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Vol. 46. Núm. 3.
Páginas 123-131 (Marzo 2022)
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Vol. 46. Núm. 3.
Páginas 123-131 (Marzo 2022)
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Epidemiología de la transfusión sanguínea en los Servicios de Medicina Intensiva en España: «Transfusion Day»
Epidemiology of blood transfusion in the Spanish Critical Care Units: «Transfusion Day»
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M. Quintana-Diaza,b, K. Nanwani-Nanwania,b, P. Marcos-Neirac, A. Serrano-Lázarod, R. Juarez-Velab,e,
Autor para correspondencia
raul.juarez@unirioja.es

Autor para correspondencia.
, E.M. Andrés-Estebanb,f
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Grupo PBM, Instituto de Investigación-IdiPaz, Madrid, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
e Universidad de la Rioja, Logroño, La Rioja, España
f Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
Información del artículo
Resumen
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (4)
Tabla 1. Descripción de las UCI participantes en el estudio
Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los pacientes ingresados en UCI
Tabla 3. Descripción de la práctica transfusional
Tabla 4. Regresión logística (junto con su nomograma) para identificar factores asociados a la transfusión de componentes sanguíneos
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Material adicional (2)
Resumen
Objetivo

Describir la práctica transfusional en las UCI de España, de acuerdo con recomendaciones (guidelines) nacionales e internacionales.

Diseño

Estudio prospectivo, transversal y multicéntrico.

Ámbito

La recogida de datos se realizó mediante una encuesta enviada electrónicamente a los médicos intensivistas de 111 UCI de España.

Participantes

Se incluyeron 1.448 pacientes, de 61,8 (DE 15,7) años, el 66,2% varones, con un SOFA de 4,7±3,8 y estancia media de 10,62±17,49 días.

Variables

Se recogieron variables demográficas y clínicas de los pacientes, así como variables relacionadas con el propio acto transfusional.

Resultados

De los 1.448 pacientes, el 9,9% recibieron al menos una transfusión de cualquier hemocomponente, 3,7% de plasma fresco, 3,9% de plaquetas y 8,9% de concentrado de hematíes, siendo la causa principal el umbral transfusional basado en la hemoglobina (36,2%). La hemoglobina tuvo una media de 7,8g/dL (IC 95%: 6,9-8,5) y de 9,8g/dL (IC 95%: 8,5-11,2) antes y después de la transfusión, respectivamente (p<0,001). Las unidades transfundas tuvieron una media por paciente de 2,5±2,4. El hemoderivado más utilizado fue el concentrado de hematíes (90,2%). Los pacientes ingresados por motivos quirúrgicos tuvieron una tasa de transfusión mayor (14,4%) respecto a los ingresados por patología médica (8,9%) (p=0,006). El 5,4% (7/129) de los pacientes que recibieron concentrado de hematíes fallecieron respecto al 2,4% (31/1.302) que no lo recibieron (p=0,04). La tasa de transfusión en la mayor parte de hospitales fue del 5 al 20%, habiendo 18 hospitales (16,21%) con tasas de transfusión entre el 20 y el 50%. Los hospitales con programas PBM y programas de transfusión masiva tuvieron una menor tasa de transfusión, aunque sin ser significativa.

Conclusiones

En este estudio multicéntrico de corte transversal se observó una prevalencia transfusional en las unidades de críticos españolas del 9,9%. El producto sanguíneo más frecuentemente transfundido fueron los concentrados de hematíes, y los principales motivos de transfusión fueron la anemia aguda con repercusión hemodinámica y el umbral transfusional basado en la hemoglobina. La mortalidad de los pacientes transfundidos fue mayor.

Palabras clave:
Transfusión sanguínea
Anemia
Hemoglobina
Abstract
Objective

To describe the transfusion practice in the ICUs in Spain, according to national and international recommendations (guidelines).

Design

Prospective, cross-sectional, multi-centre study.

Scope

Data collection was carried out by means of a questionnaire sent electronically to the Heads of Service of 111 ICUs in Spain.

Participants

1,448 patients were included, aged 61.8 (SD 15.7) years, 66.2% male, with an SOFA of 4.7±3.8 and average stay of 10.62±17.49 days.

Variables

Demographic and clinical variables of the patients were collected, as well as variables related to the transfusion act.

Results

Of the 1,448 patients, 9.9% received al least one transfusion of any blood product, 3.7% fresh plasma, 3.9% platelets and 8.9% red blood cell concentrate, mainly by analytical criteria (36.2%). Hemoglobin had a mean of 7.8g/dL (95% CI: 6-9-8.5) and 9.8g/dL (95% CI: 8.5-11.2) before and after the transfusion, respectively, p<0.001. The transfusion units had a mean of 2.5±2.4 per patient. The most commonly used blood product was red blood cell concentrate (90.2%). Patients admitted for surgery had a higher transfusion rate (14.4%) than those admitted for medical pathology (8.9%) (p=0.006). 5.4% (7/129) of patients who received red blood cell concentrate died compared to 2.4% (31/1302) who did not (p=0.04). Mortality of transfused patients was higher. The transfusion rate in most of hospitals was 5% to 20%, with 18 hospitals (16.21%) having transfusion rates between 20% and 50%. Hospitals with PBM programs and mass transfusion programs had a lower transfusion rate, although not statistically significant.

Conclusions

In this multicenter cross-sectional study, a transfusion prevalence of 9.9% was observed in Spanish critical care units. The most frequent blood product transfused was red blood cells and the main reasons for transfusion were acute anemia with hemodynamic impact and analytical criteria. Mortality of transfused patients was higher.

Keywords:
Blood transfusion
Anemia
Hemoglobin
Texto completo
Introducción

El reemplazo de las pérdidas sanguíneas en el paciente crítico, mediante transfusión de hemocomponentes, ha variado de forma sustancial en las últimas décadas1. Los responsables de la decisión de transfusión deben tener en cuenta, por un lado, que el uso inapropiado de estos productos aumenta la morbimortalidad de los pacientes y, por otro lado, que se trata de un bien escaso.

Estudios previos demuestran que los productos sanguíneos se usan a menudo de forma inapropiada, contribuyendo a una práctica peligrosa que compromete la seguridad de los enfermos al exponerlos a los riesgos transfusionales tales como la lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a transfusiones (TACO), inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM) e infecciones, especialmente si la transfusión es innecesaria o es secundaria a un error transfusional2,3. Además, el uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan4. La Organización Mundial de la Salud (OMS) determina que el acto transfusional debe considerarse como uno de los cuidados modernos de salud, y usado adecuadamente, como una intervención terapéutica, puede salvar vidas; si bien, conocidas sus complicaciones se deben reducir las transfusiones innecesarias y siempre que sea posible, deben utilizarse alternativas. Las autoridades sanitarias, los proveedores de cuidados de salud y lo médicos son fundamentales en la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento de aquellas situaciones clínicas en que pueda ser necesaria la administración de una transfusión sanguínea2.

Todo ello queda enmarcado dentro del concepto de Patient Blood Management (PBM)5 que acentúa la importancia de la existencia de programas multidisciplinares de optimización de la eritropoyesis6. En nuestro país, el artículo 40 del RD1088/20051,7 regula la existencia y funciones de los centros y comités de transfusión hospitalarios y autonómicos con el objetivo principal de realizar una correcta utilización de la sangre y sus componentes. Sin embargo, y a pesar de estar regulado, la variabilidad de prescripciones entre centros es notablemente elevada debido posiblemente a la diferencia en los grados de implementación de los programas PBM de los centros.

El envejecimiento de la población, unido a las comorbilidades asociadas a la edad y el mayor uso de fármacos antiagregantes y anticoagulantes en estos individuos, podría relacionarse con un incremento de las tasas transfusionales en nuestro país. En contraposición, hay estudios que demuestran que, a pesar de estos condicionantes, la tasa de transfusiones no ha crecido como se esperaba8, y esto podría deberse al trabajo más o menos intenso de los comités de transfusión hospitalarios que abogan por implementar un uso más racional de las mismas.

El umbral transfusional más utilizado sigue siendo el umbral transfusional basado en la hemoglobina, concretamente, la cifra de hemoglobina (Hb)9,10, y sin embargo, es uno de los principales condicionantes de las transfusiones inapropiadas. Un porcentaje elevado no se ajusta a los valores propuestos en las guías de práctica clínica11. Este hecho es más acusado en pacientes ancianos, ya que no encontramos evidencia científica que avale que valores más elevados de Hb mejoren la supervivencia o calidad de vida de estos pacientes y, por lo tanto, una práctica de transfusión más restrictiva en este grupo de pacientes parece la opción más segura12.

No se conoce si existen diferencias en los criterios de transfusión y en el número y porcentaje de pacientes críticos transfundidos, entre las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas. En este sentido, se afirma que las actividades predominantes de las UCI son médicas, y si tenemos en cuenta la existencia de un grupo de unidades especializadas en pacientes politraumatizados, que son las unidades que tienen un alto requerimiento transfusional, tenemos definida una posible fuente de variabilidad transfusional. Además, en este mismo artículo refuerzan la idea de que en nuestras UCI no suele haber protocolos y añaden que son pocos los hospitales con comités transfusionales, y que cuando los hay, estos no suelen generar normas o tienen escasa relevancia; se ahonda más en las posibles diferencias sobre la política transfusional entre hospitales.

Los autores hipotetizamos que puede haber una importante variabilidad, a este respecto. El objetivo de este estudio «Transfusion day» es determinar la epidemiología de la práctica transfusional en las UCI españolas, así como los factores que pueden influir en su posible variabilidad.

Material y métodosDiseño

Estudio transversal y multicéntrico llevado a cabo en una muestra de 111 UCI de España (anexo I, ver material adicional). El día de corte elegido fue el 12 de noviembre del 2018 por ser un día conmemorativo del proceso transfusional. Así, el 12 de noviembre de 1939 falleció el Dr. Norman Bethune considerado el primero en desarrollar, durante la guerra civil española, el primer servicio móvil de transfusiones de sangre. No se incluyeron en el estudio UCI pediátricas.

Pacientes

Se incluyeron todos los pacientes ingresados en UCI el día del corte.

Variables

Se recogen variables demográficas y clínicas de los pacientes, así como variables relacionadas con el propio acto transfusional. El anexo II (material adicional) recoge el cuaderno de recogida de datos (CRD) que se envió a las UCI.

Definimos repercusión hemodinámica como la presencia de signos clínicos sugestivos de hipoperfusión (alteración del sensorio, pobre relleno capilar, etc.) y sobre todo presencia de hipotensión arterial, y de la misma forma anemia aguda la definimos principalmente siguiendo los criterios de la OMS (anemia leve, moderada, grave), pero al relacionarlo con el sangrado se asoció a términos dinámicos y de esa forma la diferencia entre agudo y crónico se consideró en función del tiempo de aparición de la misma.

Recogida de datos

El seguimiento y recogida de datos tuvo lugar durante el día 12/11/2018. Únicamente se hizo un seguimiento posterior de aquellos pacientes que presentaron alguna reacción transfusional.

La recogida de datos se realizó en un CDR electrónico. El análisis de los datos se llevó a cabo con STATA/SE 14.0®

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se describieron mediante su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se describieron mediante su media y desviación típica o intervalo de confianza.

El análisis comparativo de las variables cualitativas se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado y el análisis comparativo de las variables cuantitativas se realizó con el test T-Student y la prueba U de Mann-Whitney, dependiendo de la normalidad de los datos (contrastada con el test de Shapiro-Wilks). Para contrastar la hemoglobina antes y después de la transfusión, se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon.

El análisis multivariante se llevó a cabo mediante regresión logística binaria, con el método forward conditional, introduciendo como variable dependiente la transfusión de al menos una unidad de cualquier hemocomponente, y como variables independientes las que obtuvieron significación estadística en el análisis bivariante. El análisis de la calibración del modelo se realizó mediante el estadístico de Hosmer-Lemeshow. El poder discriminatorio del modelo se evaluó mediante el área bajo la curva ROC (receiver-operator characteristics). Los resultados del modelo multivariable se presentan ajustados y en forma de odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95% y gráficamente mediante un nomograma, que asigna una puntuación a cada factor relacionado con la transfusión y que permite calcular la probabilidad de que un paciente sea transfundido. Se consideró significativo un error tipo I inferior al 5%.

Aspectos éticos

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los requerimientos éticos de las declaraciones de Helsinki, revisión de Fortaleza (Brasil) 2013 (disponible en la página de la World Medical Association - https://www.wma.net/wp-content/uploads/2016/11/wmj22.pdf) para la investigación con seres humanos, las guías de buena práctica epidemiológicas de la ICH (International Conference of Harmonization) y la normativa existente en España (http://www.ieaweb.org/GEP07.htm).

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario La Paz de Madrid.

ResultadosDescripción de las UCI

La tabla 1 muestra las principales características de las UCI que participaron en este estudio. El 98,20% de los hospitales eran públicos y la distribución del número de camas total fue muy heterogénea, recogiendo información de hospitales de todos los tamaños. Cabe destacar que un 78,38% tenían protocolo de transfusión masiva, un 61,26% tenían protocolo de transfusión y solamente un 35,14% tenían programa PBM.

Tabla 1.

Descripción de las UCI participantes en el estudio

Variable  Frecuencia  Porcentaje 
Tipo de UCI
UCI cardíaca  10  9,01 
UCI polivalente  88  79,28 
UCI traumatología  11  9,91 
Unidad de Quemados  1,80 
Número de pacientes en UCI  16,96±8,51 (3-37)
Tipo de hospital
Público  109  98,20 
Privado  1,80 
Número de camas en el hospital
<500 camas  34  30,63 
500-1.000 camas  44  39,64 
>1.000 camas  33  29,73 
Número de camas en UCI  23,41±10,31 (6-48)
Existe protocolo de transfusión
No  43  38,74 
Sí  68  61,26 
Existe protocolo de transfusión masiva
No  24  21,62 
Sí  87  78,38 
Existe programa PBM
No  72  64,86 
Sí  39  35,14 

Con respecto a la variabilidad en la tasa de transfusiones realizadas (fig. 1), observamos que solamente un hospital transfundió al 100% de los pacientes ingresados en ese momento en UCI. Sin embargo, la mayor parte de hospitales tuvieron una tasa entre el 5 y 20% como podemos observar, habiendo 18 hospitales (16,21%) con tasas de transfusión entre el 20 y 50%. Por otro lado, los hospitales con programas PBM transfundieron un 12,24% de pacientes, cifra algo inferior a los hospitales que no tenían programa, que ascendió al 16,30% (p=0,264). Sucedió lo mismo con los protocolos de transfusión y transfusión masiva, donde las tasas de transfusión fueron similares tuvieran o no el protocolo establecido en el hospital (p=0,883 y p=0,197, respectivamente).

Figura 1.

Variabilidad de la tasa de transfusión entre hospitales.

En el eje horizontal se representa la tasa de transfusión de al menos un hemocomponente. En el eje observamos la tasa de los 111 hospitales donde la mayoría de ellos tienen tasas situadas en entre un 5 y 20%.

(0,06MB).
Características de los pacientes

Se incluyeron 1.448 pacientes, con una edad media de 62±16 años, siendo el 66,2% varones. No encontramos diferencias significativas en la edad y el sexo de los pacientes que fueron transfundidos frente a los que no (tabla 2).

Tabla 2.

Características demográficas y clínicas de los pacientes ingresados en UCI

    Todos los pacientes (n=1.449)Pacientes sin transfusión (n=1.306)Pacientes transfundidos (n=143)
    Frecuencia  Porcentaje  Frecuencia  Porcentaje  Frecuencia  Porcentaje   
Edad (media±DT)61,79±15,6661,74±15,6862,25±15,560,634 
Sexo  Hombres  958  66,16  860  65,90  98  68,53  0,528 
  Mujeres  490  33,84  445  34,10  45  31,47   
Escala SOFA (media±DT)4,73±3,834,40±3,717,30±3,83<0,001 
Motivo ingresoCirugía programada  206  14,32  182  14,03  24  16,90  0,053
Cirugía urgente  205  14,25  178  13,72  27  19,01 
Médico  902  62,68  829  63,92  73  51,41 
Trauma  109  7,57  93  7,17  16  11,27 
Otros  17  1,18  15  1,16  1,41 
PatologíasCardiopatía isquémica  116  8,01  113  8,65  2,10  <0,001
Cirugía abdominal  117  8,07  105  8,04  12  8,39 
Cirugía cardiovascular  112  7,73  90  6,89  22  15,38 
Cirugía torácica  23  1,59  21  1,61  1,40 
Cirugía traumatológica  0,28  0,23  0,70 
Cirugía vascular  14  0,97  12  0,92  1,40 
Neurocirugía  76  5,24  74  5,67  1,40 
Cardiovascular  127  8,76  120  9,19  4,90 
Gastrointestinal  90  6,21  67  5,13  23  16,08 
Infeccioso  165  11,39  144  11,03  21  14,69 
Neurológico  195  13,46  190  14,55  3,50 
Renal  21  1,45  20  1,53  0,70 
Respiratorio  181  12,49  169  12,94  12  8,39 
Metabolismo y endocrino  15  1,04  15  1,15  0,00 
Politraumatismo  86  5,94  72  5,51  14  9,79 
TCE  40  2,76  33  2,53  4,90 
Urología  17  1,17  15  1,15  1,40 
Otros  50  3,45  43  3,29  4,90 
Días estancia (media±DT)10,62±17,5010,48±17,5811,99±16,730,086 
ECMONo  1.430  99,10  1.292  99,38  138  96,50  0,001
Sí  13  0,90  0,62  3,50 
Depuración extrarrenalNo  1.326  91,64  1.210  92,79  116  81,12  <0,001
Sí  121  8,36  94  7,21  27  18,88 
VMNo  764  52,84  717  55,03  47  32,87  0,001
Sí  682  47,16  586  44,97  96  67,13 
MuerteNo  1.389  97,34  1.253  97,59  136  95,10  0,050
Sí  38  2,66  31  2,41  4,90 

El SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) medio fue de 4,7±3,8, siendo mayor en el grupo que transfundieron (7,3±3,8 vs. 4,4±3,7, p<0,001). El 47,1% del total de la muestra requería ventilación mecánica invasiva, el 8,3% técnicas continuas de depuración extrarrenal y el 0,9% oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), siendo la tasa mayor en los pacientes transfundidos, como podemos observar en la tabla 2.

El motivo más frecuente de ingreso fue la patología médica (62,7%), concretamente neurológica (21,5%), seguida de la respiratoria (20,4%) y la infecciosa (18,5%). El 14,3% de los ingresos procedían de una cirugía urgente, el 14,3% de una cirugía programada y el 7,6% fueron consecuencia de un evento traumático.

En cuanto a factores de riesgo que favorezcan el sangrado, la anemia y la transfusión, el 20% de los pacientes recibían tratamiento anticoagulante (el 0,9% por técnicas de oxigenación extracorpórea) y el 22,1% tratamiento antiagregante.

Respecto a la mortalidad, solamente un 2,7% (38/1.448) de los pacientes fallecieron en las primeras 24h de ingreso en UCI, un 4,9% (7/143) habían sido transfundidos previamente frente a un 2,4 (31/1.284). Se encontraron diferencias respecto al componente transfundido y la mortalidad, concretamente el 5,4% (7/129) de los pacientes que recibieron alguna transfusión de concentrados de hematíes fallecieron respecto al 2,4% (31/1.302) que no la recibieron (p=0,039). De igual forma, el 9,3% (5/54) de los pacientes con transfusión de plasma fallecieron respecto al 2,4% (33/1.377; p=0,002) y finalmente el 8,8% (5/57) de los pacientes transfundidos con plaquetas fallecieron respecto al 2,4% (33/1.374; p=0,003).

Características de la práctica transfusional

Del total de la muestra, los pacientes que con mayor frecuencia presentaron anemia fueron los pacientes ingresados después de una intervención quirúrgica [81,1% (219/270)], seguido de los pacientes sépticos [78,2% (129/165)] (tabla 3).

Tabla 3.

Descripción de la práctica transfusional

    Frecuencia  Porcentaje 
Motivo transfusiónAnemia aguda con repercusión hemodinámica  50  35,46 
Anemia aguda sin repercusión hemodinámica  20  14,18 
Por criterios analíticos (niveles Hb)  51  36,17 
Previa intervención o procedimiento invasivo  10  7,09 
Otros  10  7,09 
Componente sanguíneoConcentrado hematíes  129  90,21 
Plasma fresco congelado  54  37,76 
Plaquetas  57  39,86 
Número de actos transfusionales111  78,72 
16  11,35 
6,38 
1,42 
0,71 
0,71 
0,71 
Control analítico transfusionalNo  21  14,89 
Sí, en 112  8,51 
Sí, en 221  14,89 
Sí, en 321  14,89 
Sí, en más de 366  46,81 

De estos 1.448 pacientes, se transfundieron 143 (9,9%) siendo el umbral transfusional basado en la hemoglobina (36,2%) el principal motivo de transfusión. El componente sanguíneo más utilizado fue el concentrado de hematíes en el 90,2% (129/143), seguido de las plaquetas en el 39,9% (57/143) y del plasma en el 37,8% (54/143).

En los pacientes transfundidos, tan solo un pequeño porcentaje recibió hemocomponentes. Así, al 4,9% (7/143) se les administró ácido tranexámico; al 4,2% (6/143) concentrado de complejo protrombínico, y al 3,5% (5/143) concentrado de fibrinógeno. La incidencia de pacientes transfundidos en más de 3 actos transfusionales durante el ingreso en UCI fue mínima (<3%).

El valor medio de Hb previa a la transfusión en los pacientes que fueron transfundidos fue de 7,8g/dL (IC 95%: 7,4 a 8,1). El valor medio de INR fue de 1,2 (IC 95%:1,13 a 1,23) y el de plaquetas, 148.000 (IC 95%: 137.6369 a 169.000).

Se transfundieron una media de 2,7 concentrados de hematíes (IC 95%: 2,2 a 3,1); en el caso de plasma fresco, se administraron 3,8 bolsas de media (IC 95%: 2,8 a 4,8), y en el caso de plaquetas se administraron una media de 3,6 pooles (IC 95%: 2,7 a 4,6). En cuanto a la práctica referente al control transfusional, es decir, el control analítico del paciente para detectar posibles reacciones a la transfusión, cabe destacar que en el 14,89% de transfusiones no hubo control posterior a la transfusión.

La Hb postransfusional media fue de 9g/dL (IC 95%: 8,4-10), significativamente superior (p<0,001) a la Hb pretransfusional que fue de 7,8g/dL (IC 95%: 6,9-8,5). En cuanto a la Hb pretransfusional en función del motivo de la transfusión, vimos que la Hb de los pacientes que se transfundieron por criterios analíticos era de 7.8g/dL (IC 95%: 7,5 a 8,1); la de los pacientes que se transfundieron por anemia aguda con repercusión hemodinámica, de 7,6g/dL (IC 95%: 7 a 8,1); la de los pacientes que se transfundieron por anemia aguda sin repercusión hemodinámica, de 7g/dL (IC 95%: 6,6 a 7,8); y la de los pacientes que se transfundieron previamente a una intervención o procedimiento invasivo, de 8,9g/dL (6,9 a 11,7) (p=0,005) (fig. 2).

Figura 2.

Hb previa a la transfusión en función del motivo transfusional.

A) Transfusión por umbral transfusional basado en la hemoglobina. B) Transfusión por anemia aguda con repercusión hemodinámica. C) Transfusión por anemia aguda sin repercusión hemodinámica. D) Transfusión previa a intervención quirúrgica o procedimiento invasivo. p=0,005.

(0,07MB).

Los pacientes que cumplían criterios de anemia [13% (188/1.448)] se transfundieron con mayor frecuencia que los que no los cumplían [2,6% (37/1.448)] (p<0,001); así como los pacientes quirúrgicos (14,4%) respecto a los pacientes ingresados por patología médica (8,9%) (p=0,006).

Finalmente, en el modelo de regresión logística, observamos como los factores que influyen en la decisión de transfusión son criterios analíticos de Hb y plaquetas, donde el OR menor que la unidad nos indica que los valores más bajos tienen un riesgo mayor de transfusión (tabla 4). Sin embargo, la gravedad, medida a través de la escala SOFA, es un factor asociado a la transfusión. Otras variables como ECMO, depuración extrarrenal o patología quirúrgica no fueron significativas en el modelo final. El nomograma presenta los resultados de la regresión como una escala clínica, donde a cada factor se le asocia una puntuación dentro de la escala.

Tabla 4.

Regresión logística (junto con su nomograma) para identificar factores asociados a la transfusión de componentes sanguíneos

  OR  IC 95%
      Inferior  Superior 
Hb previa  0,95  0,052  0,91  1,00 
Plaquetas previas  1,00  0,003  1,00  1,00 
SOFA  1,16  0,000  1,12  1,21 
Valor de p contrasteHosmer-Lemeshow0,345     
c-statistic0,756     

Nomograma: muestra el peso de cada variable (escala SOFA, plaquetas previas y Hb previa) en la probabilidad de transfusión. De esta forma gráficamente observamos según los valores de cada variable los puntos que un paciente tendría en esta escala. La puntuación final se calcularía sumando la puntuación obtenida por cada variable y posteriormente veríamos la probabilidad de transfusión en la parte inferior del nomograma.

Discusión

Vincent et al.12 reportan una tasa de transfusión del 26% en pacientes mayores de 16 años y otros estudios anteriores muestran tasas mayores, como el estudio European ABC, donde se estimó la transfusión en un 37% en pacientes adultos13–21. En nuestro estudio, la tasa de transfusión sanguínea no superó el 10%. Este bajo porcentaje puede deberse, en parte, al sesgo que implica un estudio de corte transversal donde no existe un seguimiento del paciente desde el ingreso en UCI hasta el alta, si bien el elevado número de pacientes incluidos de una extensa muestra de UCI españolas tiende a minimizarlo. Además, el umbral transfusional está muy próximo a los 7g/dL de Hb, lo que hace suponer que esta baja tasa transfusional también puede ser consecuencia de una mejor política transfusional en nuestro país, gracias a un correcto funcionamiento de los comités que regulan el acto transfusional creados a raíz del RD del 20057. Por otra parte, llama la atención que en nuestros resultados, la mayor tasa de transfusión no se sitúe en los pacientes quirúrgicos, ya que la evidencia científica sitúa a estos pacientes dentro de los porcentajes más altos de transfusión. Sin embargo, es cierto que un 79,28% de las UCI que forman parte de nuestro estudio son UCI polivalentes y la estructura del tipo de UCI puede relacionarse con la escasa tasa de transfusión en pacientes cardiológicos, donde las UCI especializadas conformaban un 9,01%, o quirúrgicos.

La anemia es el hallazgo de laboratorio más frecuente en las UCI. Al tercer día del ingreso está presente en el 95% de los pacientes críticos y es la que provoca que una buena parte de ellos (del 30 al 75%) reciban, al menos, una transfusión de sangre alogénica durante su estancia13–16. No obstante, en la práctica clínica la transfusión sanguínea tiene como objetivo el aumento del transporte de oxígeno y, por tanto, alivia la hipoxia tisular. Sin embargo, el hipotético beneficio de la transfusión no ha sido demostrado de forma inequívoca17. Pocos son los trabajos que describen un incremento del consumo de oxígeno después de una transfusión, y la mayor parte de los estudios relacionados solo documentan un aumento del transporte18, indicando una independencia entre el consumo y el transporte antes de la transfusión sanguínea. Sin embargo, en pacientes con prueba de dobutamina positiva19, acidosis láctica20 y sépticos21,22, donde puede existir una dependencia consumo/transporte de oxígeno, la transfusión no incrementa el consumo tisular de oxígeno. Por lo tanto, si no existe una clara evidencia de la eficacia de la TSA en disminuir la hipoxia tisular, tampoco la hay de que transfundir aumente la supervivencia. En nuestro estudio, podemos comprobar un incremento de los niveles de hemoglobina tras la transfusión sanguínea y de igual forma los pacientes con anemia tienen una mayor tasa de transfusión; pero por otro lado, la mortalidad en 24h es similar en pacientes transfundidos en comparación con los que no fueron transfundidos (4,90% frente a un 2,41%, p=0,070), resultados que se sitúan en la misma línea que lo descrito anteriormente.

Por otra parte, la variabilidad en la transfusión de componentes sanguíneos es un hecho que constantemente se repite en la literatura. Esto puede estar asociado a que los pacientes difieren en cuanto a gravedad o comorbilidades, creando diferencias en los criterios de transfusión que se basan principalmente en criterios analíticos (niveles de Hb), pero también en la edad, motivo de ingreso, estancia hospitalaria o gravedad de la enfermedad que provoca el ingreso12.

En los resultados publicados sobre una encuesta nacional de hábito transfusional en UCI23, los pacientes reciben un aporte habitual de 2-4 concentrados de hematíes, cifras que pueden ser adecuadas en contextos de sangrado agudo, pero excesivas en pacientes críticos con anemia no hemorrágica, como sucede en nuestros datos donde la media es de 3,6. Igualmente constatamos que no hay una excesiva confianza en el empleo de alternativas transfusionales y tampoco en el hecho de considerar una clara relación entre transfusión y mortalidad. Sobre este aspecto de la inadecuación de la transfusión de hematíes (indicador 87) y de sobretransfusión de hematíes (indicador 88) se ha trabajado en el ámbito de la Medicina Intensiva (libro de indicadores de la SEMICYUC, 2017)24, pero con poca constatación real de la teoría.

En nuestro estudio hemos observado diferencias en la tasa de transfusión entre los 111 hospitales que conforman nuestra muestra, teniendo tanto hospitales que, en las 24h que se realiza este estudio, no tienen ningún paciente al cual se realice una transfusión, como hospitales donde todos los pacientes que están ingresados en UCI son transfundidos, aunque la mayor parte de los hospitales tienen tasas que oscilan entre el 5 y el 20%. En este sentido, el proyecto SANGUIS (Safer And Good Use of blood In Surgery) ha auditado la práctica transfusional en 7.195 pacientes de 43 hospitales de 10 países europeos, mostrando una extrema variabilidad de la práctica transfusional, no solamente entre hospitales, sino además entre servicios y también entre médicos de un mismo servicio poniendo de manifiesto la necesidad de trabajar en la línea de unificar criterios transfusionales, con el objetivo final de limitar al máximo la exposición innecesaria de los pacientes a la transfusión de sangre alogénica22. Para ello, los PBM surgen con el objetivo no de mejorar la práctica transfusional, sino de mejorar el desenlace clínico de los pacientes, aunque la optimización de la práctica transfusional es una de las muchas herramientas para conseguirlo. En nuestra muestra todavía existen muchos hospitales donde los programas PBM no han sido implantados; concretamente, en los 111 hospitales que forman parte de nuestra muestra, un 64,86% no contemplan este tipo de programas. Pero la situación va más allá y un 38,74% declara no tener ni tan siquiera un protocolo de transfusión en el hospital. Por otro lado, el grupo de UCI que superan el 20% de transfusiones en nuestro estudio, concretamente un 16,21% del total de UCI, corresponden a unidades especializadas de politraumatismos en su mayoría. Esto hace que este tipo de UCI especializadas sean las que aparecen como un grupo especial de grandes requerimientos transfusionales, con aproximadamente el 81% de las unidades en comparación con el resto de UCI23.

Pero no solamente entre hospitales existe variabilidad; en nuestro estudio también se presenta la diferente tasa de transfusión dentro del mismo hospital, concretamente, según si el paciente cumpliese o no criterios de anemia o según fuese un paciente médico o quirúrgico. Esto puede deberse a otros múltiples factores, como la formación de los médicos del servicio de Medicina Intensiva en esta materia de manera específica, pero no por el número de residentes ya que es el adjunto, solo o con el residente, el que suele decidir la transfusión según su experiencia y las recomendaciones de consenso, asumiendo solamente la decisión el residente en menos de un 2% de los actos transfusionales realizados en España23.

Una limitación de este estudio es el tipo de diseño que se plantea, correcto para describir la práctica transfusional en nuestro país y la variabilidad entre hospitales, pero sin embargo, no existe seguimiento de los pacientes más allá de las 24h que dura el estudio. Por ello, el número de pacientes fallecidos en UCI es muy pequeño y no se estudió el tiempo que llevaban ingresados ni se siguió al resto de pacientes para poder estudiar exhaustivamente la mortalidad asociada a pacientes transfundidos. De igual forma el diseño tampoco permite realizar un estudio de efectos adversos o reacciones a la transfusión sanguínea. En este sentido, los autores están realizando una nueva recogida de datos con un periodo algo más largo para poder hacer un seguimiento de estancia en UCI de pacientes con y sin transfusión y poder analizar la seguridad del acto transfusional en práctica clínica real.

Autoría

Concepción y el diseño del estudio: A. Robles y M. Quintana.

Adquisición de datos: MA Henríquez y García-Olmos.

Análisis y la interpretación de los datos: R. Juárez y S. Yus.

Borrador del artículo: todos los autores.

Aprobación definitiva de la versión que se presenta: todos los autores.

Conflicto de intereses

Los autores no declaran ningún conflicto de intereses, ni financiación alguna.

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