelona, España
i Área de Medicina Crítica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
j Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
k Geriatría y Cuidados paliativos, Hospital Universitario de la Santa Creu de Vic, Central Catalonia Chronicity Research Group (C3RG), Universitat de Vic-UCC, Vic, Barcelona, España
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Tabla 1. Indicaciones de VMI y VMNI según las características de la persona
Tabla 2. Entidades participantes y avaladoras del consenso (por orden alfabético)
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Resumen

Ante la situación excepcional de salud pública provocada por la pandemia por COVID-19, desde el grupo de ética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) se ha promovido un trabajo de consenso con el objetivo de encontrar algunas respuestas desde la ética a la encrucijada entre el incremento de personas con necesidades de atención intensiva y la disponibilidad efectiva de medios.

En un periodo muy corto de tiempo se ha cambiado el marco de ejercicio de la medicina hacia un escenario de «medicina de catástrofe», con el consecuente cambio en los parámetros de toma de decisiones. En este contexto la asignación de recursos o la priorización de tratamiento pasan a ser elementos cruciales, y es importante contar con un marco de referencia ético para poder tomar las decisiones clínicas necesarias. Para ello, se ha realizado un proceso de revisión narrativa de la evidencia, seguida de un consenso de expertos no sistematizado, que ha tenido como resultado tanto la publicación de un documento de posicionamiento y recomendaciones de la propia SEMICYUC, como el consenso entre 18 sociedades científicas y 5 institutos/cátedras de bioética y cuidados paliativos de un documento marco de referencia de recomendaciones éticas generales en este contexto de crisis.

Palabras clave:
Pandemia
Atención de crisis
UCI
Catástrofe
Ética
Abstract

In view of the exceptional public health situation caused by the COVID-19 pandemic, a consensus work has been promoted from the ethics group of the Spanish Society of Intensive, Critical Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), with the objective of finding some answers from ethics to the crossroads between the increase of people with intensive care needs and the effective availability of means.

In a very short period, the medical practice framework has been changed to a ‘catastrophe medicine’ scenario, with the consequent change in the decision-making parameters. In this context, the allocation of resources or the prioritization of treatment become crucial elements, and it is important to have an ethical reference framework to be able to make the necessary clinical decisions. For this, a process of narrative review of the evidence has been carried out, followed by a unsystematic consensus of experts, which has resulted in both the publication of a position paper and recommendations from SEMICYUC itself, and the consensus between 18 scientific societies and 5 institutes/chairs of bioethics and palliative care of a framework document of reference for general ethical recommendations in this context of crisis.

Keywords:
Pandemic
Crisis care
ICU
Catastrophe
Ethics
Texto completo
Introducción

La actual pandemia provocada por el coronavirus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19, representa un desafío sin precedentes para todo el sistema sanitario, y más especialmente para las unidades de cuidados intensivos (UCI), dado que en los casos más severos puede complicarse con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis/shock séptico y fallo multiorgánico, incluyendo daño renal agudo y daño cardíaco1.

Efectivamente, mientras que la mayoría de las personas con COVID-19 desarrollan una enfermedad leve o no complicada, los datos iniciales de China reportan que aproximadamente el 14% desarrollan una enfermedad grave que requiere hospitalización y el 5% requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI)2. En Lombardía, donde la capacidad total de las UCI previa a la crisis era de aproximadamente 720 camas (2,9% del total de camas de hospital en un total de 74 hospitales, con una ocupación del 85 al 90% durante los meses de invierno), a las dos semanas del inicio del brote se han visto desbordados, dado que los pacientes ingresados por COVID-19 en las UCI eran ya 556 (equivalente al 12% del total de casos positivos y el 16% de todos los pacientes hospitalizados)3.

La experiencia en otros países, así como la realidad que ya se está viviendo en algunos de nuestros hospitales, hace evidente el desequilibrio entre el volumen de personas con necesidad de asistencia ventilatoria invasiva y la disponibilidad efectiva de medios. Según datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)4, el número de camas de UCI en España se estima en aproximadamente 3.600, equivalente a una ratio de 7,7 camas por 100.000 habitantes (por las 29,2/100.000 habitantes de Alemania y las 4,2/100.000 habitantes de Portugal, para poner dos ejemplos próximos)5. A día de hoy (22/03/2020), el número de pacientes (incidencia acumulada) con COVID-19 que ha requerido de UCI en España es ya de 1.7856.

La encrucijada entre este previsible incremento de necesidades de atención intensiva y la limitación de recursos es muy probable que nos conduzca a una situación de «medicina de catástrofe», donde se generarán decisiones éticas especialmente difíciles en la asignación de recursos y priorización de personas. Esta realidad puede condicionar, a corto y a medio plazo, un impacto significativo tanto para los pacientes y sus familias como para los profesionales asistenciales que a veces puede resultar tanto o más catastrófico que la propia enfermedad7.

Ante la necesidad de un marco para la toma de decisiones éticas difíciles que esté basado en criterios sólidos, principios éticos fundamentales y la prestación equitativa y justa de servicios, desde el grupo de ética de la SEMICYUC se ha promovido un consenso con el objetivo de guiar y dar apoyo a los profesionales en esta situación tan compleja.

Metodología

Dada la imperiosidad de la situación actual, se ha planteado una metodología ágil y con vocación resolutiva en 3 etapas:

  • 1.

    Síntesis rápida de la bibliografía publicada sobre ética en la toma de decisiones en situaciones excepcionales de crisis relacionadas con antecedentes pandémicos.

  • 2.

    Elaboración de un documento de consenso no sistemático online entre los profesionales del grupo de ética SEMICYUC y profesionales expertos del ámbito de la bioética, la geriatría y los cuidados paliativos.

  • 3.

    Consenso de un documento marco de recomendaciones generales con sociedades científicas e institutos/cátedras de ética, así como otras organizaciones.

ResultadosSíntesis rápida de la literatura

Tras realizar una búsqueda narrativa se han encontrado 9 artículos especialmente relevantes sobre ética en la toma de decisiones ante situaciones excepcionales de crisis relacionadas con pandemias7-15. Tres han sido los artículos que en este contexto revisan aspectos específicos de la atención paliativa16-18.

Elaboración del documento

A partir de la evidencia, y en base al trabajo realizado online por parte de los autores del presente artículo, se consensuó un primer documento: «Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las unidades de cuidados intensivos». Este escrito tiene una doble finalidad: 1)apoyar a los profesionales en la toma de decisiones difíciles, facilitando criterios colegiados que permitan compartir la responsabilidad en las decisiones en situaciones que implican una gran carga emocional, y 2)explicitar unos criterios de idoneidad de asignación de recursos en una situación de excepcionalidad y escasez.

Recomendaciones generales

Se desarrollan, en primer lugar, una serie de recomendaciones generales que globalmente se pueden agrupar en tres grandes categorías:

  • A.

    Recomendaciones relacionadas con la organización, la disponibilidad de recursos y las alternativas. En este ámbito destaca: 1)la necesidad de un plan de contingencia territorial donde prime el criterio de solidaridad entre centros; 2)la optimización de los recursos: personales, estructurales y materiales; 3)el consenso de unos criterios técnicos y éticos comunes, proponiendo la creación de comités de expertos territoriales, y 4)la planificación de las alternativas, especialmente las destinadas a las personas tributarias de tratamiento paliativo.

  • B.

    Recomendaciones relacionadas con las características y la situación global de la persona. Partiendo de la necesidad de realizar una valoración integral, 1)que incorpore una valoración multidimensional —con el fin de valorar su situación global o «edad biológica»— y de sus valores y preferencias, incluyendo la posibilidad de que disponga de un documento de voluntades anticipadas (DVA) o un plan de cuidados anticipados (PCA); 2)que permita una mejor asignación del ingreso a la UCI, proponiendo adoptar el modelo de 4 categorías de priorización (fig. 1), y 3)que tenga en cuenta la necesidad de adecuación dinámica de la asistencia, garantizando una atención paliativa de calidad en caso de mala evolución.

    Figura 1.

    Modelo de 4 categorías de priorización y propuesta de ubicación según las características del paciente y la situación actual.

    IOT: intubación orotraqueal; RCP: reanimación cardiopulmonar.

    *Considerando la opción del ingreso de pacientes con prioridad 2 en otras áreas asistenciales como cuidados intermedios en caso de disponer de estos y no estar saturados por pacientes con prioridad.

    (0.47MB).
  • C.

    Recomendaciones relacionadas propiamente con la ética de las decisiones, destacando: 1)la necesidad de aplicar criterios éticos propios de las situaciones de crisis, abogando por una estrategia de asignación que maximice la supervivencia al alta hospitalaria, así como el número de años de vida salvados, considerando que la edad cronológica (en años) no debería ser el único elemento a considerar en las estrategias de asignación; 2)la importancia de que el triaje se base en los principios de justicia distributiva —priorizando el mejor «coste/oportunidad»— y de proporcionalidad —no ingresando a personas en las que se prevé un beneficio mínimo (p.ej., en aquellas con un pronóstico de vida limitado relacionado con una enfermedad avanzada)—, y 3)la recomendación de realizar el proceso de toma de decisiones de forma compartida entre el equipo —y, siempre que sea posible, con el paciente y la familia— mediante una comunicación respetuosa, transparente y en un contexto de confianza.

Más allá de estos tres grupos, la literatura hace especial énfasis en la necesidad de planificar acciones para dar soporte a los familiares y a los profesionales, dado el impacto emocional/distrés moral de las decisiones éticas y la incertidumbre.

Recomendaciones específicas

  • A.

    Partiendo del compromiso de dar asistencia sanitaria a todo paciente afectado de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), se propone priorizar la asignación de ingreso según criterios objetivos de idoneidad y expectativas de resolución del proceso con buena calidad de vida y funcionalidad. Desde esta perspectiva, y en un contexto de crisis y falta de recursos, se plantea que solo sean candidatos a ingresar en la UCI y/o cuidados intermedios/semicríticos los pacientes con prioridad 1 y 2 (fig. 1).

  • B.

    En relación con la ventilación a los pacientes con IRA, se propone una adecuación de la intervención a las características de la persona (tabla 1), entendiendo por comorbilidad la presencia de varios procesos de enfermedad diferentes a la actual y medibles por la escala de gravedad de Charlson: ausencia comorbilidad, 0-1 punto; comorbilidad alta, >3 puntos.

    Tabla 1.

    Indicaciones de VMI y VMNI según las características de la persona

    Características de la persona  Propuesta de ventilación en insuficiencia respiratoria por COVID-19 
    > 80 años con comorbilidades  Recibirá mascarilla de oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o VMNI (estos dos últimos procedimientos se considerará la relación riesgo/beneficio por la producción de aerosoles en habitaciones compartidas y la disponibilidad de vigilancia en planta de hospitalización convencional) 
    > 80 años sin comorbilidades  Recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o VMNI (estos dos últimos procedimientos se considerará la relación riesgo/beneficio por la producción de aerosoles en habitaciones compartidas y la disponibilidad de vigilancia en planta de hospitalización convencional)Se seleccionará, cuidadosa e individualmente, la indicación VMI según indicación y evaluando riesgo/beneficios 
    Entre 70-80 años   
    Sin patología previa importante  Subsidiario de tratamiento con VMI 
    Con comorbilidad moderada-grave*  Se valorará cuidadosamente la indicación de VMI y se le tratará preferentemente con VMNI o similar, según disponibilidad 
    Demencia y/o enfermedad neurodegenerativa  No subsidiarios de VMI 
    En todos los casos anteriores  Se retirará la VMI según la evolución en la puntuación de la escala SOFA diaria, las complicaciones acontecidas y estableciendo un juicio de futilidad 

    VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

    *

    ICC, miocardiopatía dilatada, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal crónica, etc.

    Escala de Charlson > 3 puntos.

Consenso del documento marco con sociedades científicas e institutos/cátedras de ética

A partir de las recomendaciones generales del documento del grupo de ética de la SEMICYUC, se impulsó un trabajo de consenso que culminó en el documento marco «Recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles y la adecuación de la intensidad asistencial/ingreso en las unidades de cuidados intensivos en situaciones excepcionales de crisis», que se puede visualizar en la figura 2.

Figura 2.

Recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles y la adecuación de la intensidad asistencial/ingreso en las unidades de cuidados intensivos en situaciones excepcionales de crisis.

(1.71MB).

Participaron en este marco de consenso 21 sociedades científicas, 6 institutos/cátedras de bioética/cuidados paliativos y otras 5 entidades (tabla 2).

Tabla 2.

Entidades participantes y avaladoras del consenso (por orden alfabético)

Sociedades científicas  Otras entidades 
Asociación Española de Enfermería en Cuidados Paliativos (AECPAL)  Càtedra de Bioètica. Universitat de Vic-UCC 
Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención (AEPCA)  Càtedra de Cures Pal·liatives, Universitat de Vic-UCC 
Associació Catalana d’Infermeria Pediàtrica (ACIP)  Consell de Col·legis de Metges de Catalunya 
Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC)  Fundación por la Investigación, Docencia e Innovación en Seguridad del Paciente (FIDISP) 
Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP)  Grup de recerca en cronicitat de la Catalunya central (C3RG) 
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)  Infermeres de Catalunya 
  Institut Borja de Bioètica, Universitat Ramon Llull 
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)  Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés. Universidad Europea 
Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC)  Observatori de Bioètica i Dret, Universitat de Barcelona 
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)  Organización Médica Colegial (OMC) 
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)   
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)   
Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG)   
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)   
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)   
Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor (SCART)   
Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia (SCGG)   
Societat Catalana de Medicina d’Urgències i Emergències (SOCMUE)   
Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC)   
Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica (SOCMIC)   
Societat Catalano-balear de Cures Pal·liatives (SCBCP)   
Societat Catalanobalear de Medicina Interna (SCMI)   
Discusión

Hasta donde conocen los autores, esta es la primera publicación en la literatura científica de un consenso —por otro lado extraordinariamente amplio— de recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en la UCI en situaciones de crisis por pandemia. Si bien pueden existir algunas limitaciones derivadas de la premura con que se ha tenido que llevar a cabo, la metodología utilizada en tres etapas ha generado una propuesta ordenada y rigurosa.

En primer lugar, se ha constatado una cierta carencia de referencias bibliográficas específicas sobre ética en crisis epidemiológicas. A pesar de ello, es destacable que la mayor parte de las publicaciones hacen énfasis tanto en la necesidad de dotar de premisas éticas todo el proceso de asignación de recursos como en la necesidad de ofrecer alternativas de calidad para la paliación de los síntomas en caso de mala evolución16.

Por otro lado, también resulta llamativa la necesidad de aplicar el principio de justicia de forma uniforme a todas las personas, y no de forma selectiva a las personas de perfil geriátrico o con problemas crónicos de salud8. Así pues, aunque existe consenso en que hay que intentar maximizar tanto el número de personas beneficiadas como la supervivencia libre de discapacidad al alta hospitalaria y el número de años de vida salvados, la mayor parte de artículos invitan a desvincular la decisión de asignación en base a la edad cronológica de la persona como única estrategia, abriendo la puerta a la necesidad de valorar otras variables, como el grado de fragilidad, equivalente a la «edad biológica» de la persona19,20.

Finalmente, más allá de desarrollar estrategias proactivas escalonadas basadas en las estimaciones epidemiológicas, el conocimiento clínico y la optimización de los recursos, el proceso de planificación de una crisis de salud pública requiere una reflexión sobre los valores, como la responsabilidad, la inclusividad, la transparencia, la sensibilidad o la razonabilidad7. Los marcos éticos como el descrito permiten orientar a los profesionales asistenciales y a las autoridades en el difícil proceso de toma de decisiones, hecho que puede ayudar finalmente a reducir los daños colaterales12.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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