Comparar las complicaciones y el grado de dificultad de la intubación orotraqueal realizada en una Unidad de Cuidados Críticos, durante el periodo off-hours (turno de noche y fines de semana) y el periodo on-hours (turno de día).
DiseñoEstudio de cohortes, prospectivo, observacional y no intervencionista, durante un periodo de 27 meses. Se consideró on-hours el periodo de entre las 8:00 a. m. y las 7:59 p. m. de los días laborales, y off-hours el resto de los turnos.
ÁmbitoUna Unidad de Cuidados Críticos de 18 camas de un hospital clínico universitario de tercer nivel.
PacientesSe incluyó a todos los pacientes con intubación orotraqueal en la unidad desde enero de 2015 hasta marzo de 2017. Los pacientes se estratificaron en 2 grupos en función de si la intubación se realizaba en periodo on-hours u off-hours.
IntervencionesEstudio no intervencionista.
Variables de interésMotivo de intubación, hora y día en el que se realiza la intubación, grado de dificultad de intubación (número de intentos, visión laringoscópica Cormack-Lehane, necesidad de material complementario) y complicaciones durante la intubación.
ResultadosSe intubó a 252 pacientes, de los que 132 fueron incluidos en el grupo on-hours y 120 en el grupo off-hours. En el grupo off-hours observamos un mayor porcentaje de intubaciones urgentes o emergentes en comparación con el grupo on-hours. No encontramos diferencias entre los 2grupos en el resto de las variables estudiadas.
ConclusionesLa intubación que se realiza en nuestra unidad durante el periodo off-hours no se ha podido asociar a un mayor número de complicaciones ni a una mayor dificultad de la técnica.
To compare the complications and the difficulty of orotracheal intubation procedures performed in the Intensive Care Unit during the off-hours period and the on-hours period.
DesignA prospective, observational and non-interventional cohort study covering a period of 27 months was carried out. Working days between 8:00 a. m. and 7:59 p. m. were considered «on-hours», while the remaining shifts were regarded as «off-hours».
ScopeAn 18-bed surgical in a Intensive Care Unit of a third-level hospital.
PatientsAll orotracheal intubation patients admitted to the ICU from January 2015 to March 2017 were included. Patients were stratified into 2groups according to whether intubation was performed on-hours or off-hours.
InterventionsNon-interventional study.
Variables of interestThe reason for intubation, time and day on which intubation was performed, degree of intubation difficulty (number of attempts, Cormack-Lehane laryngoscopic vision, need for accessory material) and complications during intubation.
ResultsA total of 252 patients were intubated; of these, 132 were included in the on-hours group and 120 patients in the off-hours group. In the off-hours group we observed a greater percentage of urgent and emergent intubations compared to the on-hours group. However, no differences were found between the 2groups in relation to the other variables studied.
ConclusionsDuring the off-hours period, orotracheal intubation was not associated to a greater number of complications or to greater difficulty of the technique in our Unit.
Varios estudios han asociado un mayor número de complicaciones y mortalidad en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en horario nocturno o fines de semana, en comparación con los del horario diurno1-5. A este espacio de tiempo que incluye la noche y el fin de semana se lo conoce como horario o periodo off-hours.
La intubación endotraqueal es un procedimiento que se realiza con frecuencia tanto en el quirófano como en la UCI. Este procedimiento está asociado con mayor incidencia de complicaciones en la UCI en comparación con el quirófano, tanto por una mayor dificultad de la técnica como por la precaria situación hemodinámica o respiratoria de los pacientes ingresados en la UCI6. Se han comunicado hasta un 30-40% de complicaciones graves durante la intubación en pacientes ingresados en UCI6,7. En un estudio reciente, realizado por Ono et al.8, en Japón, observaron un mayor número de complicaciones en pacientes que fueron intubados en horario nocturno o de fin de semana en comparación con los del horario diurno. Ellos relacionaron esos resultados con una disminución del personal en dicho horario, así como con una menor experiencia de ese personal en el manejo de la vía aérea difícil.
El objetivo de nuestro estudio fue comparar las complicaciones y la dificultad de las intubaciones realizadas durante horario nocturno o de fin de semana con las intubaciones realizadas en horario diurno en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC) del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
MétodosEstudio de cohortes, observacional, prospectivo, realizado durante un periodo de 27 meses (de enero de 2015 a marzo de 2017) en la UCC del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Nuestra UCC consta de 18 camas que atienden a pacientes médicos y quirúrgicos. Los días laborables atienden en horario de mañana 5-6 médicos adjuntos, 1-3 médicos residentes; en el resto de los horarios, incluyendo noches y fines de semana, atienden 2 médicos adjuntos y un médico residente. El número de enfermeros no varía en ningún turno: siempre hay una relación de un enfermero por cada 2pacientes. Todos los médicos tanto adjuntos como residentes tienen experiencia para el manejo de la vía aérea difícil y al menos 2médicos adjuntos se encuentran las 24 h del día en la Unidad.
En el estudio se incluyó a todos aquellos pacientes mayores de edad, ingresados en la UCC por cualquier tipo de dolencia, durante cuyo ingreso necesitaron ser intubados por algún motivo. No se incluyó en el estudio a pacientes intubados fuera de la UCC. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Galicia con el código de registro 2015/012 y, dadas las características del estudio, no fue necesario el consentimiento informado.
Todas las intubaciones fueron realizadas por facultativos del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (médico adjunto con experiencia de intubación superior a 4 años o médicos residentes tutelados por un médico adjunto). Tras la intubación, la persona que realizó el procedimiento cubrió una hoja de recogida de datos en la que incluyó: datos demográficos de los pacientes, motivo de ingreso en la UCC, motivo por el que el paciente fue intubado, utilización de ventilación mecánica no invasiva previa a la intubación, hora y día en el que se realiza la intubación, grado de urgencia de la intubación (programada, semiprogramada [>30min], urgente [<30min], emergente) y variables fisiológicas previas, durante la intubación y en los 15 min posteriores a ella (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno). Con relación al procedimiento de intubación se recogieron: número de intentos de laringoscopia, visión laringoscópica según la escala de Cormack-Lehane modificada, grado de dificultad de la intubación observada por el anestesiólogo (sin dificultad, dificultad leve, moderada o severa), necesidad de material accesorio para intubación (guía de Frova, glidescope, fibroscopio, otros), complicaciones durante la intubación o en los 15 min posteriores a la intubación (hipotensión, hipoxia, intubación esofágica, broncoaspiración, otras).
El objetivo primario del estudio fue comparar la incidencia de complicaciones cuando la intubación se realizó en el periodo off-hours (turno de noche y fines de semana) y el periodo on-hours (turno de día). En el periodo off-hours se incluyó a los pacientes que fueron intubados entre las 8:00 p. m. y las 7:59 a. m. y los fines de semana entre el viernes a las 8:00 p. m. y el lunes a las 7:59 a. m. En el periodo on-hours se incluyó a los pacientes intubados de lunes a viernes entre las 8:00 a. m. y las 7:59 p. m. Cada una de las complicaciones también se comparó por separado. Las complicaciones recogidas fueron: hipotensión (disminución de la tensión arterial sistólica<80mmHg), hipotensión severa (tensión arterial sistólica<65mmHg), hipoxia (saturación arterial de oxígeno<90%), hipoxia severa (saturación arterial de oxígeno<80%), intubación esofágica y broncoaspiración.
El objetivo secundario fue comparar la dificultad de la intubación entre los 2grupos de pacientes medida por el número de laringoscopias realizadas (1, 2, 3,>3), la mejor visión laringoscópica según la escala de Cormack-Lehane modificada (grado I,IIa,IIb,III,IV), necesidad de material accesorio para intubación o dificultad de intubación valorada por el anestesiólogo.
Análisis estadísticoLos análisis fueron realizados con R v.3 (R Project for Statistical computing, Viena, Austria). Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y porcentajes; las variables numéricas se expresaron como mediana y rango intercuartílico. Tras el análisis de la distribución de las variables numéricas, ninguna de ellas cumplió las condiciones de normalidad (test de Kolmogorov-Smirnov) y homocedasticidad (test de Levene), por lo que se emplearon tests no paramétricos para el contraste de hipótesis.
Se realizaron análisis univariantes mediante el test de chi-cuadrado (Pearson y Fisher, según las condiciones de los datos) y el test de Wilcoxon.
Asimismo, se realizaron análisis multivariantes con regresión logística, en los que las variables dependientes de interés fueron específicamente: la dificultad o no de intubación y la presencia o no de complicaciones durante el procedimiento. El riesgo de los factores independientes asociados se expresó mediante la odds ratio. La elección del modelo final se basó en el mínimo valor del criterio de información de Akaike. Finalmente, se evaluó la capacidad predictiva del modelo final mediante el área bajo la curva ROC (AUC-ROC).
Las comparaciones múltiples fueron penalizadas mediante el método de Benjamini-Hochberg.
Cálculo del tamaño muestralEn diferentes estudios observaron que el porcentaje de complicaciones tras intubación en cuidados intensivos estaba alrededor del 40%8. Asumiendo un 20% más de complicaciones tras intubación en periodo off-hours como clínicamente significativo, calculamos que serían necesarios 98 pacientes por grupo para detectar esa diferencia en un test Chi-cuadrado de un grado de libertad, con un error α de 0,05 y una potencia del 80%. En cuanto al tamaño muestral para las regresiones logísticas, se empleó el método de Peduzzi et al. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8970487): eran necesarios aproximadamente 10 pacientes por covariable ajustada.
ResultadosEn el periodo de estudio se intubó a 252 pacientes en la UCC, de los cuales 132 fueron intubados en el periodo on-hours y 120 en el periodo off-hours. No se encontraron diferencias significativas en las características demográficas de los pacientes en los 2periodos (tabla 1).
El motivo de ingreso en la UCC y el motivo de intubación se describen en la tabla 2. En el periodo off-hours hemos observado un mayor porcentaje de intubaciones urgentes en comparación con el periodo on-hours. Sin embargo, encontramos más intubaciones semiprogramadas en el periodo on-hours. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Características de la intubación en los 2grupos de pacientes
| Total de pacientes (n=252) | Grupo on-hours (n=132) | Grupo off-hours (n=120) | |
|---|---|---|---|
| Motivo de ingreso en la UCC | |||
| Postoperatorio cirugía | 117 (46,4) | 64 (48,5) | 53 (44,2) |
| Insuficiencia respiratoria | 82 (32,5) | 39 (29,5) | 43 (35,8) |
| Alteración hemodinámica | 32 (12,7) | 20 (15,2) | 12 (10) |
| Alteración neurológica | 34 (13,5) | 15 (11,4) | 19 (15,8) |
| Politrauma | 2 (0,7) | 2 (1,5) | 0 (0) |
| Otras | 2 (0,7) | 1 (0,7) | 1 (0,8) |
| Indicación de intubación | |||
| Insuficiencia respiratoria | 195 (77,4) | 97 (73,5) | 98 (81,7) |
| Alteración hemodinámica | 33 (13,1) | 16 (12,1) | 17 (14,1) |
| Alteración neurológica | 54 (21,4) | 24 (18,2) | 30 (25) |
| Autoextubación | 10 (4) | 7 (5,3) | 3 (2,5) |
| Fracaso de la extubación | 18 (7,1) | 9 (6,8) | 9 (7,5) |
| Programada | 13 (5,2) | 11 (8,2) | 2 (1,7) |
| Uso de VMNI previa a intubación | 152 (60,3%) | 73 (55,3) | 79 (65,8) |
| Tipo de intubación | |||
| Programada | 13 (5,2) | 11 (8,3) | 2 (1,7) |
| Semiprogramada | 84 (33,3) | 51 (38,6) | 33 (27,5) |
| Urgente | 141 (56) | 63 (47,7) | 78 (65,5) |
| Emergente | 14 (5,6) | 7 (5,3) | 7 (5,8) |
Datos presentados como número y porcentaje (%). No existen diferencias significativas entre los 2grupos de pacientes.
UCC: Unidad de Cuidados Críticos; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
En la tabla 3 podemos observar la dificultad de la intubación en los 2periodos, valorada por el número de laringoscopias, la escala de Cormack-Lehane modificada, la necesidad de material accesorio necesario para la intubación y la dificultad de intubación valorada por el médico que intubaba. No encontramos diferencias en ninguna de las variables relacionadas con la dificultad de intubación en los 2grupos de pacientes.
Dificultad durante la intubación en los 2grupos de pacientes
| Total de pacientes (n=252) | Grupo on-hours (n=132) | Grupo off-hours (n=120) | |
|---|---|---|---|
| Número de laringoscopias | |||
| 1 | 226 (89,7) | 117 (88,6) | 109 (90,8) |
| 2 | 18 (7,1) | 10 (7,6) | 8 (6,7) |
| 3 | 3 (1,2) | 2 (1,5) | 1 (0,8) |
| >3 | |||
| Fibroscopio | 5 (2) | 3 (2,3) | 2 (1,7) |
| Necesidad de material accesorio para IOT | 51 (20,2) | 28 (21,2) | 23 (19,2) |
| Guía Frova | 38 (15,1) | 20 (15,2) | 18 (15) |
| Guía | 4 (1,6) | 2 (1,5) | 2 (1,7) |
| Glidescope | 4 (1,6) | 3 (2,3) | 1 (0,8) |
| Fibroscopio | 5 (2) | 3 (2,3) | 2 (1,7) |
| Escala de Cormack-Lehane | |||
| 1 | 140 (55,6) | 73 (55,3) | 67 (55,8) |
| 2a | 29 (11,5) | 15 (11,4) | 14 (11,7) |
| 2b | 58 (23,0) | 32 (24,2) | 26 (21,7) |
| 3 | 19 (7,5) | 8 (6,1) | 11 (9,2) |
| 4 | 1 (0,4) | 1 (0,8) | 0 (0) |
| Fibroscopio | 5 (2) | 3 (2,3) | 2 (1,7) |
| Dificultad de intubación | |||
| Sin dificultad | 159 (63,1) | 81 (61,4) | 78 (65) |
| Dificultad leve | 55 (21,8) | 28 (21,2) | 27 (22,5) |
| Dificultad moderada | 32 (12,7) | 19 (14,4) | 13 (10,8) |
| Dificultad severa | 6 (2,4) | 4 (3) | 2 (1,7) |
Datos presentados como número y porcentaje (%). No existen diferencias significativas entre los 2grupos de pacientes.
IOT: intubación orotraqueal.
La complicación observada con más frecuencia en los pacientes intubados en nuestra UCC fue la hipotensión (27,8%), seguida de la hipoxia (19,8%). No encontramos diferencias entre los 2grupos con relación a las complicaciones asociadas a la intubación (tabla 4).
Frecuencia de complicaciones durante la intubación en los dos grupos de pacientes
| Total pacientes (n=252) | Grupo “on-hours” (n=132) | Grupo “off-hours” (n=120) | |
|---|---|---|---|
| Complicaciones durante la intubación | 105 (41,7) | 50 (37,9) | 55 (45,8) |
| Hipotension < 80 mmHg | 70 (27,8) | 37 (28) | 33 (27,5) |
| Hipotensión < 65 mmHg | 40 (15,9) | 23 (17,4) | 17 (14,2) |
| Hipoxia < 90% | 50 (19,8) | 23 (17,4) | 27 (22,5) |
| Hipoxia < 80% | 29 (11,5) | 15 (11,4) | 14 (11,7) |
| Intubación esofágica | 6 (2,4) | 5 (3,8) | 1 (0,8) |
| Broncoaspiración | 3 (1,2) | 1 (0,8) | 2 (1,7) |
Datos presentados como número (%). No existen diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes
Tras el análisis multivariante ajustado por factores previos a la intubación, no se encontraron factores significativamente asociados a la ocurrencia de complicaciones, salvo la presencia de Cormack≥3 (p=0,01; p=0,054 tras penalización; AUC-ROC=0,58).
Tampoco se encontraron factores asociados de forma independiente a la dificultad de intubación, excepto el IMC (p=0,02; p=0,054 tras penalización; AUC-ROC=0,59).
DiscusiónAl periodo de tiempo que comprende la noche y el fin de semana se lo conoce como periodo off-hours. En los últimos años, se han publicado numerosos estudios que relacionaban el momento de ingreso en el hospital en este periodo off-hours con una mayor mortalidad1-4. Nosotros en el presente estudio no hemos podido asociar un mayor número de complicaciones o de dificultad de la técnica de intubación orotraqueal en nuestra UCC en este periodo off-hours en comparación con el periodo on-hours.
A diferencia de nuestro estudio, Ono et al.8, en un estudio reciente realizado en Japón, en el que se analizaron 123 intubaciones, observaron un mayor número de complicaciones asociadas a la intubación en el periodo off-hours (42,7%), en comparación con el periodo on-hours (22,9%). Los autores dan 3posibles explicaciones a sus resultados. En primer lugar, en Japón la reducción de la plantilla de médicos en horario nocturno o de fin de semana suele ser habitual, lo que empeora la calidad de la atención de los pacientes críticos que necesitan ser intubados, sobre todo si nos encontramos con pacientes con probable vía aérea difícil. En segundo lugar, el nivel y la antigüedad de los médicos que atienden en horario nocturno o de fin de semana suele ser menor que durante el día. Y en tercero, el cansancio de esos médicos tras muchas horas de trabajo puede influir en el mayor número de complicaciones asociadas a la intubación encontradas en su estudio. Carrol et al.9 en un estudio observacional retrospectivo en una UCI pediátrica también observaron un mayor número de complicaciones durante intubaciones emergentes en periodo off-hours. En su estudio, el pediatra intensivista no se encuentra en el hospital las 24 h del día. Los propios autores comentan que un intensivista en el hospital las 24 h del día podría disminuir el número de complicaciones y reconocer antes a aquellos pacientes que requieren ser intubados.
En nuestro estudio no hemos encontrado un mayor número de complicaciones en el llamado periodo off-hours. El hecho de tener en la nuestra UCC un número de enfermeros adecuado10 y 2médicos adjuntos expertos en vía aérea difícil las 24 h del día podría ser el motivo de no haber encontrado diferencias en las complicaciones asociadas a la intubación orotraqueal durante los 2periodos en estudio. Varias investigaciones11-13 ya demostraron que el estar un médico intensivista las 24 h del día cubriendo la UCC se asociaba a una mejora de la mortalidad, y la presencia de un segundo staff en la UCC se asociaba con un menor riesgo de complicaciones durante la intubación orotraqueal. También la supervisión por médicos expertos en vía aérea difícil se ha asociado con un descenso de la incidencia de complicaciones durante intubaciones emergentes14. Por lo tanto, vemos que los recursos humanos juegan un importante rol en el manejo de la vía aérea de los pacientes de UCC.
En 2investigaciones previas15,16, aunque el objetivo principal del estudio no era el mismo que en nuestro estudio, obtuvieron resultados similares. Jaber et al.15 realizaron un estudio en 9UCI en Francia y no encontraron diferencias en el número de complicaciones durante intubaciones realizadas en horario de mañana o en horario off-hours. Resultados similares encontraron Martin et al.16 al analizar 3.423 intubaciones emergentes realizadas fuera del quirófano: tampoco encontraron un mayor número de complicaciones en intubaciones realizadas en el periodo off-hours.
Vistos los resultados, creemos que es importante hacer un esfuerzo en mantener homogénea la estructura organizativa de las UCC durante el día, la noche y el fin de semana. Estos esfuerzos deberían ir encaminados a mantener el mismo número de enfermeros, auxiliares y médicos y a asegurar el nivel o capacidad de los profesionales que atienden en estas unidades tanto durante la noche como los festivos y fines de semana. En un metaanálisis publicado en Chest en el 2010, Cavallazzi et al.2 observaron que los pacientes que ingresaron en una UCI durante el fin de semana tenían un 8% más de riesgo de muerte, comparado con pacientes ingresados durante la semana. Ellos concluyen que esa diferencia organizativa de las unidades durante el fin de semana o por la semana podría explicar ese aumento de mortalidad. Entre las causas incluyen una disminución en el número de intensivistas, una disminución del nivel, antigüedad o experiencia del médico de guardia y la fatiga del médico. Los recursos humanos juegan un importante rol en el pronóstico de pacientes de las UCC.
Varios autores también observaron que realizar diferentes intervenciones hospitalarias en periodo nocturno o de fin de semana se acompañaba de mayor número de complicaciones y peores resultados17-21. Por ejemplo, se describió que el horario off hours estaba asociado a resultados adversos en pacientes con embolia de pulmón17, infarto cerebral21, parada cardiaca19, infarto de miocardio20 o rotura de aneurisma de aorta1.
El objetivo secundario de nuestro estudio fue comparar la dificultad de las intubaciones realizadas durante horario nocturno o de fin de semana con las intubaciones realizadas en horario diurno. Para medir la dificultad de la intubación, hemos utilizado varios parámetros como son la escala de Cormack-Lehane, el número de laringoscopias necesarias para la intubación, la necesidad de material accesorio para la intubación o la dificultad de la intubación valorada por el médico. En nuestro estudio no encontramos una mayor dificultad para la intubación en el periodo off-hours respecto al on-hours. No hemos encontrado estudios en los que se haya comparado la dificultad de intubación en los 2periodos mencionados.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La primera es que se ha realizado en un único centro. Tenemos que tener en cuenta que el sistema organizativo de cada hospital, e incluso de cada unidad en el mismo hospital, puede influir en los resultados. Otra limitación es la definición del periodo on-hours y off-hours. Observamos que en diferentes estudios las definiciones de estos periodos son diferentes y esto puede dificultar la comparativa. También la definición de las complicaciones varía en los diferentes estudios, por eso, en el presente estudio hemos diferenciado hipoxia<90% y<80%, o hipotensión<80 y<65% mmHg.
En conclusión, la intubación que se realiza en nuestra UCC durante el periodo off-hours no se ha podido asociar a un mayor número de complicaciones ni a una mayor dificultad de la técnica. Creemos que unos recursos humanos adecuados juegan un importante papel en el pronóstico de los pacientes de las UCC y ayudan a que no haya diferencias en las complicaciones asociadas a la intubación de pacientes críticos, independientemente del momento del día en el que el paciente es intubado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
