array:20 [
  "pii" => "13094647"
  "issn" => "02105691"
  "doi" => "10.1016/S0210-5691(06)74555-7"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2006-11-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Intensiva. 2006;30:396-401"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 3756
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 137
      "HTML" => 2097
      "PDF" => 1522
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13094648"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/S0210-5691(06)74556-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2006;30:402-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5162
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 155
        "HTML" => 3999
        "PDF" => 1008
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "MARS &#40; <span class="elsevierStyleItalic">molecular adsorbent recirculating system</span>&#41; como asistencia extracorp&#243;rea hep&#225;tica en el fracaso hep&#225;tico agudo grave de etiolog&#237;a en&#243;lica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "402"
          "paginaFinal" => "406"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "MARS &#40;molecular absorbent recirculatingsystem&#41; as hepatic extracorporeal carein serious acute liver failure of alcoholicetiology"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "64v30n08-13094648fig02.jpg"
              "Alto" => 1150
              "Ancho" => 1590
              "Tamanyo" => 195902
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Depuraci&#243;n de toxinas unidas a alb&#250;mina&#46; Bioqu&#237;mica hep&#225;tica&#44; seguimiento desde el ingreso hasta el alta&#46; Calendario en abscisa&#46; Valores de bilirrubina y amonio en ordenada derecha&#46; Valores de AST y ALT en ordenada izquierda&#46; MARS&#58; molecular adsorbent recirculating system&#46;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JM Mora, R Olmedo, E Curiel, J Mu&#241;oz, M Herrera, G S&#233;ller"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JM"
              "apellidos" => "Mora"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "R"
              "apellidos" => "Olmedo"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "E"
              "apellidos" => "Curiel"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Mu&#241;oz"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Herrera"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "G"
              "apellidos" => "S&#233;ller"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13094648?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000003000000008/v0_201212111423/13094648/v0_201212111425/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13094646"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/S0210-5691(06)74554-5"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2006;30:392-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3305
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 133
        "HTML" => 2419
        "PDF" => 753
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Calidad del sue&#241;o de pacientes ventilados&#58; &#191;es importante el modo ventilatorio o su reglaje&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "392"
          "paginaFinal" => "395"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Sleep quality in ventilated patients&#58;is the ventilatory method importantor its adjustment&#63;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "64v30n08-13094646fig01.jpg"
              "Alto" => 654
              "Ancho" => 1752
              "Tamanyo" => 89522
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Hipnograma de 7 horas de duraci&#243;n&#44; realizado durante la noche &#40;tiempo en el eje de abcisas&#41; de un sujeto sano&#46; El eje de ordenadas representa de arriba hacia abajo&#58; vigilia &#40;Eveil&#41;&#44; sue&#241;o parad&#243;jico &#40;SP&#41; y los cuatro estados del sue&#241;o &#40;S1&#44; S2&#44; S3 y S4&#41;&#46; El paciente realiza cuatro ciclos de sue&#241;o&#44; de estado 1 a 4 seguidos del sue&#241;o REM&#46; Este sue&#241;o predomina de manera fisiol&#243;gica al final de la noche&#44; contrariamente en el sue&#241;o reparador&#44; los estados 3 y 4 predominan en la primera parte de la noche&#46;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "B Cabello, J Mancebo, L Brochard"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "B"
              "apellidos" => "Cabello"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Mancebo"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "L"
              "apellidos" => "Brochard"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13094646?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000003000000008/v0_201212111423/13094646/v0_201212111425/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Utilidad de la vasopresina en la resucitaci&#243;n cardiopulmonar"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "396"
        "paginaFinal" => "401"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "A Zabalegui, M Arroyo, F Callejo, M Mart&#237;nez-Barrios, MJ L&#243;pez-Pueyo, AJ Mont&#243;n"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "Zabalegui"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "M"
            "apellidos" => "Arroyo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "Callejo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "M"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Barrios"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "MJ"
            "apellidos" => "L&#243;pez-Pueyo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "AJ"
            "apellidos" => "Mont&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario General Yagüe. Burgos. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Utility of vasopressin in cardiopulmonaryresuscitation&#160;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; se define como el conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorespiratoria &#40;PCR&#41;&#44; sustituyendo primero&#44; para intentar restaurar despu&#233;s&#44; la respiraci&#243;n y la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#44; con el objetivo fundamental de recuperar las funciones cerebrales completas&#46; Para la consecuci&#243;n de dichos objetivos ser&#225; preciso reestablecer la perfusi&#243;n de &#243;rganos vitales &#40;cerebral y coronaria&#41;&#59; en este sentido se han valorado diversos agentes vasopresores que son el motivo de esta revisi&#243;n&#44; con especial &#233;nfasis en la vasopresina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VASOPRESORES ESTUDIADOS EN LA RESUCITACI&#211;N CARDIOPULMONAR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Adrenalina</span></p><p class="elsevierStylePara">Por su efecto alfa adren&#233;rgico que produce vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica&#44; mejora la perfusi&#243;n de los &#243;rganos vitales&#46; En la actualidad es el vasopresor de elecci&#243;n y el empleado hist&#243;ricamente<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Sin embargo&#44; su eficacia no ha sido probada en estudios aleatorizados &#40;adrenalina o placebo&#41; ya que es imposible&#44; por los evidentes problemas &#233;ticos derivados&#44; realizar este tipo de ensayos cl&#237;nicos en el contexto de una PCR&#46; Por lo tanto la adrenalina&#44; como tratamiento de la parada card&#237;aca&#44; presenta un nivel de evidencia cient&#237;fica indeterminado&#46; Adem&#225;s son conocidos sus efectos potencialmente lesivos en el sistema card&#237;aco&#44; motivados por su acci&#243;n inotr&#243;pica y cronotr&#243;pica positiva &#40;derivado de su acci&#243;n alfa-1 y beta adren&#233;rgica&#41; y que consisten fundamentalmente en un aumento del consumo de ox&#237;geno en un coraz&#243;n muy mal prefundido&#44; arritmias ventriculares&#44; alteraci&#243;n de la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#44; disfunci&#243;n mioc&#225;rdica post-RCP y fallo card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">2-9</span>&#46; Estos aspectos&#44; unidos al nivel indeterminado de evidencia cient&#237;fica&#44; han motivado que se investiguen agentes alternativos con caracter&#237;sticas hemodin&#225;micas favorables que mantengan el tono vascular y el flujo durante la PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agentes presores alternativos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Noradrenalina</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; no existen datos que soporten la idea de que la noradrenalina sea superior a la adrenalina durante una RCP&#44; por lo que no existe ninguna raz&#243;n para preferirla a la adrenalina<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Alfa-1-adren&#233;rgicos selectivos&#58; metoxamina&#44; fenilefrina</span></p><p class="elsevierStylePara">En la PCR de corta duraci&#243;n&#44; los agentes alfa-1 selectivos son equivalentes a la adrenalina&#59; sin embargo en las PCR prolongadas los resultados son peores&#44; ya que la ausencia de acci&#243;n sobre los receptores alfa-2 localizados sobre todo en la &#237;ntima de los vasos&#44; limitan el efecto vasoconstrictor de &#233;stos en casos de bajo flujo circulatorio e hipoxia&#46; Por lo tanto&#44; no son m&#225;s efectivos que la adrenalina<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Combinaci&#243;n experimental de distintos f&#225;rmacos para conseguir efectos vasopresores espec&#237;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efecto vasopresor alfa-2 selectivo conseguido mediante el bloqueo simult&#225;neo de las acciones alfa-1 y beta-adren&#233;rgicas de la adrenalina por administraci&#243;n previa de prazosina y propranolol&#46; Esta orientaci&#243;n terap&#233;utica se ha utilizado con la idea de prevenir los efectos delet&#233;reos card&#237;acos descritos de la adrenalina&#44; obteni&#233;ndose buenos resultados como&#58; disminuci&#243;n de las arritmias&#44; da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; disfunci&#243;n mioc&#225;rdica y mejor&#237;a del pron&#243;stico neurol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Bloqueo del efecto beta-1 de la adrenalina mediante bloqueadores beta-1 de vida media corta como el esmolol&#59; de forma experimental se ha observado una minimizaci&#243;n del empeoramiento de la contractilidad mioc&#225;rdica postresucitaci&#243;n y una prolongaci&#243;n de la supervivencia post-RCP<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Fenilefrina asociada a un bloqueador beta no selectivo &#40;propranolol&#41;&#59; en estudios experimentales se ha observado una reducci&#243;n del grado de disfunci&#243;n mioc&#225;rdica durante la PCR mejorando el balance entre aporte y consumo de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">14&#44;18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#243;gicamente&#44; los resultados en la RCP de estas tres combinaciones de f&#225;rmacos&#44; por corresponderse con estudios experimentales&#44; impiden su aplicaci&#243;n en seres humanos&#46; Es decir&#44; presentan las limitaciones propias de realizarse en animales sanos&#44; anestesiados &#40;condiciones cl&#237;nicas muy distintas a una PCR&#41; y adem&#225;s se encuentran influidos por la administraci&#243;n de un pre-tratamiento 15 minutos antes de inducir la fibrilaci&#243;n ventricular &#40;FV&#41; con posibles efectos preventivos independientes<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Vasoconstrictores no selectivos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Vasopresina</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a sus cualidades vasoconstrictoras y a la constataci&#243;n de la gran liberaci&#243;n de vasopresina &#40;ADH&#41; inmediatamente despu&#233;s de una PCR &#40;sobre todo en los pacientes supervivientes de la misma&#41;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; surgi&#243; el inter&#233;s por este f&#225;rmaco como posible alternativa a la adrenalina en la RCP&#46; Sus resultados experimentales y en el contexto de la RCP son prometedores<span class="elsevierStyleSup">22-30</span> ya que&#44; en general&#44; han mostrado una mejor perfusi&#243;n de &#243;rganos vitales y una mayor tasa de recuperaci&#243;n de circulaci&#243;n espont&#225;nea con la administraci&#243;n de ADH que con la administraci&#243;n de adrenalina&#46; As&#237; mismo&#44; experimentalmente no se han demostrado los te&#243;ricos efectos adversos derivados del aumento mantenido de la poscarga&#44; provocados por su vida media larga &#40;17-35 minutos&#41; y que producir&#237;an un aumento del trabajo mioc&#225;rdico en un coraz&#243;n aturdido post-RCP<span class="elsevierStyleSup">31-36</span>&#46; No obstante&#44; existe poca y controvertida evidencia basada en ensayos cl&#237;nicos en seres humanos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> VASOPRESINA</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un polip&#233;ptido de 9 amino&#225;cidos que se sintetiza como una prohormona en las neuronas magnocelulares de los n&#250;cleos supra&#243;pticos y paraventriculares del hipot&#225;lamo&#44; junto con su prote&#237;na de transporte o neurofisina espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez secretada en sangre&#44; su vida media es de 10-35 minutos&#44; siendo r&#225;pidamente metabolizada por el h&#237;gado y los ri&#241;ones mediante vasopresinasas&#46; Los niveles normales en sangre son menores de 4 pg&#47;ml y los niveles que se precisan para conseguir el m&#225;ximo aumento de osmolalidad urinaria se elevan a m&#225;s de 20 pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La regulaci&#243;n de su secreci&#243;n se encuentra determinada por el estado osm&#243;tico &#40;mediante receptores perif&#233;ricos&#44; cerebrales y magnocelulares&#41; y no osm&#243;tico&#44; dependiente de la volemia &#40;receptores auriculares y baro-receptores en arco a&#243;rtico y seno carot&#237;deo&#41; y de factores neuronales y farmacol&#243;gicos &#40;como dolor&#44; emociones&#44; ansiedad&#44; fr&#237;o&#44; hipoxia&#44; nicotina&#44; alcohol&#44; cafe&#237;na&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actividad de la ADH se encuentra modulada por 4 receptores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; V1R o V1<span class="elsevierStyleInf">a</span>&#58; receptores que utilizan inositol trifosfato como segundo mensajero y que se encuentran fundamentalmente en el m&#250;sculo liso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; V3R o V1<span class="elsevierStyleInf">b</span>&#58; utilizan adenosinmonofosfato c&#237;clico &#40;AMPc&#41; como segundo mensajero&#44; se encuentran en la gl&#225;ndula pituitaria&#44; act&#250;an como neurotransmisores y estimulan la secreci&#243;n de adrenocorticotropina &#40;ACTH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; V2R&#58; la se&#241;al intracelular es a trav&#233;s del AMPc y se encuentran en ri&#241;ones y endotelio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; OTR&#58; se sit&#250;an en el &#250;tero&#44; gl&#225;ndula mamaria y endotelio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las funciones de la ADH se pueden resumir en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Vasoconstricci&#243;n&#58; v&#237;a de activaci&#243;n V1R en el m&#250;sculo liso vascular&#46; Se trata de un efecto dosis dependiente&#46; Act&#250;a en todos los vasos&#44; aunque posiblemente presente mayor efecto en la circulaci&#243;n de la piel&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; grasa y p&#225;ncreas&#59; ejerciendo menor vasoconstricci&#243;n en la circulaci&#243;n coronaria&#44; mesent&#233;rica y cerebral&#46; Hasta hace pocos a&#241;os dicho efecto vasoconstrictor se ha aprovechado como terapia asociada en el control del sangrado de varices esof&#225;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Vasodilatador&#58; a diferencia del efecto vasoconstrictor que es dosis dependiente&#44; este efecto aparece a bajas concentraciones&#46; Probablemente por activaci&#243;n de OTR y V2R v&#237;a de estimulaci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico en c&#233;lulas endoteliales&#46; Tambi&#233;n existe diferente capacidad de vasodilataci&#243;n en las diferentes arterias&#44; actuando preferentemente en la circulaci&#243;n coronaria&#44; cerebral &#40;el pol&#237;gono de Willis es m&#225;s sensible a los efectos vasodilatadores de la ADH que otras arterias intra y extra craneales&#41; y pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Regulaci&#243;n de la osmolaridad y de la volemia mediante activaci&#243;n V2R en t&#250;bulos contorneados distales y colectores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Hemost&#225;tica&#58; a trav&#233;s de la activaci&#243;n de V1R endotelial&#44; libera el factor VIII de la coagulaci&#243;n y el factor de Von Willebrand&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Efectos centrales &#40;V3R o V1<span class="elsevierStyleInf">b</span>&#41;&#58; ejerce una funci&#243;n secretagoga de ACTH y termorreguladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Aumenta las contracciones uterinas por estimulaci&#243;n de los OTR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios experimentales</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen m&#250;ltiples y prometedores estudios sobre la utilizaci&#243;n de la ADH en la resucitaci&#243;n de animales &#40;en particular con cerdos&#41; en parada card&#237;aca experimental&#46; Los resultados de los mismos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24-30</span> podemos resumirlos en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Modelos de cerdos adultos con FV o disociaci&#243;n electromec&#225;nica &#40;DEM&#41; post-desfibrilaci&#243;n&#59; la ADH fue mejor que la adrenalina en cuanto al aumento del flujo en los &#243;rganos vitales&#44; aporte de ox&#237;geno cerebral&#44; recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea y neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Modelos de cerdos adultos con parada card&#237;aca secundaria a asfixia y pedi&#225;tricos con FV&#59; la combinaci&#243;n de adrenalina y ADH fue lo m&#225;s efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Modelos de cerdos pedi&#225;tricos con parada producida por asfixia&#59; la adrenalina fue superior a la ADH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados sugieren que tanto la edad como el mecanismo de la disrritmia influyen en la eficacia de los vasopresores&#46; Tambi&#233;n el aumento del cortisol &#40;secundario a la liberaci&#243;n de ACTH inducido por la ADH&#41; puede ser un factor que influya en la mayor recuperaci&#243;n de los animales que recibieron ADH<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Sin embargo&#44; estas teor&#237;as son dif&#237;ciles de extrapolar a los seres humanos&#44; ya que adem&#225;s de las diferencias obvias entre especies&#44; el p&#233;ptido end&#243;geno en cerdos es lisina vasopresina &#40;no arginina vasopresina como en los seres humanos&#41; y la diferencia terap&#233;utica entre estas dos mol&#233;culas no es conocida&#44; y por otro lado los estudios experimentales son t&#237;picamente realizados en animales sanos anestesiados y el efecto de los anest&#233;sicos en la respuesta normal de la PCR y de los vasopresores no es conocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios en seres humanos</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera comunicaci&#243;n del empleo de ADH en la RCP en seres humanos fue en 1996<span class="elsevierStyleSup">40</span> y surgi&#243; tras el conocimiento de sus cualidades vasoconstrictoras y tras la evidencia de que los niveles de ADH en plasma eran mayores en pacientes que sobreviv&#237;an a una PCR que en aquellos que no se recuperaban<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Estos y otros hallazgos condujeron a la realizaci&#243;n de diversos estudios aleatorizados en seres humanos que comparaban adrenalina y ADH&#44; as&#237; como una revisi&#243;n sistem&#225;tica posterior&#46; En orden cronol&#243;gico son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria secundaria a fibrilaci&#243;n ventricular</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Lindner et al<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; se analizaron 40 pacientes y se estudi&#243; la supervivencia al ingreso hospitalario&#44; a las 24 horas de la PCR y al alta hospitalaria&#44; as&#237; como el estado neurol&#243;gico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Glasgow Coma Score&#41;</span> al alta hospitalaria seg&#250;n se empleara uno u otro f&#225;rmaco&#46; En este estudio se observ&#243; un aumento de la supervivencia en las primeras 24 horas &#40;no al ingreso hospitalario&#44; ni al alta hospitalaria&#44; ni en la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica&#41; en aquellos pacientes en los que se hab&#237;a empleado ADH&#44; respecto a aquellos en los que se utiliz&#243; adrenalina&#44; concluyendo que eran necesarios estudios con un mayor n&#250;mero de casos que valoraran la ADH en el tratamiento de la PCR&#46; No obstante&#44; a pesar del tama&#241;o de la muestra y de los dudosos resultados positivos de la ADH&#44; estos primeros resultados positivos motivaron la inclusi&#243;n de la ADH en las gu&#237;as internacionales de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41; junto con el <span class="elsevierStyleItalic">International Liaison Committee on Resuscitation</span> &#40;ILCOR&#41;&#46; Estas gu&#237;as consideran la ADH como una indicaci&#243;n clase IIb &#40;aceptable&#44; segura y posiblemente &#250;til&#41; en la FV y en la taquicardia ventricular sin pulso refractaria a tres desfibrilaciones&#44; siendo clase indeterminada en la asistolia y en la DEM y se mantiene a la adrenalina como clase indeterminada en los tres supuestos &#40;asistolia&#44; DEM y FV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">European Resuscitation Council</span> &#40;ERC&#41; publicadas meses despu&#233;s&#44; que son las que siguen nuestro Plan Nacional de RCP de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; acord&#243; no hacer modificaciones en las recomendaciones previas y sigue recomendando s&#243;lo adrenalina como medicaci&#243;n vasopresora en la parada card&#237;aca hasta que no exista una mayor evidencia cient&#237;fica de la utilidad de la ADH en la RCP<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo de Stiell et al<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; se estudiaron 200 pacientes sin observarse diferencias significativas ni en la supervivencia en la primera hora&#44; ni al alta hospitalaria&#44; ni en la funci&#243;n neurol&#243;gica&#44; seg&#250;n se empleara uno u otro f&#225;rmaco&#46; La conclusi&#243;n fue que en pacientes con PCR intrahospitalarias &#40;enfermos con tiempos de actuaci&#243;n m&#225;s cortos y con mayor tasa de paradas card&#237;acas presenciadas que en las PCR extrahospitalarias&#41; la ADH no aportaba beneficio respecto a la adrenalina&#44; mostrando su desacuerdo con las gu&#237;as de la AHA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Wenzel et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; se valoraron 1&#46;219 pacientes en PCR&#46; No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento &#40;adrenalina o ADH&#41; respecto al objetivo primario &#40;supervivencia al ingreso hospitalario&#41;&#44; al objetivo secundario &#40;supervivencia al alta hospitalaria&#41;&#44; ni en la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea ni de la funci&#243;n neurol&#243;gica&#46; En el an&#225;lisis de subgrupos <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> se observaron diferencias en el objetivo primario y secundario a favor de la ADH en el subgrupo de asistolia&#44; no en el de la FV ni en el de la DEM&#44; contradiciendo los hallazgos de Stiell et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> y de Lindner et al<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; As&#237; mismo en la PCR refractaria &#40;no recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea tras dos dosis de ADH o adrenalina separadas durante tres minutos&#59; en estos casos se administraban dosis posteriores de adrenalina a discreci&#243;n del reanimador&#41; la ADH m&#225;s adrenalina obtuvo m&#225;s supervivencia al ingreso hospitalario y al alta hospitalaria que si s&#243;lo se utilizaba adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal cr&#237;tica a este estudio es que estos resultados obtenidos en PCR secundaria a asistolia y en PCR refractaria est&#225;n basados en an&#225;lisis de subgrupos en los que no se hab&#237;an realizado hip&#243;tesis <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; y por lo tanto la potencia del estudio no hab&#237;a sido dise&#241;ada para poder diferenciar entre subgrupos&#46; Adem&#225;s&#44; en la comparaci&#243;n del objetivo secundario &#40;supervivencia hospitalaria&#41; del subgrupo de la asistolia&#44; el escaso n&#250;mero de supervivientes hospitalarios &#40;12 en el grupo tratado con ADH y 4 en el que recibi&#243; adrenalina&#41;&#44; a&#241;adido al valor inexpresivo de la &#171;p&#187; &#40;0&#44;04&#41; y sobre todo a que el intervalo de confianza inclu&#237;a la unidad&#44; sugirieron que estas diferencias pod&#237;an deberse al azar&#46; Es decir&#44; adem&#225;s de contradecir los resultados de los trabajos de Lindner<span class="elsevierStyleSup">37</span> y Stiell<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; es un estudio con unas conclusiones basadas en defectos estad&#237;sticos importantes&#46; Por lo tanto&#44; existen motivos suficientes para rebatir las conclusiones de dicho estudio y de otros trabajos que animan a incorporar la utilizaci&#243;n de la ADH a los protocolos de RCP de forma inmediata<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra cr&#237;tica a&#241;adida a la ADH derivaba de su posible efecto negativo en el pron&#243;stico cerebral&#46; Esta posibilidad surgi&#243; de la observaci&#243;n de que presentaban secuelas neurol&#243;gicas graves o coma vegetativo el 52&#37; de los pacientes dados de alta hospitalaria tratados con ADH en comparaci&#243;n con el 39&#37; de los supervivientes hospitalarios tratados con adrenalina&#46; Tambi&#233;n se constat&#243; esta mala evoluci&#243;n neurol&#243;gica en 10 de los 20 supervivientes del subgrupo de PCR refractaria que recib&#237;a ADH m&#225;s adrenalina contra uno de los 5 supervivientes que s&#243;lo hab&#237;an recibido adrenalina&#46; La explicaci&#243;n a dicha observaci&#243;n es posible que no se deba a la acci&#243;n de la ADH en el cerebro&#44; sino que al tratarse de pacientes con PCR refractaria &#40;y por lo tanto con m&#225;s tiempo de hipoxia cerebral&#41; la asociaci&#243;n tard&#237;a de la adrenalina a la ADH &#40;cuya acci&#243;n todav&#237;a persist&#237;a por su vida media larga&#41; produjera la recuperaci&#243;n del pulso en pacientes que ya ten&#237;an una lesi&#243;n cerebral por el tiempo de ausencia de perfusi&#243;n cerebral&#59; es decir que el estado neurol&#243;gico en este subgrupo fuera peor que en la cohorte&#46; Ante esta posible explicaci&#243;n&#44; surge la hip&#243;tesis de si la combinaci&#243;n de ADH y adrenalina administrada precozmente ser&#237;a m&#225;s beneficiosa en la RCP que un protocolo est&#225;ndar de s&#243;lo adrenalina&#44; para lo cual ya est&#225; en curso un nuevo estudio aleatorizado en seres humanos &#40;Gueugniaud et al en Francia&#41;&#46; Por otro lado&#44; el grupo de Wenzel et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> atribuye la aparente acci&#243;n yatr&#243;gena de la ADH a nivel neurol&#243;gico en los supervivientes al alta hospitalaria de una PCR refractaria&#44; a que en 5 de los 10 pacientes con secuelas neurol&#243;gicas graves tratadas con ADH m&#225;s adrenalina su arritmia inicial era asistolia y DEM&#44; mientras que el subgrupo que s&#243;lo recib&#237;a adrenalina ninguna de las PCR refractarias secundarias a asistolia o DEM present&#243; mala evoluci&#243;n neurol&#243;gica&#44; simplemente porque no sobrevivieron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias y contradicciones entre estos tres estudios prospectivos y aleatorizados pueden deberse a tres causas&#46; Primero&#44; el grupo de Stiell<span class="elsevierStyleSup">38</span> evalu&#243; pacientes intrahospitalarios&#44; por lo que exist&#237;a menos tiempo hasta la primera intervenci&#243;n &#40;adrenalina o ADH&#41; y mayor tasa de paradas card&#237;acas presenciadas que en el trabajo de Lindner<span class="elsevierStyleSup">37</span> &#40;con PCR extrahospitalarias y RCP sensiblemente m&#225;s prolongadas&#41;&#46; Tal vez estas caracter&#237;sticas sean factores significativos que expliquen la ausencia de resultados favorables de la ADH respecto a la adrenalina en las PCR intrahospitalarias&#44; reflejando que la ADH tal vez sea m&#225;s efectiva en PCR prolongadas&#46; Segundo&#44; la variabilidad de la poblaci&#243;n estudiada&#46; Los estudios de Stiell<span class="elsevierStyleSup">38</span> y Wenzel<span class="elsevierStyleSup">9</span> incluyeron pacientes con m&#250;ltiples comorbilidades y diversas arritmias iniciales&#44; a diferencia del estudio del grupo de Lindner<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Tercero&#44; en el estudio de Wenzel<span class="elsevierStyleSup">9</span> se administraron dos dosis de 40 unidades internacionales de ADH intravenosas&#44; mientras que en los otros dos estudios<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> s&#243;lo se administr&#243; una dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Revisi&#243;n sistem&#225;tica de Aung et al<span class="elsevierStyleSup">43</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Estos autores realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 5 estudios aleatorizados y metaan&#225;lisis en los tres<span class="elsevierStyleSup">9&#44;37&#44;38</span> estudios que se analizan en esta revisi&#243;n&#44; no constat&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ADH y adrenalina respecto al retorno de la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#44; muerte pre-ingreso hospitalario&#44; muerte a las 24 horas&#44; muerte al alta hospitalaria&#44; ni en la combinaci&#243;n de n&#250;mero de muertes y afectaci&#243;n neurol&#243;gica en los supervivientes&#46; Tampoco en el an&#225;lisis de los subgrupos &#40;basados en el ritmo card&#237;aco inicial&#58; asistolia&#44; DEM o FV&#41; se encontraron diferencias estad&#237;sticas significativas entre ADH y adrenalina&#46; Las conclusiones de dicha revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis son que no existen ventajas de la ADH sobre la adrenalina en el tratamiento de la parada card&#237;aca y que las gu&#237;as de soporte vital no deber&#237;an recomendar la ADH en sus protocolos&#44; hasta que no se dispongan de m&#225;s datos en seres humanos sobre la superioridad de la ADH respecto a la adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios&#44; como el ensayo cl&#237;nico doble ciego de Pittsburg<span class="elsevierStyleSup">44</span> que est&#225; en marcha&#44; tambi&#233;n pueden dar luz sobre la superioridad o no de la ADH sobre la adrenalina en la RCP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la utilizaci&#243;n de ADH en la RCP pedi&#225;trica&#44; actualmente los &#250;nicos datos en seres humanos se limitan a una serie de casos de 4 pacientes<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n de controversia actual&#44; la AHA y el ILCOR se han comprometido a una revisi&#243;n basada en la evidencia de la literatura en RCP&#44; la cual culminar&#225; en la conferencia de consenso internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Los resultados obtenidos en los &#250;ltimos estudios aleatorizados en seres humanos no confirman los beneficios de la ADH en la FV&#44; comunicados por un peque&#241;o estudio previo y que fue la base de la inclusi&#243;n de la ADH en las m&#225;s recientes gu&#237;as de soporte vital avanzado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Actualmente no existe evidencia de que el papel de la ADH sea diferente al de la adrenalina en el tratamiento de la PCR intra o extra-hospitalaria secundaria a FV o DEM&#46; En PCR prolongadas o secundarias a asistolia son necesarios m&#225;s estudios prospectivos antes de poder formular conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La repercusi&#243;n neurol&#243;gica de los f&#225;rmacos en el contexto de la RCP es de gran trascendencia cl&#237;nica y debe valorarse antes de cualquier modificaci&#243;n en las recomendaciones de la RCP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; A&#46; Zabalegui P&#233;rez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Complejo Hospitalario General Yag&#252;e&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Avda&#46; del Cid&#44; 96&#46; 09005 Burgos&#46; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;azaba&#64;hgy&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> azaba&#64;hgy&#46;es</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 14-XI-2005&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "64v30n08a13094647pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec11783"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "vasopresina&#44; resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#44; vasopresores"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec11784"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "vasopressin&#44; cardiopulmonary resuscitation&#44; vasopressants"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "Muchos son los vasopresores estudiados en resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; para aumentar la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral y coronaria&#46; A pesar de que existe controversia sobre la utilidad de la adrenalina&#44; &#233;sta es la que hist&#243;ricamente se ha utilizado&#44; sobre todo tras la comprobaci&#243;n de que otros agentes como la noradrenalina&#44; metoxamina o fenilefrina no han demostrado ser m&#225;s efectivos&#46; Actualmente&#44; debido a los buenos resultados experimentales&#44; se est&#225; valorando la utilidad de la vasopresina &#40;ADH&#41; en la RCP&#46; Sin embargo existe poca &#40;s&#243;lo tres estudios&#41; y controvertida evidencia basada en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;adrenalina o ADH&#41; en seres humanos&#46; Una vez revisados &#233;stos&#44; se puede concluir lo siguiente&#58; Los resultados de los tres estudios aleatorizados en seres humanos obtienen resultados distintos respecto a la utilidad de la ADH en la parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41; secundaria a fibrilaci&#243;n ventricular&#44; disociaci&#243;n electromec&#225;nica o asistolia&#46; Son necesarios m&#225;s estudios prospectivos para conocer el papel de la ADH en la PCR prolongada y en la asistolia&#44; que tal vez sean los subgrupos que m&#225;s se puedan beneficiar de este f&#225;rmaco&#46; La repercusi&#243;n neurol&#243;gica de un f&#225;rmaco en el contexto de la PCR debe evaluarse antes de su inclusi&#243;n en las gu&#237;as de la RCP&#46;"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "Many vasopressants have been studied in cardiopulmonary resuscitation &#40;CPR&#41; to increase cerebral and coronary perfusion&#46; Although there is a debate on the utility of epinephrine&#44; this is the one that has been used historically&#44; above all after verifying that other agents such as norepinephrine&#44; metoxamine or phenylephrine&#44; have not been shown to be more effective&#46; Currently&#44; due to the good experimental results&#44; the use of vasopressin &#40;ADH&#41; in CPR is being evaluated&#46; However there is little &#40;only three studies&#41; and debated evidence based on randomized clinical trials &#40;norepinephrine or ADH&#41; in humans&#46; Once these are reviewed&#44; it can be concluded&#58; The results of the three randomized studies in humans obtain different results regarding the utility of ADH in cardiorespiratory arrest &#40;CRA&#41; secondary to ventricular fibrillation&#44; electro-mechanical dissociation or asystole&#46; More prospective studies are needed to know the role of ADH in prolonged CRA and in asystole&#44; that may be the subgroups that can benefit the most from this drug&#46; The neurological repercussion of a drug in the context of CRA should be evaluated before its inclusion in the CPR guides&#46;"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:45 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council sobre soporte vital avanzado en adultos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Latorre F"
                            1 => "Robertson NC"
                            2 => "Chamberlain D"
                            3 => "Baskett P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "354"
                        "paginaFinal" => "64"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vasopressor agents&#58; old and new components&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Huang L"
                            1 => "Tang W&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Crit Care"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "183"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15166834"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Hatlestad D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Vasopressin:improving resuscitation? Emerg Med Serv"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15131912"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of myocardial alfa-1 adrenergic receptor stimulation and blockade on contractility in humans&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Landzberg JS"
                            1 => "Parker JD"
                            2 => "Gauthier DF"
                            3 => "Colucci WS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "1608"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1655303"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "High-dose and standard dose adrenaline do not alter survival compared with placebo in cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Woodhouse SP"
                            1 => "Cox S"
                            2 => "Boyd P"
                            3 => "Case C"
                            4 => "Weber M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "243"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8867714"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epinephrine increases the severity of postresuscitation myocardial dysfunction&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Tang W"
                            1 => "Weil MH"
                            2 => "Sun S"
                            3 => "Noc M"
                            4 => "Yang L"
                            5 => "Gazmuri RJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "3089"
                        "paginaFinal" => "93"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7586280"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary ventilation&#47;perfusion defects induced by epinephrine during cardio-pulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Tang W"
                            1 => "Weil MH"
                            2 => "Gazmuri RJ"
                            3 => "Sun S"
                            4 => "Duggal C"
                            5 => "Bisera J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "2101"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1657450"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pressor drugs in the treatment of cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Paradis A"
                            1 => "Wenzel V"
                            2 => "Southall J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cardiol Clin"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "61"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11845545"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A comparison of vasopressin an epinephrine for out-of-hopital cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Wenzel V"
                            1 => "Krismer AC"
                            2 => "Arntz HR"
                            3 => "Sitter H"
                            4 => "Stadlbauer KH"
                            5 => "Lindner KH"
                            6 => "for the European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa025431"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "350"
                        "paginaInicial" => "105"
                        "paginaFinal" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14711909"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Tratamiento farmacológico y vías de administración. En: Ruano M, Tormo C, editores. Manual de Soporte Vital Avanzado. 3th ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 81-96."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico y v&#237;as de administraci&#243;n&#46; En&#58; Ruano M&#44; Tormo C&#44; editores&#46; Manual de Soporte Vital Avanzado&#46; 3th ed&#46; Barcelona&#58; Masson&#59; 2003&#46; p&#46; 81-96&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Latorre FJ"
                            1 => "Fern&#225;ndez MA"
                            2 => "Fonseca F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A randomised clinical trial of high-dose epinephrine and norepinephrine vs standard-dose epinephrine in prehospital cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Callaham M"
                            1 => "Madsen CD"
                            2 => "Barton CW"
                            3 => "Saunders CE"
                            4 => "Pointer J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "268"
                        "paginaInicial" => "2667"
                        "paginaFinal" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1433686"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Cardiopulmonary resuscitation. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink M, Cerra F, editors. Intensive Care Medicine. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p. 307-37."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cardiopulmonary resuscitation&#46; En&#58; Rippe JM&#44; Irwin RS&#44; Fink M&#44; Cerra F&#44; editors&#46; Intensive Care Medicine&#46; 3rd ed&#46; Boston&#58; Little&#44; Brown and Company&#59; 1996&#46; p&#46; 307-37&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Paraskos JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Myocardial oxygen delivery&#47;consumption during cardiopulmonary resuscitation&#58; a comparison of epinephrine and phenylephrine&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Brown CG"
                            1 => "Taylor RB"
                            2 => "Wernman HA"
                            3 => "Luu T"
                            4 => "Ashton J"
                            5 => "Hamlin RL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "302"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3354932"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Phenylephrine plus propranolol improves the balance between myocardial oxygen supply and demand during experimental cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ditchey RV"
                            1 => "Slinker BK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "127"
                        "paginaInicial" => "324"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8296700"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evidence favoring the use of an alfa-2-selective vasopressor agent for cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Pellis T"
                            1 => "Weil MH"
                            2 => "Tang W"
                            3 => "Sun S"
                            4 => "Xie J"
                            5 => "Song L"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/01.CIR.0000096489.40209.DD"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "2716"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14623815"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Alpha-methylnorepinephrine&#44; a selective alpha 2-adrenergic agonist for cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Sun SJ"
                            1 => "Weil MH"
                            2 => "Tang W"
                            3 => "Kamohara T"
                            4 => "Klouche K&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "951"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11693776"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Beta 1-adrenergic blockade during cardiopulmonary resuscitation improves survival. Crit Care Med. 2004;32 Supl9:S440-3."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Beta 1-adrenergic blockade during cardiopulmonary resuscitation improves survival&#46; Crit Care Med&#46; 2004&#59;32 Supl9&#58;S440-3&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Cammarata G"
                            1 => "Weil MH"
                            2 => "Sun S"
                            3 => "Tang W"
                            4 => "Wang J"
                            5 => "Huang L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Non selective beta-blocking agent improves the outcome of cardiopulmonary resuscitation in a rat model. Crit Care Med. 2004;32 Supl 9:S378-80."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Non selective beta-blocking agent improves the outcome of cardiopulmonary resuscitation in a rat model&#46; Crit Care Med&#46; 2004&#59;32 Supl 9&#58;S378-80&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Huang L"
                            1 => "Weil MH"
                            2 => "Cammarata G"
                            3 => "Sun S"
                            4 => "Tang W&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Beta-adrenergic blockade reduces myocardial injury during experimental cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ditchey RV"
                            1 => "P&#233;rez RA"
                            2 => "Slinker BK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "804"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8077556"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Lindner KH"
                            1 => "Strohmenger HU"
                            2 => "Ensinger H"
                            3 => "Hetzel WD"
                            4 => "Ahnefeld FW"
                            5 => "Georgieff M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesthesiology"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "77"
                        "paginaInicial" => "662"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1329579"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Release of endogenous vasopressors during and after cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Lindner KH"
                            1 => "Haak T"
                            2 => "Leller A"
                            3 => "Bothner U"
                            4 => "Lurie KG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "145"
                        "paginaFinal" => "50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8673752"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vasopressin improves vital organ blood flow during closed-chest cardiopulmonary resuscitation in pigs&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Lindner KH"
                            1 => "Prengel AW"
                            2 => "Pfenninger EG"
                            3 => "Lindner IM"
                            4 => "Strohmenger HU"
                            5 => "Georgieff M"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "91"
                        "paginaInicial" => "215"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7805205"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of vasopressin on hemodynamic variables&#44; organ blood flow&#44; and acid-base status in a pig model of cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Lindner KH"
                            1 => "Brinkmann A"
                            2 => "Pfenninger EG"
                            3 => "Lurie KG"
                            4 => "Goertz A"
                            5 => "Lindner IM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesth Analg"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "77"
                        "paginaInicial" => "427"
                        "paginaFinal" => "35"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8368541"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of epinephrine and vasopressin in a piglet model of prolonged ventricular fibrillation and cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Voelckel WG"
                            1 => "Lurie KG"
                            2 => "McKnite S"
                            3 => "Zielinski T"
                            4 => "Lindstrom P"
                            5 => "Peterson C"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "957"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12006787"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Arginine vasopressin during cardiopulmonary resuscitation: laboratory evidence, clinical experience and recomendations, and a view to the future. Crit Care Med. 2002;30 Supl 4:S157-61."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Arginine vasopressin during cardiopulmonary resuscitation&#58; laboratory evidence&#44; clinical experience and recomendations&#44; and a view to the future&#46; Crit Care Med&#46; 2002&#59;30 Supl 4&#58;S157-61&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Wenzel V"
                            1 => "Lindner KH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Developing a vasopressor combination in a pig model of adult asphyxial cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Mayr VD"
                            1 => "Wenzel V"
                            2 => "Voelckel WG"
                            3 => "Krismer AC"
                            4 => "Mueller T"
                            5 => "Lurie KG"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "1651"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11581144"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Differences in the pharmacodynamics of epinephrine and vasopressin during and after experimental cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Nozari A"
                            1 => "Rubertsson S"
                            2 => "Wiklund L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "59"
                        "paginaFinal" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11334693"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cerebral oxygenation during cardiopulmonary resuscitation with epinephrine and vasopressin in pigs&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Prengel AW"
                            1 => "Lindner KH"
                            2 => "Keller A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Stroke"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1241"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8685936"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of epinephrine and vasopressin in a pediatric porcine model of asphyxial cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Voelckel WG"
                            1 => "Lurie KG"
                            2 => "Mcknite S"
                            3 => "Zielinski T"
                            4 => "Lindstrom P"
                            5 => "Peterson C"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "3777"
                        "paginaFinal" => "83"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11153614"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of epinephrine and vasopressin in a pediatric porcine model of ventricular fibrillation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Voelckel W"
                            1 => "Lurie KG"
                            2 => "Mcknite S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "A68"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Effect of vasopressin on postresuscitation ventricular function: unknow consequences of the recent Guidelines 2000 for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Crit Care Med. 2004;32 Supl 9:S393-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of vasopressin on postresuscitation ventricular function&#58; unknow consequences of the recent Guidelines 2000 for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency Cardiovascular Care&#46; Crit Care Med&#46; 2004&#59;32 Supl 9&#58;S393-7&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Kern KB"
                            1 => "Heidenreich JH"
                            2 => "Higdon TA"
                            3 => "Berg RA"
                            4 => "Hilwig RW"
                            5 => "Sanders AB"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Progressive myocardial dysfunction after cardiac resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Tang W"
                            1 => "Weil MH"
                            2 => "Sun S"
                            3 => "Gazmuri RJ"
                            4 => "Bisera J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "1046"
                        "paginaFinal" => "50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319463"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Myocardial dysfunction after successful resuscitation from cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Gazmuri RJ"
                            1 => "Weil MH"
                            2 => "Bisera J"
                            3 => "Tang W"
                            4 => "Fukui M"
                            5 => "Mackee D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "992"
                        "paginaFinal" => "1000"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8681604"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Myocardial dysfunction after resuscitation from cardiac arrest&#58; an example of global myocardial stunning&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Kern KB"
                            1 => "Hilwig RW"
                            2 => "Rhee KH"
                            3 => "Berg RA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "232"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8752819"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Postresuscitation left ventricular systolic and diastolic dysfunction&#58; treatment with dobutamine&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Kern KB"
                            1 => "Hilwig RW"
                            2 => "Berg RA"
                            3 => "Rhee KH"
                            4 => "Sanders AB"
                            5 => "Otto CW"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "2610"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9193427"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Laurent I"
                            1 => "Monchi M"
                            2 => "Chiche JD"
                            3 => "Joly LM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "2110"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12505221"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patiens with out-of-hospital ventricular fibrilation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Lindner KH"
                            1 => "Dirks B"
                            2 => "Strohmenger HU"
                            3 => "Prengel AW"
                            4 => "Lindner IM"
                            5 => "Lurie KG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(97)80087-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "349"
                        "paginaInicial" => "535"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9048792"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest&#58; a randomised controlled trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Stiell IG"
                            1 => "Hebert PC"
                            2 => "Wells GA"
                            3 => "Vandemheen KL"
                            4 => "Tang AS"
                            5 => "Higginson LA"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(01)05328-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "358"
                        "paginaInicial" => "105"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11463411"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vasopressin-mediated adrenocorticotropin release increases plasma cortisol concentrations during cardiopulmonary resuscitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Kornberger E"
                            1 => "Prengel AW"
                            2 => "Krismer A"
                            3 => "Schwarz B"
                            4 => "Wenzel V"
                            5 => "Lindner KH"
                            6 => "et al&#46;V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "3517"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11057810"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vasopressin administration in refractory cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Lindner KH"
                            1 => "Prengel AW"
                            2 => "Brinkmann A"
                            3 => "Strohmenger H"
                            4 => "Lindner IM"
                            5 => "Lurie KG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "1061"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8633820"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Part 6: advanced cardiovascular life support: section 6: pharmacology II: agents to optimize cardiac output and blood pressure. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102 Supl 8:129-35."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Part 6&#58; advanced cardiovascular life support&#58; section 6&#58; pharmacology II&#58; agents to optimize cardiac output and blood pressure&#46; The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation&#46; Circulation&#46; 2000&#59;102 Supl 8&#58;129-35&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vasopressin in asystolic cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "McIntyre KM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMe038195"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "350"
                        "paginaInicial" => "179"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14711918"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vasopressin for cardiac arrest&#58; a systematic review an meta-analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Aung K"
                            1 => "Htay T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinte.165.1.17"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "165"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "24"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15642869"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Vasopressin in Cardiac Arrest Research Project. Disponible en: http://newsbureau.upmc.com/PDF/Vasopressin 04.pdf."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vasopressin in Cardiac Arrest Research Project&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;newsbureau&#46;upmc&#46;com&#47;PDF&#47;Vasopressin 04&#46;pdf&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "University of Pittsburgh Medical Center &#40;p&#225;gina inicio en internet&#41;&#58; Pittsburgh&#58; School of the Health Sciences&#59; 2005&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Beneficial effects of vasopressin in prolonged pediatric cardiac arrest&#58; a case series&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Mann K"
                            1 => "Berg RA"
                            2 => "Nadkarni V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Resuscitation"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "149"
                        "paginaFinal" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11841882"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000003000000008/v0_201212111423/13094647/v0_201212111425/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "436"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisiones"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000003000000008/v0_201212111423/13094647/v0_201212111425/es/64v30n08a13094647pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://www.medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13094647?idApp=WMIE"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 30. Núm. 8.
Páginas 396-401 (noviembre 2006)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 30. Núm. 8.
Páginas 396-401 (noviembre 2006)
Acceso a texto completo
Utilidad de la vasopresina en la resucitación cardiopulmonar
Utility of vasopressin in cardiopulmonaryresuscitation 
Visitas
16867
A. Zabaleguia, M. Arroyoa, F. Callejoa, M. Martínez-Barriosa, MJ. López-Pueyoa, AJ. Montóna
a Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario General Yagüe. Burgos. España.
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Resumen
Muchos son los vasopresores estudiados en resucitación cardiopulmonar (RCP) para aumentar la presión de perfusión cerebral y coronaria. A pesar de que existe controversia sobre la utilidad de la adrenalina, ésta es la que históricamente se ha utilizado, sobre todo tras la comprobación de que otros agentes como la noradrenalina, metoxamina o fenilefrina no han demostrado ser más efectivos. Actualmente, debido a los buenos resultados experimentales, se está valorando la utilidad de la vasopresina (ADH) en la RCP. Sin embargo existe poca (sólo tres estudios) y controvertida evidencia basada en ensayos clínicos aleatorizados (adrenalina o ADH) en seres humanos. Una vez revisados éstos, se puede concluir lo siguiente: Los resultados de los tres estudios aleatorizados en seres humanos obtienen resultados distintos respecto a la utilidad de la ADH en la parada cardiorrespiratoria (PCR) secundaria a fibrilación ventricular, disociación electromecánica o asistolia. Son necesarios más estudios prospectivos para conocer el papel de la ADH en la PCR prolongada y en la asistolia, que tal vez sean los subgrupos que más se puedan beneficiar de este fármaco. La repercusión neurológica de un fármaco en el contexto de la PCR debe evaluarse antes de su inclusión en las guías de la RCP.
Palabras clave:
vasopresina, resucitación cardiopulmonar, vasopresores
Abstract
Many vasopressants have been studied in cardiopulmonary resuscitation (CPR) to increase cerebral and coronary perfusion. Although there is a debate on the utility of epinephrine, this is the one that has been used historically, above all after verifying that other agents such as norepinephrine, metoxamine or phenylephrine, have not been shown to be more effective. Currently, due to the good experimental results, the use of vasopressin (ADH) in CPR is being evaluated. However there is little (only three studies) and debated evidence based on randomized clinical trials (norepinephrine or ADH) in humans. Once these are reviewed, it can be concluded: The results of the three randomized studies in humans obtain different results regarding the utility of ADH in cardiorespiratory arrest (CRA) secondary to ventricular fibrillation, electro-mechanical dissociation or asystole. More prospective studies are needed to know the role of ADH in prolonged CRA and in asystole, that may be the subgroups that can benefit the most from this drug. The neurological repercussion of a drug in the context of CRA should be evaluated before its inclusion in the CPR guides.
Keywords:
vasopressin, cardiopulmonary resuscitation, vasopressants
Texto completo

INTRODUCCIÓN

La resucitación cardiopulmonar (RCP) se define como el conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorespiratoria (PCR), sustituyendo primero, para intentar restaurar después, la respiración y la circulación espontánea, con el objetivo fundamental de recuperar las funciones cerebrales completas. Para la consecución de dichos objetivos será preciso reestablecer la perfusión de órganos vitales (cerebral y coronaria); en este sentido se han valorado diversos agentes vasopresores que son el motivo de esta revisión, con especial énfasis en la vasopresina.

VASOPRESORES ESTUDIADOS EN LA RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR

Adrenalina

Por su efecto alfa adrenérgico que produce vasoconstricción periférica, mejora la perfusión de los órganos vitales. En la actualidad es el vasopresor de elección y el empleado históricamente1-3. Sin embargo, su eficacia no ha sido probada en estudios aleatorizados (adrenalina o placebo) ya que es imposible, por los evidentes problemas éticos derivados, realizar este tipo de ensayos clínicos en el contexto de una PCR. Por lo tanto la adrenalina, como tratamiento de la parada cardíaca, presenta un nivel de evidencia científica indeterminado. Además son conocidos sus efectos potencialmente lesivos en el sistema cardíaco, motivados por su acción inotrópica y cronotrópica positiva (derivado de su acción alfa-1 y beta adrenérgica) y que consisten fundamentalmente en un aumento del consumo de oxígeno en un corazón muy mal prefundido, arritmias ventriculares, alteración de la relación ventilación/perfusión, disfunción miocárdica post-RCP y fallo cardíaco2-9. Estos aspectos, unidos al nivel indeterminado de evidencia científica, han motivado que se investiguen agentes alternativos con características hemodinámicas favorables que mantengan el tono vascular y el flujo durante la PCR.

Agentes presores alternativos

Noradrenalina

En la actualidad, no existen datos que soporten la idea de que la noradrenalina sea superior a la adrenalina durante una RCP, por lo que no existe ninguna razón para preferirla a la adrenalina10-12.

Alfa-1-adrenérgicos selectivos: metoxamina, fenilefrina

En la PCR de corta duración, los agentes alfa-1 selectivos son equivalentes a la adrenalina; sin embargo en las PCR prolongadas los resultados son peores, ya que la ausencia de acción sobre los receptores alfa-2 localizados sobre todo en la íntima de los vasos, limitan el efecto vasoconstrictor de éstos en casos de bajo flujo circulatorio e hipoxia. Por lo tanto, no son más efectivos que la adrenalina13,14.

Combinación experimental de distintos fármacos para conseguir efectos vasopresores específicos

1. Efecto vasopresor alfa-2 selectivo conseguido mediante el bloqueo simultáneo de las acciones alfa-1 y beta-adrenérgicas de la adrenalina por administración previa de prazosina y propranolol. Esta orientación terapéutica se ha utilizado con la idea de prevenir los efectos deletéreos cardíacos descritos de la adrenalina, obteniéndose buenos resultados como: disminución de las arritmias, daño miocárdico, disfunción miocárdica y mejoría del pronóstico neurológico15,16.

2. Bloqueo del efecto beta-1 de la adrenalina mediante bloqueadores beta-1 de vida media corta como el esmolol; de forma experimental se ha observado una minimización del empeoramiento de la contractilidad miocárdica postresucitación y una prolongación de la supervivencia post-RCP17.

3. Fenilefrina asociada a un bloqueador beta no selectivo (propranolol); en estudios experimentales se ha observado una reducción del grado de disfunción miocárdica durante la PCR mejorando el balance entre aporte y consumo de oxígeno14,18,19.

Lógicamente, los resultados en la RCP de estas tres combinaciones de fármacos, por corresponderse con estudios experimentales, impiden su aplicación en seres humanos. Es decir, presentan las limitaciones propias de realizarse en animales sanos, anestesiados (condiciones clínicas muy distintas a una PCR) y además se encuentran influidos por la administración de un pre-tratamiento 15 minutos antes de inducir la fibrilación ventricular (FV) con posibles efectos preventivos independientes15,16.

Vasoconstrictores no selectivos

Vasopresina

Debido a sus cualidades vasoconstrictoras y a la constatación de la gran liberación de vasopresina (ADH) inmediatamente después de una PCR (sobre todo en los pacientes supervivientes de la misma)20,21, surgió el interés por este fármaco como posible alternativa a la adrenalina en la RCP. Sus resultados experimentales y en el contexto de la RCP son prometedores22-30 ya que, en general, han mostrado una mejor perfusión de órganos vitales y una mayor tasa de recuperación de circulación espontánea con la administración de ADH que con la administración de adrenalina. Así mismo, experimentalmente no se han demostrado los teóricos efectos adversos derivados del aumento mantenido de la poscarga, provocados por su vida media larga (17-35 minutos) y que producirían un aumento del trabajo miocárdico en un corazón aturdido post-RCP31-36. No obstante, existe poca y controvertida evidencia basada en ensayos clínicos en seres humanos9,37,38.

VASOPRESINA

Se trata de un polipéptido de 9 aminoácidos que se sintetiza como una prohormona en las neuronas magnocelulares de los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo, junto con su proteína de transporte o neurofisina específica.

Una vez secretada en sangre, su vida media es de 10-35 minutos, siendo rápidamente metabolizada por el hígado y los riñones mediante vasopresinasas. Los niveles normales en sangre son menores de 4 pg/ml y los niveles que se precisan para conseguir el máximo aumento de osmolalidad urinaria se elevan a más de 20 pg/ml.

La regulación de su secreción se encuentra determinada por el estado osmótico (mediante receptores periféricos, cerebrales y magnocelulares) y no osmótico, dependiente de la volemia (receptores auriculares y baro-receptores en arco aórtico y seno carotídeo) y de factores neuronales y farmacológicos (como dolor, emociones, ansiedad, frío, hipoxia, nicotina, alcohol, cafeína, etc.).

La actividad de la ADH se encuentra modulada por 4 receptores:

1. V1R o V1a: receptores que utilizan inositol trifosfato como segundo mensajero y que se encuentran fundamentalmente en el músculo liso vascular.

2. V3R o V1b: utilizan adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) como segundo mensajero, se encuentran en la glándula pituitaria, actúan como neurotransmisores y estimulan la secreción de adrenocorticotropina (ACTH).

3. V2R: la señal intracelular es a través del AMPc y se encuentran en riñones y endotelio.

4. OTR: se sitúan en el útero, glándula mamaria y endotelio.

Las funciones de la ADH se pueden resumir en:

1. Vasoconstricción: vía de activación V1R en el músculo liso vascular. Se trata de un efecto dosis dependiente. Actúa en todos los vasos, aunque posiblemente presente mayor efecto en la circulación de la piel, músculo esquelético, grasa y páncreas; ejerciendo menor vasoconstricción en la circulación coronaria, mesentérica y cerebral. Hasta hace pocos años dicho efecto vasoconstrictor se ha aprovechado como terapia asociada en el control del sangrado de varices esofágicas.

2. Vasodilatador: a diferencia del efecto vasoconstrictor que es dosis dependiente, este efecto aparece a bajas concentraciones. Probablemente por activación de OTR y V2R vía de estimulación del óxido nítrico en células endoteliales. También existe diferente capacidad de vasodilatación en las diferentes arterias, actuando preferentemente en la circulación coronaria, cerebral (el polígono de Willis es más sensible a los efectos vasodilatadores de la ADH que otras arterias intra y extra craneales) y pulmonar.

3. Regulación de la osmolaridad y de la volemia mediante activación V2R en túbulos contorneados distales y colectores.

4. Hemostática: a través de la activación de V1R endotelial, libera el factor VIII de la coagulación y el factor de Von Willebrand.

5. Efectos centrales (V3R o V1b): ejerce una función secretagoga de ACTH y termorreguladora.

6. Aumenta las contracciones uterinas por estimulación de los OTR.

Estudios experimentales

Existen múltiples y prometedores estudios sobre la utilización de la ADH en la resucitación de animales (en particular con cerdos) en parada cardíaca experimental. Los resultados de los mismos22,24-30 podemos resumirlos en:

1. Modelos de cerdos adultos con FV o disociación electromecánica (DEM) post-desfibrilación; la ADH fue mejor que la adrenalina en cuanto al aumento del flujo en los órganos vitales, aporte de oxígeno cerebral, recuperación de la circulación espontánea y neurológica.

2. Modelos de cerdos adultos con parada cardíaca secundaria a asfixia y pediátricos con FV; la combinación de adrenalina y ADH fue lo más efectivo.

3. Modelos de cerdos pediátricos con parada producida por asfixia; la adrenalina fue superior a la ADH.

Estos resultados sugieren que tanto la edad como el mecanismo de la disrritmia influyen en la eficacia de los vasopresores. También el aumento del cortisol (secundario a la liberación de ACTH inducido por la ADH) puede ser un factor que influya en la mayor recuperación de los animales que recibieron ADH39. Sin embargo, estas teorías son difíciles de extrapolar a los seres humanos, ya que además de las diferencias obvias entre especies, el péptido endógeno en cerdos es lisina vasopresina (no arginina vasopresina como en los seres humanos) y la diferencia terapéutica entre estas dos moléculas no es conocida, y por otro lado los estudios experimentales son típicamente realizados en animales sanos anestesiados y el efecto de los anestésicos en la respuesta normal de la PCR y de los vasopresores no es conocida.

Estudios en seres humanos

La primera comunicación del empleo de ADH en la RCP en seres humanos fue en 199640 y surgió tras el conocimiento de sus cualidades vasoconstrictoras y tras la evidencia de que los niveles de ADH en plasma eran mayores en pacientes que sobrevivían a una PCR que en aquellos que no se recuperaban21. Estos y otros hallazgos condujeron a la realización de diversos estudios aleatorizados en seres humanos que comparaban adrenalina y ADH, así como una revisión sistemática posterior. En orden cronológico son:

Pacientes con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria secundaria a fibrilación ventricular

En el estudio de Lindner et al37, se analizaron 40 pacientes y se estudió la supervivencia al ingreso hospitalario, a las 24 horas de la PCR y al alta hospitalaria, así como el estado neurológico (Glasgow Coma Score) al alta hospitalaria según se empleara uno u otro fármaco. En este estudio se observó un aumento de la supervivencia en las primeras 24 horas (no al ingreso hospitalario, ni al alta hospitalaria, ni en la recuperación neurológica) en aquellos pacientes en los que se había empleado ADH, respecto a aquellos en los que se utilizó adrenalina, concluyendo que eran necesarios estudios con un mayor número de casos que valoraran la ADH en el tratamiento de la PCR. No obstante, a pesar del tamaño de la muestra y de los dudosos resultados positivos de la ADH, estos primeros resultados positivos motivaron la inclusión de la ADH en las guías internacionales de la American Heart Association (AHA) junto con el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Estas guías consideran la ADH como una indicación clase IIb (aceptable, segura y posiblemente útil) en la FV y en la taquicardia ventricular sin pulso refractaria a tres desfibrilaciones, siendo clase indeterminada en la asistolia y en la DEM y se mantiene a la adrenalina como clase indeterminada en los tres supuestos (asistolia, DEM y FV).

Las guías del European Resuscitation Council (ERC) publicadas meses después, que son las que siguen nuestro Plan Nacional de RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), acordó no hacer modificaciones en las recomendaciones previas y sigue recomendando sólo adrenalina como medicación vasopresora en la parada cardíaca hasta que no exista una mayor evidencia científica de la utilidad de la ADH en la RCP41.

Pacientes con parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria

En el trabajo de Stiell et al38, se estudiaron 200 pacientes sin observarse diferencias significativas ni en la supervivencia en la primera hora, ni al alta hospitalaria, ni en la función neurológica, según se empleara uno u otro fármaco. La conclusión fue que en pacientes con PCR intrahospitalarias (enfermos con tiempos de actuación más cortos y con mayor tasa de paradas cardíacas presenciadas que en las PCR extrahospitalarias) la ADH no aportaba beneficio respecto a la adrenalina, mostrando su desacuerdo con las guías de la AHA.

Pacientes con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria

En el estudio de Wenzel et al9, se valoraron 1.219 pacientes en PCR. No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (adrenalina o ADH) respecto al objetivo primario (supervivencia al ingreso hospitalario), al objetivo secundario (supervivencia al alta hospitalaria), ni en la recuperación de la circulación espontánea ni de la función neurológica. En el análisis de subgrupos a posteriori se observaron diferencias en el objetivo primario y secundario a favor de la ADH en el subgrupo de asistolia, no en el de la FV ni en el de la DEM, contradiciendo los hallazgos de Stiell et al38 y de Lindner et al37. Así mismo en la PCR refractaria (no recuperación de la circulación espontánea tras dos dosis de ADH o adrenalina separadas durante tres minutos; en estos casos se administraban dosis posteriores de adrenalina a discreción del reanimador) la ADH más adrenalina obtuvo más supervivencia al ingreso hospitalario y al alta hospitalaria que si sólo se utilizaba adrenalina.

La principal crítica a este estudio es que estos resultados obtenidos en PCR secundaria a asistolia y en PCR refractaria están basados en análisis de subgrupos en los que no se habían realizado hipótesis a priori, y por lo tanto la potencia del estudio no había sido diseñada para poder diferenciar entre subgrupos. Además, en la comparación del objetivo secundario (supervivencia hospitalaria) del subgrupo de la asistolia, el escaso número de supervivientes hospitalarios (12 en el grupo tratado con ADH y 4 en el que recibió adrenalina), añadido al valor inexpresivo de la «p» (0,04) y sobre todo a que el intervalo de confianza incluía la unidad, sugirieron que estas diferencias podían deberse al azar. Es decir, además de contradecir los resultados de los trabajos de Lindner37 y Stiell38, es un estudio con unas conclusiones basadas en defectos estadísticos importantes. Por lo tanto, existen motivos suficientes para rebatir las conclusiones de dicho estudio y de otros trabajos que animan a incorporar la utilización de la ADH a los protocolos de RCP de forma inmediata42.

Otra crítica añadida a la ADH derivaba de su posible efecto negativo en el pronóstico cerebral. Esta posibilidad surgió de la observación de que presentaban secuelas neurológicas graves o coma vegetativo el 52% de los pacientes dados de alta hospitalaria tratados con ADH en comparación con el 39% de los supervivientes hospitalarios tratados con adrenalina. También se constató esta mala evolución neurológica en 10 de los 20 supervivientes del subgrupo de PCR refractaria que recibía ADH más adrenalina contra uno de los 5 supervivientes que sólo habían recibido adrenalina. La explicación a dicha observación es posible que no se deba a la acción de la ADH en el cerebro, sino que al tratarse de pacientes con PCR refractaria (y por lo tanto con más tiempo de hipoxia cerebral) la asociación tardía de la adrenalina a la ADH (cuya acción todavía persistía por su vida media larga) produjera la recuperación del pulso en pacientes que ya tenían una lesión cerebral por el tiempo de ausencia de perfusión cerebral; es decir que el estado neurológico en este subgrupo fuera peor que en la cohorte. Ante esta posible explicación, surge la hipótesis de si la combinación de ADH y adrenalina administrada precozmente sería más beneficiosa en la RCP que un protocolo estándar de sólo adrenalina, para lo cual ya está en curso un nuevo estudio aleatorizado en seres humanos (Gueugniaud et al en Francia). Por otro lado, el grupo de Wenzel et al9 atribuye la aparente acción yatrógena de la ADH a nivel neurológico en los supervivientes al alta hospitalaria de una PCR refractaria, a que en 5 de los 10 pacientes con secuelas neurológicas graves tratadas con ADH más adrenalina su arritmia inicial era asistolia y DEM, mientras que el subgrupo que sólo recibía adrenalina ninguna de las PCR refractarias secundarias a asistolia o DEM presentó mala evolución neurológica, simplemente porque no sobrevivieron.

Las diferencias y contradicciones entre estos tres estudios prospectivos y aleatorizados pueden deberse a tres causas. Primero, el grupo de Stiell38 evaluó pacientes intrahospitalarios, por lo que existía menos tiempo hasta la primera intervención (adrenalina o ADH) y mayor tasa de paradas cardíacas presenciadas que en el trabajo de Lindner37 (con PCR extrahospitalarias y RCP sensiblemente más prolongadas). Tal vez estas características sean factores significativos que expliquen la ausencia de resultados favorables de la ADH respecto a la adrenalina en las PCR intrahospitalarias, reflejando que la ADH tal vez sea más efectiva en PCR prolongadas. Segundo, la variabilidad de la población estudiada. Los estudios de Stiell38 y Wenzel9 incluyeron pacientes con múltiples comorbilidades y diversas arritmias iniciales, a diferencia del estudio del grupo de Lindner37. Tercero, en el estudio de Wenzel9 se administraron dos dosis de 40 unidades internacionales de ADH intravenosas, mientras que en los otros dos estudios37,38 sólo se administró una dosis.

Revisión sistemática de Aung et al43

Estos autores realizaron una revisión sistemática de 5 estudios aleatorizados y metaanálisis en los tres9,37,38 estudios que se analizan en esta revisión, no constatándose diferencias estadísticamente significativas entre ADH y adrenalina respecto al retorno de la circulación espontánea, muerte pre-ingreso hospitalario, muerte a las 24 horas, muerte al alta hospitalaria, ni en la combinación de número de muertes y afectación neurológica en los supervivientes. Tampoco en el análisis de los subgrupos (basados en el ritmo cardíaco inicial: asistolia, DEM o FV) se encontraron diferencias estadísticas significativas entre ADH y adrenalina. Las conclusiones de dicha revisión sistemática y metaanálisis son que no existen ventajas de la ADH sobre la adrenalina en el tratamiento de la parada cardíaca y que las guías de soporte vital no deberían recomendar la ADH en sus protocolos, hasta que no se dispongan de más datos en seres humanos sobre la superioridad de la ADH respecto a la adrenalina.

Otros estudios, como el ensayo clínico doble ciego de Pittsburg44 que está en marcha, también pueden dar luz sobre la superioridad o no de la ADH sobre la adrenalina en la RCP.

Respecto a la utilización de ADH en la RCP pediátrica, actualmente los únicos datos en seres humanos se limitan a una serie de casos de 4 pacientes45.

Ante esta situación de controversia actual, la AHA y el ILCOR se han comprometido a una revisión basada en la evidencia de la literatura en RCP, la cual culminará en la conferencia de consenso internacional.

CONCLUSIONES

1. Los resultados obtenidos en los últimos estudios aleatorizados en seres humanos no confirman los beneficios de la ADH en la FV, comunicados por un pequeño estudio previo y que fue la base de la inclusión de la ADH en las más recientes guías de soporte vital avanzado.

2. Actualmente no existe evidencia de que el papel de la ADH sea diferente al de la adrenalina en el tratamiento de la PCR intra o extra-hospitalaria secundaria a FV o DEM. En PCR prolongadas o secundarias a asistolia son necesarios más estudios prospectivos antes de poder formular conclusiones.

3. La repercusión neurológica de los fármacos en el contexto de la RCP es de gran trascendencia clínica y debe valorarse antes de cualquier modificación en las recomendaciones de la RCP.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.


Correspondencia: A. Zabalegui Pérez.

Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario General Yagüe.

Avda. del Cid, 96. 09005 Burgos. España.

Correo electrónico: azaba@hgy.es.

Manuscrito aceptado el 14-XI-2005.

Bibliografía
[1]
Latorre F, Robertson NC, Chamberlain D, Baskett P..
Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council sobre soporte vital avanzado en adultos..
Med Intensiva, 25 (2001), pp. 354-64
[2]
Huang L, Tang W..
Vasopressor agents: old and new components..
Curr Opin Crit Care, 10 (2004), pp. 183-7
[3]
Hatlestad D..
Vasopressin:improving resuscitation? Emerg Med Serv, 33 (2004), pp. 85-9
[4]
Landzberg JS, Parker JD, Gauthier DF, Colucci WS..
Effects of myocardial alfa-1 adrenergic receptor stimulation and blockade on contractility in humans..
Circulation, 84 (1991), pp. 1608-14
[5]
Woodhouse SP, Cox S, Boyd P, Case C, Weber M..
High-dose and standard dose adrenaline do not alter survival compared with placebo in cardiac arrest..
Resuscitation, 30 (1995), pp. 243-9
[6]
Tang W, Weil MH, Sun S, Noc M, Yang L, Gazmuri RJ..
Epinephrine increases the severity of postresuscitation myocardial dysfunction..
Circulation, 92 (1995), pp. 3089-93
[7]
Tang W, Weil MH, Gazmuri RJ, Sun S, Duggal C, Bisera J..
Pulmonary ventilation/perfusion defects induced by epinephrine during cardio-pulmonary resuscitation..
Circulation, 84 (1991), pp. 2101-7
[8]
Paradis A, Wenzel V, Southall J..
Pressor drugs in the treatment of cardiac arrest..
Cardiol Clin, 20 (2002), pp. 61-78
[9]
Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH, for the European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group..
A comparison of vasopressin an epinephrine for out-of-hopital cardiopulmonary resuscitation..
N Engl J Med, 350 (2004), pp. 105-13
[10]
Tratamiento farmacológico y vías de administración. En: Ruano M, Tormo C, editores. Manual de Soporte Vital Avanzado. 3th ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 81-96.
[11]
Callaham M, Madsen CD, Barton CW, Saunders CE, Pointer J..
A randomised clinical trial of high-dose epinephrine and norepinephrine vs standard-dose epinephrine in prehospital cardiac arrest..
JAMA, 268 (1992), pp. 2667-72
[12]
Cardiopulmonary resuscitation. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink M, Cerra F, editors. Intensive Care Medicine. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p. 307-37.
[13]
Brown CG, Taylor RB, Wernman HA, Luu T, Ashton J, Hamlin RL..
Myocardial oxygen delivery/consumption during cardiopulmonary resuscitation: a comparison of epinephrine and phenylephrine..
Ann Emerg Med, 17 (1988), pp. 302-8
[14]
Ditchey RV, Slinker BK..
Phenylephrine plus propranolol improves the balance between myocardial oxygen supply and demand during experimental cardiopulmonary resuscitation..
Am Heart J, 127 (1994), pp. 324-30
[15]
Pellis T, Weil MH, Tang W, Sun S, Xie J, Song L, et al..
Evidence favoring the use of an alfa-2-selective vasopressor agent for cardiopulmonary resuscitation..
Circulation, 108 (2003), pp. 2716-21
[16]
Sun SJ, Weil MH, Tang W, Kamohara T, Klouche K..
Alpha-methylnorepinephrine, a selective alpha 2-adrenergic agonist for cardiopulmonary resuscitation..
J Am Coll Cardiol, 37 (2001), pp. 951-6
[17]
Beta 1-adrenergic blockade during cardiopulmonary resuscitation improves survival. Crit Care Med. 2004;32 Supl9:S440-3.
[18]
Non selective beta-blocking agent improves the outcome of cardiopulmonary resuscitation in a rat model. Crit Care Med. 2004;32 Supl 9:S378-80.
[19]
Ditchey RV, Pérez RA, Slinker BK..
Beta-adrenergic blockade reduces myocardial injury during experimental cardiopulmonary resuscitation..
J Am Coll Cardiol, 24 (1994), pp. 804-12
[20]
Lindner KH, Strohmenger HU, Ensinger H, Hetzel WD, Ahnefeld FW, Georgieff M..
Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation..
Anesthesiology, 77 (1992), pp. 662-8
[21]
Lindner KH, Haak T, Leller A, Bothner U, Lurie KG..
Release of endogenous vasopressors during and after cardiopulmonary resuscitation..
Heart, 75 (1996), pp. 145-50
[22]
Lindner KH, Prengel AW, Pfenninger EG, Lindner IM, Strohmenger HU, Georgieff M, et al..
Vasopressin improves vital organ blood flow during closed-chest cardiopulmonary resuscitation in pigs..
Circulation, 91 (1995), pp. 215-21
[23]
Lindner KH, Brinkmann A, Pfenninger EG, Lurie KG, Goertz A, Lindner IM..
Effect of vasopressin on hemodynamic variables, organ blood flow, and acid-base status in a pig model of cardiopulmonary resuscitation..
Anesth Analg, 77 (1993), pp. 427-35
[24]
Voelckel WG, Lurie KG, McKnite S, Zielinski T, Lindstrom P, Peterson C, et al..
Effects of epinephrine and vasopressin in a piglet model of prolonged ventricular fibrillation and cardiopulmonary resuscitation..
Crit Care Med, 30 (2002), pp. 957-62
[25]
Arginine vasopressin during cardiopulmonary resuscitation: laboratory evidence, clinical experience and recomendations, and a view to the future. Crit Care Med. 2002;30 Supl 4:S157-61.
[26]
Mayr VD, Wenzel V, Voelckel WG, Krismer AC, Mueller T, Lurie KG, et al..
Developing a vasopressor combination in a pig model of adult asphyxial cardiac arrest..
Circulation, 104 (2001), pp. 1651-6
[27]
Nozari A, Rubertsson S, Wiklund L..
Differences in the pharmacodynamics of epinephrine and vasopressin during and after experimental cardiopulmonary resuscitation..
Resuscitation, 49 (2001), pp. 59-72
[28]
Prengel AW, Lindner KH, Keller A..
Cerebral oxygenation during cardiopulmonary resuscitation with epinephrine and vasopressin in pigs..
Stroke, 27 (1996), pp. 1241-8
[29]
Voelckel WG, Lurie KG, Mcknite S, Zielinski T, Lindstrom P, Peterson C, et al..
Comparison of epinephrine and vasopressin in a pediatric porcine model of asphyxial cardiac arrest..
Crit Care Med, 28 (2000), pp. 3777-83
[30]
Voelckel W, Lurie KG, Mcknite S..
Effects of epinephrine and vasopressin in a pediatric porcine model of ventricular fibrillation..
Crit Care Med, 28 (2000), pp. A68
[31]
Effect of vasopressin on postresuscitation ventricular function: unknow consequences of the recent Guidelines 2000 for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Crit Care Med. 2004;32 Supl 9:S393-7.
[32]
Tang W, Weil MH, Sun S, Gazmuri RJ, Bisera J..
Progressive myocardial dysfunction after cardiac resuscitation..
Crit Care Med, 21 (1993), pp. 1046-50
[33]
Gazmuri RJ, Weil MH, Bisera J, Tang W, Fukui M, Mackee D..
Myocardial dysfunction after successful resuscitation from cardiac arrest..
Crit Care Med, 24 (1996), pp. 992-1000
[34]
Kern KB, Hilwig RW, Rhee KH, Berg RA..
Myocardial dysfunction after resuscitation from cardiac arrest: an example of global myocardial stunning..
J Am Coll Cardiol, 28 (1996), pp. 232-40
[35]
Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Rhee KH, Sanders AB, Otto CW, et al..
Postresuscitation left ventricular systolic and diastolic dysfunction: treatment with dobutamine..
Circulation, 95 (1997), pp. 2610-3
[36]
Laurent I, Monchi M, Chiche JD, Joly LM..
Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest..
J Am Coll Cardiol, 40 (2002), pp. 2110-6
[37]
Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG..
Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patiens with out-of-hospital ventricular fibrilation..
[38]
Stiell IG, Hebert PC, Wells GA, Vandemheen KL, Tang AS, Higginson LA, et al..
Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial..
[39]
Kornberger E, Prengel AW, Krismer A, Schwarz B, Wenzel V, Lindner KH, et al.V..
Vasopressin-mediated adrenocorticotropin release increases plasma cortisol concentrations during cardiopulmonary resuscitation..
Crit Care Med, 28 (2000), pp. 3517-21
[40]
Lindner KH, Prengel AW, Brinkmann A, Strohmenger H, Lindner IM, Lurie KG..
Vasopressin administration in refractory cardiac arrest..
Ann Intern Med, 124 (1996), pp. 1061-4
[41]
Part 6: advanced cardiovascular life support: section 6: pharmacology II: agents to optimize cardiac output and blood pressure. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102 Supl 8:129-35.
[42]
McIntyre KM..
Vasopressin in asystolic cardiac arrest..
N Engl J Med, 350 (2004), pp. 179-81
[43]
Aung K, Htay T..
Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review an meta-analysis..
Arch Intern Med, 165 (2005), pp. 17-24
[44]
Vasopressin in Cardiac Arrest Research Project. Disponible en: http://newsbureau.upmc.com/PDF/Vasopressin 04.pdf.
[45]
Mann K, Berg RA, Nadkarni V..
Beneficial effects of vasopressin in prolonged pediatric cardiac arrest: a case series..
Resuscitation, 52 (2002), pp. 149-56
Idiomas
Medicina Intensiva
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?