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Vol. 37. Núm. 6.
Páginas 434-436 (Agosto - Septiembre 2013)
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Vol. 37. Núm. 6.
Páginas 434-436 (Agosto - Septiembre 2013)
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DOI: 10.1016/j.medin.2012.09.002
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Sobredosis letal accidental de colchicina
Accidental fatal colchicine overdose
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R. Herrán-Mongea,??
Autor para correspondencia
ruben.herran.monge@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Muriel-Bombína, M. García-Garcíaa, A. Dueñas-Laitab, M.L. Fernández-Rodrígueza, A.M. Prieto de Lamoa
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
b Unidad Regional de Toxicología Clínica, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
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Tabla 1. Evolución de parámetros analíticos y hemodinámicos
Tabla 2. Evolución de la sintomatología por intoxicación por colchicina (Dueñas-Laita A con modificaciones)
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Se presenta el caso de un varón de 52 años que acude a Urgencias por cuadro de diarrea líquida y dolor abdominal. El paciente había interpretado erróneamente la dosis de colchicina que debía tomar ante una posible podagra gotosa, autodiagnosticada, que padecía el día antes de un torneo de golf. Por dicho error ingirió 40 comprimidos de 1mg de colchicina (0,6mg/kg) en las 8h previas. A su llegada a urgencias se le administra carbón activado en dosis única y posteriormente en dosis repetidas e ingresa en la UCI estable hemodinámicamente, con persistencia de diarrea y sin otras alteraciones, siendo su exploración física normal.

En las primeras 24h presenta leucocitosis reactiva marcada, citolisis hepática, rabdomiolisis y deterioro de función renal. En las siguientes 36h desarrolla fallo cardiovascular y respiratorio, precisando de intubación y ventilación mecánica a las 48h por hipoxemia e inicio de perfusión de vasoactivos e inotropos con noradrenalina y dobutamina (tabla 1). Evoluciona a síndrome de distress respiratorio agudo con relación PaO2/FiO2 150 con FiO2 60% y PEEP de 10cm H2O.

Tabla 1.

Evolución de parámetros analíticos y hemodinámicos

  Urgencias  243648607284
Leucocitos (cels/mm36.900  21.800  19.000  11.100  2.800  900  600 
Neutrófilos (cels/mm31.400  15.900  14.700  7.900  900  200  100 
Hb (g/dl)  14,4  15,9  15,9  14,3  12,8  10,5  10,9 
Plaquetas (n°/mm322.600  25.500  10.600  70.000  44.000  61.000  35.000 
Urea (mg/dl)  38  36  54  57  76a  92a  63b 
Creatinina (mg/dl)  1,14  1,01  1,5  1,6  2,8a  3,9a  2,77b 
Creatin Kinasa (U/l)  434  2.289  3.777  4.164  3.957  4.321  4.819 
Bi total (mg/dl)  0,6    0,4  1,1  1,4  1,5 
AST – GOT (U/l)  20    370  2.290  5.918  4.690  4.343 
ALT – GPT (U/l)  28    50  921  2.039  1.420  1.400 
Amonio (μmol/l)      97  105  129  65  63 
Lactato arterial (mmol/l)  1.5    9,2  8,7  5,8a  4,3a  3,7b 
pH  7.4    7,33  7,41  7,32a  7,33a  7,25b 
HCO3 (mmol/l)  26.5    15  19  20a  24.5a  19.9b 
pO2/FiO2      152  134  128  155  165 
Índice de Quick (%)  130  92  55  42  54  69  95 
Troponina i (ng/ml)            9,1  5,77 
Monitorizacion hemodinámica y tratamiento de soporte
PAM (mmHg)  75  70  64  72  67  42  40 
GC (l/min)          7,38  4,78  4,29 
IC (l/min/m2        3,95  2,56  2,29 
VS (ml)          72  49  50 
IS (ml)          38  26  27 
RVS (dinas.s.cm-5        809  843  709 
EVLW (ml/kg)          9,2  9,1  10,5 
Dobutamina (mcg/kg/min)        12  14  16  20 
Noradrenalina (mcg/kg/min)        0,15  0,35  0,5  0,6 

EVLW: Extravascular Lung Water; GC: gasto cardiaco; IC: índice cardiaco; IS: índice sistólico; PAM: presión arterial media; RVS: resistencias vasculares sistémicas; VS: volumen sistólico.

a

Valores con inestabilidad hemodinámica y fallo renal agudo oligúrico.

b

Valores con terapia de reemplazo renal continuo: hemodialfiltración venovenosa continua.

La monitorización hemodinámica invasiva (sistema PiCCO®, PULSION Medical Systems AG) muestra datos de shock mixto cardiogénico y distributivo. Se realiza ecocardiograma transtorácico que evidencia depresión miocárdica sin trastornos de contractilidad segmentaria, atribuible a efecto cardiotóxico, presentando elevación de troponina i. Aparece trombopenia y leucopenia progresivas, acidosis metabólica y fallo renal agudo oligúrico que precisa de terapias de depuración extracorpórea con hemodialfiltración venovenosa continua mal tolerada por inestabilidad hemodinámica acusada. Posteriormente, aparece fallo hepático y coagulopatía (tabla 1). Desarrolla síndrome febril y agranulocitosis que se interpreta como sepsis y que se trata con linezolid, cefepime, amikacina y fluconazol tras toma de cultivos y con factor estimulante de colonias de granulocitos. Evoluciona a fallo multiorgánico refractario a medidas de soporte, falleciendo a las 92h del ingreso. Se recibe post mórtem el resultado de los cultivos, identificando como agentes etiológicos de shock séptico Escherichia coli y Streptococcus parasanguinis en hemocultivos y Enterococcus faecalis en urocultivo, sensibles a antibioterapia pautada.

La colchicina es un alcaloide natural liposoluble derivado de plantas como la Colchicum autumnale y la Gloriosa superba. Se emplea como medicamento en el tratamiento de la artritis gotosa aguda y recurrente, fiebre mediterránea familiar, esclerodermia y amiloidosis secundaria entre otras enfermedades1,2. Sus efectos antiinflamatorios se basan en su capacidad antimitótica al interferir en el ensamblaje del citoesqueleto mediante la unión reversible y selectiva a la tubulina, componente fundamental de los microtúbulos. Inhibe la mitosis, la fagocitosis y la migración leucocitaria secundaria al depósito tisular de cristales de ácido úrico. Además, disminuye la producción de ácido láctico leucocitario y consecuentemente la precipitación de los cristales de urato1–3. También interviene en la cadena de producción de prostaglandinas modulando la actividad de COX-1 y COX-24. La semivida de eliminación varía de 4 a 30h, aumentando en caso de enfermedad hepática, renal o empleo concomitante con inhibidores enzimáticos1–3.

La colchicina tiene un estrecho margen terapéutico, no aconsejándose en la actual ficha técnica del medicamento de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) más de 2mg en 24h hasta un máximo de 4d5. La intoxicación aguda es poco frecuente pero de alta morbimortalidad. Entre los factores de riesgo que pueden originar intoxicaciones agudas accidentales están el fácil acceso por parte de los pacientes al fármaco para automedicación o la ingesta de las plantas ricas en alcaloide en forma de ensaladas1. Dosis superiores a 0,4mg/kg producen cuadros graves e incluso letales y mayores a 0,8mg/kg suelen ser mortales, aunque se han descrito casos de supervivencia tras la presunta ingesta de 350mg6. Existe gran variabilidad entre la dosis ingerida y clínica, explicándose esta por las interacciones con fármacos ingeridos concomitantemente que actúen como potentes inhibidores del citocromo CYP 34A y la glicoproteína-P (antirretrovirales, ketoconazol, claritromicina, fluoxetina, estatinas, ciclosporina y tacrolimus entre otros), variabilidad interindividual en la respuesta y presencia de enfermedades hepáticas y renales, lo que explica que también se hayan descrito casos mortales solamente con la ingesta de 7mg7.

La sobredosificación de colchicina debe considerarse siempre una emergencia, donde el diagnóstico e inicio de tratamiento precoz es fundamental. La evolución clínica se presenta en 3 fases, con rápida progresión hacia el fallo multiorgánico (tabla 2). Son factores de riesgo el infravalorar la intoxicación y demorar el tratamiento, interacciones farmacológicas concomitantes en el tratamiento habitual, ingesta de altas dosis, presentar leucocitosis >18.000/mm3 en las primeras 24h y la evolución con shock cardiogénico en las primeras 72h. La determinación seriada de troponina como marcador de daño miocárdico en las primeras 24h es útil para identificar los pacientes en riesgo, ya que su elevación es buen predictor de fallo cardiovascular1.

Tabla 2.

Evolución de la sintomatología por intoxicación por colchicina (Dueñas-Laita A con modificaciones)

Fase  Sintomatología 
Fasei(4 a 24h)  Gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea en ocasiones hemorrágica,)Deshidratación e hipovolemiaLeucocitosis reactivaAlteraciones electrolíticas 
Fase ii(1 a 7d)  Evolución a fallo multiorgánicoDepresión medular: leucopenia y trombopeniaCardiotoxicidad y shock cardiogénicoArritmias y muerte súbitaSepsis y shock sépticoInsuficiencia respiratoria aguda y SDRARabdomiolisisFallo renal oligúricoAcidosis metabólicaFallo hepático agudoDepresión del nivel de concienciaConvulsiones y polineuropatía periféricaMiopatíaAfectación cutánea-necrolisis epidérmica 
Fase iii(7 a 14d en supervivientes)  Recuperación medular, leucocitosis de reboteAlopecia transitoria 

El tratamiento consiste en medidas de soporte en la Unidad de Cuidados Intensivos, con ingreso de todo paciente en quien se sospeche intoxicación. Inicialmente hay que retrasar la absorción del tóxico mediante lavado gástrico y carbón activado en dosis repetidas o lavado intestinal total, soporte hemodinámico y respiratorio, antibioterapia de amplio espectro, factores estimuladores de colonias de granulocitos8 y terapias de depuración extrarrenal en caso de desarrollo de fracaso renal agudo, aunque no con la intención de aumentar la eliminación del tóxico sino como tratamiento de soporte, ya que por su alto volumen de distribución, liposolubilidad y elevada unión a proteínas plasmáticas no es dializable1,7. No existe antídoto específico pero se ha empleado inmunoterapia de modo experimental mediante la administración de anticuerpos monoclonales Fab de alta afinidad por la colchicina, redistribuyéndola de los tejidos hacia el plasma aumentando su concentración en sangre y disminuyendo la concentración de colchicina libre con efecto tóxico, con mejoría clínica9. Desafortunadamente su uso comercial no está disponible actualmente.

El caso refleja un error de interpretación de dosificación con resultado fatal, por lo que fue notificado oficialmente a través del Centro Autonómico de Farmacovigilancia a la AEMPS, la cual hizo un comunicado de riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios10.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Jesús Blanco Varela la revisión de este manuscrito.

Bibliografía
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Dueñas-Laita A. (2012) iTox Urgencias por intoxicación en el adulto y niño.(Versión 1.0). [Mobile application software] [consultado 6 Ago 2012]. Disponible en: http://itunes.apple.com/
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Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Colchicina: Ficha técnica. [consultado 6 Ago 2012]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=33720&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf
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Treatment of severe colchicine overdose with colchicine-specific Fab fragments.
N Engl J Med, 332 (1995), pp. 642-645
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Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Colchicina: casos de sobredosis graves por errores de medicación. [consultado 6 Ago 2012]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2010/docs/NI_2010-11_colchicina.pdf
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