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Vol. 47. Núm. 5.
Páginas 296-298 (Mayo 2023)
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Efectividad y seguridad de la plasmafiltración-adsorción continua (CPFA) en pacientes con shock séptico
Effectiveness and safety of continuous plasma filtration-adsorption (CPFA) in patients with septic shock
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F. Colomina-Climenta,b,
Autor para correspondencia
colominacliment36@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Latour-Pérezb,c
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España
b Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
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La disponibilidad de la plasmafiltración-adsorción continua (CPFA) para el tratamiento de pacientes con shock séptico levantó en su día importantes expectativas. Sin embargo, tras la realización de varios ensayos aleatorizados, persiste una importante incertidumbre sobre la efectividad y la seguridad de la CPFA en estos pacientes. El objetivo de esta carta es revisar la información disponible sobre el tema, y establecer recomendaciones basadas en la evidencia sobre su aplicación en clínica.

Para ello, hemos partido de la revisión sistemática de Poole y D’Arrigo1, actualizada hasta octubre de 2021. Se incluyeron solo estudios aleatorizados en pacientes con shock séptico que contuvieran datos de mortalidad a corto/medio plazo (desenlace clínico primario). La síntesis de evidencia se realizó mediante metaanálisis convencional (modelo de efectos aleatorios) y análisis secuencial (Trial Sequential Analysis [TSA])2. El riesgo de sesgo de los estudios se evaluó mediante el instrumento de la Cochrane (RoB2)3. La calidad del cuerpo de evidencia y la formulación de recomendaciones se realizó mediante la aproximación GRADE4. Los detalles sobre metodología, resultados y la bibliografía pertinente, se encuentran en el material electrónico suplementario (MSE).

Se incluyeron en el metaanálisis 3 ensayos aleatorizados5–7 con un total de 341 pacientes diagnosticados de shock séptico. Los 3 se cerraron antes de alcanzar el tamaño muestral predeterminado aduciendo razones de futilidad5, aumento de la mortalidad precoz en la rama experimental6 o indirectamente por los resultados de COMPACT-27.

En el metaanálisis convencional (tabla 1, fig. 1) se observa una tendencia (no significativa) hacia un aumento de mortalidad en el brazo experimental a los 28 y 90 días, junto con un exceso significativo de mortalidad a los 3 días. La información disponible respecto a otros desenlaces no críticos (como duración del shock, días de estancia en la UCI, inestabilidad hemodinámica) fue muy escasa, y no permitió una síntesis global.

Tabla 1.

Resultados del metaanálisis

  RR (IC95%)
  Efectos fijos  DerSimonian  TSA (DS)  I2  D2 
Mortalidad a los 28 díasa  1,19 (0,93-1,53)  1,22 (0,88-1,68)  1,22 (0,81-1,82)  0,37 (0-0,69)  0,41 
Mortalidad a los 90 días  1,06 (0,86-1,30)  1,06 (0,87-1,30)  1,06 (0,84-1,35)  0 (0-0,60) 
Mortalidad a los 3 días  1,75 (1,10-2,77)  1,74 (1,10-2,76)  1,74 (0,84-3,62)  0 (0-0,60) 

DS: DerSimonian-Laird; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RR: riesgo relativo; TSA: Trial Sequential Analysis.

a

Desenlace clínico principal.

Figura 1.

Resultados del metaanálisis convencional, efectos aleatorios.

(0,5MB).

El grado de certeza de la evidencia se consideró como moderado, debido a imprecisión5, que no permitía descartar un pequeño efecto protector. El análisis secuencial (TSA) sí permitió descartar, sin embargo, una reducción importante (mayor del 25%) del riesgo de muerte a los 28 días.

El aumento de la mortalidad en los 3 primeros días merece unas reflexiones. En primer lugar, esta estimación se refiere a un desenlace clínico basado en los datos (no predefinido) y, por tanto, está lastrada por un alto riesgo de sesgo. Además, a los 90 días, el exceso de mortalidad se redujo nominalmente a un 6% (RR: 1,06; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,87-1,30, p no significativa). Y el exceso de mortalidad precoz no alcanzó la significación estadística en el análisis secuencial (IC 95%: 0,84-3,62), lo que sugería que se trataba de un máximo aleatorio.

A pesar de esta pérdida de la significación estadística, el posible aumento de la mortalidad precoz es preocupante, y requiere una cuidadosa atención. Las hipotéticas muertes precoces podrían estar relacionadas con el hecho de estar recibiendo una terapia de depuración extracorpórea y el nexo fisiopatológico podría ser la inestabilidad hemodinámica ligada a la aplicación de la propia técnica8, que se ha demostrado que puede aumentar la mortalidad en el contexto del paciente crítico9. Hay que subrayar que en el protocolo de los 3 ensayos clínicos se buscaba la administración precoz de la técnica (no más allá de las 12 primeras horas tras el diagnóstico) y que la precocidad de aplicación de las técnicas de reemplazamiento renal (TRR) en el paciente critico se acompaña de un aumento de complicaciones hemodinámicas sin beneficio de supervivencia10. De hecho, los investigadores del COMPACT-2 señalaron que los pacientes que no necesitan TRR para el tratamiento de fracaso renal agudo (FRA) parecen ser más susceptibles a los efectos deletéreos de la técnica6.

En síntesis, aunque estadísticamente y formalmente no se puede descartar un pequeño efecto protector, los 3 ensayos disponibles sugieren que la CPFA se asocia a un exceso de mortalidad a medio plazo (grado de certeza moderado), sin evidencia de mejora en otros desenlaces clínicos. Si tomamos en cuenta además el coste de la intervención (unos 3.000 $ por paciente, más la sobrecarga de tareas para el personal sanitario), consideramos que el daño-beneficio está muy desequilibrado hacia el lado del daño, por lo que se debe establecer una recomendación fuerte en contra del uso generalizado de CPFA en pacientes con shock séptico.

Aunque el balance daño-beneficio es claramente desfavorable para el conjunto de pacientes con shock séptico, no puede descartarse que existan subgrupos que pudieran beneficiarse del tratamiento, por ejemplo pacientes que necesiten TRR por FRA. La realización de un metaanálisis de datos individuales podría ser un instrumento útil en la identificación de estos subgrupos.

Bibliografía
[1]
D. Poole, S. D’Arrigo.
Coupled plasma filtration and adsorption for the treatment of septic shock.
Intensive Care Med, 48 (2022), pp. 493-495
[2]
J. Wetterslev, J.C. Jakobsen, C. Gluud.
Trial Sequential Analysis in systematic reviews with meta-analysis.
BMC Med Res Methodol, 17 (2017), pp. 39
[3]
Higgins JPT, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Sterne JAC. Chapter 8: Assessing risk of bias in a randomized trial. en: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.3 (updated February 2022). Cochrane, 2022 [consultado 24 Feb 2022]. Disponible en: http://www.training.cochrane.org/handbook
[4]
J.B. Cabello, J. Latour.
Calidad, confianza o certeza en la evidencia.
Lectura crítica de la evidencia científica, 2.ª ed., pp. 213-224
[5]
S. Livigni, G. Bertolini, C. Rossi, F. Ferrari, M. Giardino, M. Pozzato, et al.
Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock: A multicenter randomised controlled clinical trial.
BMJ Open, 4 (2014), pp. e003536
[6]
E. Garbero, S. Livigni, F. Ferrari, S. Finazzi, M. Langer, P. Malacarne, et al.
High dose coupled plasma filtration and adsorption in septic shock patients. Results of the COMPACT-2: A multicentre, adaptative, randomised clinical trial.
Intensive Care Med., 47 (2021), pp. 1303-1311
[7]
C. Gimenez-Esparza, C. Portillo-Requena, F. Colomina-Climent, J.M. Allegue-Gallego, M. Galindo-Martinez, C. Molla-Jimenez, et al.
The premature closure of ROMPA clinical trial: mortality reduction in septic shock by plasma adsorption. The premature closure of ROMPA clinical trial: Mortality reduction in septic shock by plasma adsorption.
[8]
A. Douvris, K. Zeid, S. Hiremath, S.M. Bagshaw, R. Wald, W. Beaubien-Souligny, et al.
Mechanisms for hemodynamic instability related to renal replacement therapy: A narrative review.
Intensive Care Med, 45 (2019), pp. 1333-1346
[9]
K. Maheshwari, B.H. Nathanson, S.H. Munson, V. Khangulov, M. Stevens, H. Badani, et al.
The relationship between ICU hypotension and in-hospital mortality and morbidity in septic patients.
Intensive Care Med, 44 (2018), pp. 857-867
[10]
X. Li, C. Liu, Z. Mao, Q. Li, F. Zhou.
Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury in critically ill patients: A systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis.
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