La posición en decúbito prono, utilizada según una estrategia predefinida, no disminuye la mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
Artículo: Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, et al, for the Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;345:568-73.
Antecedentes: el empleo de la posición de decúbito prono en pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) produce una mejoría en la oxigenación en el 70% de los pacientes. Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos que explican este efecto: aumento del volumen residual, mejoría de la relación ventilación/perfusión, cambios ventilatorios asociados con alteraciones mecánicas de la pared torácica.
Algunos estudios en animales demuestran que la posición de decúbito prono reduce la lesión inducida por la ventilación mecánica.
Objetivo: estimar el efecto sobre la mortalidad de una estrategia basada en la posición de decúbito prono en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.
Lugar: 30 unidades de cuidados intensivos en Italia (28) y Suiza (2).
Pacientes (tabla 1 y fig. 1)
fig. 1
Criterios de inclusión:1. Edad >= 16 años. 2. Criterios de SDRA o lesión pulmonar aguda definidos como: a) PaO2/FiO2 <= 200 con PEEP de al menos 5 cm de H2O o PaO2/FiO2 <= 300 con PEEP de al menos 10 cmH2O; b) imagen radiológica de infiltrados pulmonares bilaterales yc) PCP <= 18 (si se hubiera medido) o ausencia de evidencia clínica de hipertensión de aurícula izquierda.
Criterios de exclusión:1. Edema pulmonar cardiogénico. 2. Edema cerebral o hipertensión intracraneal. 3. Contraindicación para el uso de decúbito prono, como fractura de columna vertebral e inestabilidad hemodinámica grave.
Durante el período de diciembre de 1996 a junio de 1998 sólo se incluyó en el estudio el 32% de los enfermos que cumplían los criterios de inclusión. La mortalidad de los no incluidos fue del 49,5% y la de los incluidos del 52,8%.
Intervenciones que se comparan:
Grupo tratamiento: posición de decúbito prono >= 6 h/día durante 10 días o hasta una mejoría clínica definida por criterios gasométricos.
El tiempo medio de posición prono fue 7,1 h/día.
Grupo control: posición de decúbito supino.
En ambos grupo se recomendó que la ventilación mecánica se hiciera de acuerdo con las guías de la American-European Consensus Conference.
Se pidió a los médicos que no cambiaran los parámetros ventilatorios durante el período de decúbito prono.
Asignación aleatoria: sí. Estratificada por UCI. Oculta.
Enmascaramiento: no consta el enmascaramiento del análisis, ni de la interpretación de los datos.
Desenlaces principales: mortalidad a los 10 días.
Análisis por intención de tratar: sí.
El estudio fue detenido antes de alcanzar el tamaño muestral predefinido debido al lento reclutamiento de los pacientes.
Resultados principales (tablas 2 y 3)
Información sobre costes: no consta.
Financiación del estudio: parcial por Hill-rom Italia (gastos de coordinación y desplazamiento).
Conclusiones de los autores: el uso de decúbito prono mejora la oxigenación de los pacientes con SDRA, con bajo índice de complicaciones graves. Sin embargo, su uso rutinario no produce un descenso de la mortalidad en este grupo de pacientes. Los autores refieren que en análisis post hoc los pacientes con PaO2/Fi O2 <= 88 mmHg o SAPS > 49 tenían menor mortalidad a los 10 días en el grupo tratado con decúbito prono en comparación con el grupo mantenido en decúbito supino. Esta diferencia desaparecía al alta de la UCI.
Conclusiones de los revisores: las conclusiones de los autores se ajustan a los resultados del estudio. Una limitación potencial del estudio es que aparentemente sólo se incluyó en el estudio el 32% de los enfermos que cumplían los criterios de inclusión. Se desconocen las causas de este hecho y, por tanto, no se puede conocer si la incidencia de efectos adversos está infraestimada porque se excluyeran pacientes con mayor riesgo potencial de complicaciones. Las características de la población y la estrategia evaluada (media de 7 h diarias de posición en decúbito prono) permiten aceptar que los efectos de estrategias de decúbito prono de mayor duración en poblaciones con mayor gravedad de la insuficiencia respiratoria pueden dar resultados diferentes. Por tanto, se precisa investigación adicional en otras circunstancias, como las sugeridas por el análisis post hoc (p. ej., pacientes con la mayor gravedad).
Otras referencias
Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure: is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1721-5.
Albert RK. Prone position in ARDS: what do we know, and what do we need to know? Crit Care Med 1999;27:2574-5.
