La administración de nimodipino a los pacientes que presentan síntomas de accidente cerebrovascular agudo (en las primeras 6 h) no tiene efecto beneficioso sobre la mortalidad ni sobre el pronóstico funcional.
Artículo: Horn J, De Haan RJ, Vermeulen M, Limburg M. Very Early Nimodipine Use in Stroke (VENUS). A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Stroke 2001;32:461-5.
Antecedentes: el efecto de los antagonistas del calcio sobre el pronóstico de los enfermos con accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se ha evaluado en varios ensayos clínicos que incluyen a más de 7.000 pacientes. A pesar de que en los primeros ensayos se observó un efecto beneficioso, éste no se ha podido confirmar en estudios más recientes.
En un análisis de subgrupos del estudio American Nimodipine Trial se observó que la administración de nimodipino en las primeras 18 h del comienzo de los síntomas mejoraba el pronóstico de los pacientes con ACVA. Este efecto no ha sido demostrado en un reciente metaanálisis.
Objetivo: estimar el efecto de la administración temprana de nimodipino sobre el pronóstico funcional y la mortalidad en enfermos con ACVA.
Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.
Lugar: Holanda. Pacientes atendidos mayoritariamente por médicos generales en atención primaria.
Pacientes(tabla 1 y fig. 1):
Criterios de inclusión: pacientes con ACVA y hemiparesia con incapacidad de levantar el brazo o la pierna > 10 s contra gravedad.
Criterios de exclusión:a) imposibilidad para iniciar el tratamiento en las primeras 6 h del comienzo de los síntomas; b) edad < 18 años o 85 años; c) participación anterior en este ensayo clínico; d) embarazo; e) bajo nivel de conciencia definido como no obedecer órdenes y no abrir los ojos ante estímulos dolorosos; f) enfermedades con una esperanza de vida menor de un año; g) ACVA previo con graves secuelas definidas como valor en la escala de Rankin modificada > 3; h) disfagia que impide la administración de medicación oral; i) presión arterial sistólica < 130 mmHg; j) frecuencia cardíaca < 50 lat/min, y k) tres o más de las siguientes condiciones: cefalea grave, vómitos, hipertensión arterial (presión arterial sistólica > 220 mmHg) o toma de anticoagulantes orales.
No se conoce el número de enfermos elegibles, es decir, el de los enfermos que podían haberse incluido en el estudio y a los que los resultados serían aplicables. Para estimarlo 117 médicos, seleccionados aleatoriamente, fueron seguidos durante 6 meses. Los pacientes elegidos para el ensayo clínico fueron el 8%. El 32% de los pacientes fueron excluidos porque el médico tenía dudas diagnósticas o por olvido. El resto fue excluido porque cumplía criterios de exclusión.
Intervenciones que se comparan:
Grupo tratamiento: nimodipino por vía oral: 30 mg cada 6 h durante 10 días, empezando en las primeras 6 h del comienzo de los síntomas.
Grupo control: placebo.
Asignación aleatoria: sí. No hay referencias en el texto sobre si se mantuvo oculta.
Enmascaramiento: sí.
Desenlaces principales: mortalidad por cualquier causa o dependencia para las actividades de la vida diaria, definida como una puntuación en la escala de Rankin modificada > 3 a los tres meses (tabla 2). La valoración del estado del paciente a los tres meses se hizo mediante llamada telefónica realizada por enfermera. Para estimar la variabilidad interobservador en la apreciación del grado de afección se escogió una muestra de 116 pacientes consecutivos a los que dos enfermeras independientemente llamaron por teléfono, con un intervalo de un día. El acuerdo interobservador fue casi perfecto (kapa = 0,94)
Análisis por intención de tratar: sí.
Resultados principales (tablas 3 y 4): El estudio fue interrumpido cuando se había reclutado menos de la mitad del tamaño muestral calculado, ya que en el análisis intermedio no se apreciaban diferencias clínicamente relevantes entre los pacientes tratados con nimodipino y los tratados con placebo.
Información sobre costes: no consta.
Financiación del estudio: beca de la Dutch Prevention Fund. La medicación del estudio fue proporcionada por Bayer AG, Alemania.
Figura 1.
Conclusiones de los autores: la administración temprana (en las primeras 6 h) de nimodipino a pacientes con un ACVA no mejora la recuperación neurológica ni la mortalidad a los tres meses.
Conclusiones de los revisores: las conclusiones de los autores están basadas en los resultados del estudio. La población incluida en el estudio tiene una gravedad moderada, como refleja el hecho de que el 48% de los pacientes no requirieron ingreso en un hospital y la mortalidad inferior fue la descrita en otros estudios.
Otras referencias
Bamford JM, Sandercock PAG, Warlow CP, Slattery J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1989;20:828.
Horn J, Limburg M. Calcium antagonists for ischemic stroke. A systematic review. Stroke 2001;32:570-6. (Véase resumen en este número.)
The American Nimodipine Study Group. Clinical trial of nimodipine in acute ischemic stroke. Stroke 1992;23:3-8.
