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Vol. 40. Núm. 5.
Páginas 280-288 (Junio - Julio 2016)
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Vol. 40. Núm. 5.
Páginas 280-288 (Junio - Julio 2016)
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.medin.2015.09.008
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Estrategia invasiva de rutina en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con disfunción renal. Resultados del registro ARIAM-SEMICYUC
Routine invasive strategy in acute coronary syndrome patients with renal dysfunction. Results of the ARIAM-SEMICYUC registry
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J. Latour-Péreza,
Autor para correspondencia
jlatour@coma.es

Autor para correspondencia.
, V. Gómez-Tellob, E. de-Miguel-Balsaa, A. Llamas-Álvareza, A. Carrillo-Lópezc, J.A. Sánchez-Románd, J. Ruíz-Ruíze, M.C. Martín-Rodríguezf, C.J. Fernández-Gonzálezg, J.A. Fernández-Lozanoh, C. Picazos Vicentea, Grupo ARIAM-SEMICYUC
a Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
b Hospital Moncloa, Madrid, España
c Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, España
d Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España
e Hospital General de Castelló, Castelló, España
f Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
g Hospital Universitario Arquitecto Marcide-Novoa Santos, Ferrol, La Coruña, España
h Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, Cartagena, Murcia, España
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (4)
Tabla 1. Características basales de los pacientes
Tabla 2. Diferencias estandarizadas en las cohortes originales y en las cohortes emparejadas
Tabla 3. Efectividad de la estrategia invasiva de rutina (odds ratios brutas y ajustadas)
Tabla 4. Impacto de la estrategia invasiva de rutina (diferencias de riesgo brutas y ajustadas)
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Material adicional (2)
Resumen
Objetivo

Evaluar la utilización y efectividad de la estrategia invasiva de rutina (EIR) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST con disfunción renal en el mundo real.

Métodos

Estudio de cohortes retrospectivo basado en el registro ARIAM-SEMICYUC (años 2011-2014). Se consideró que había disfunción renal cuando el GFR (Cockroft-Gault) era menor de 60ml/min (disfunción moderada) o de 30ml/min (disfunción grave). Se excluyeron los pacientes en los que la coronariografía precoz (<72h) se debió a shock cardiogénico o isquemia recurrente. El desenlace primario fue la mortalidad hospitalaria. El control del confounding se realizó mediante un análisis de propensión.

Resultados

Se analizan 4.279 pacientes, de los cuales un 26% tenía disfunción renal moderada y un 5% disfunción grave. Los pacientes con disfunción renal presentaron una mayor gravedad y comorbilidad, una mayor mortalidad hospitalaria (8,6 frente a 1,8%) y una menor utilización de la EIR (40 frente a 52%). Las OR ajustadas mediante emparejamiento para pacientes sin/con disfunción renal fueron de 0,38 (intervalo de confianza al 95% [IC95%] de 0,17 a 0,81) y 0,52 (IC95% de 0,32 a 0,87), respectivamente (p de interacción 0,4779). El impacto de la EIR (diferencia de riesgos ajustada) fue mayor en el grupo con disfunción renal (−5,1%, IC95% entre −8,1 y −2,1, frente a −1,6%, IC95% entre −2,6 y −0,6, p de interacción=0,0335). Tampoco se detectó interacción significativa respecto a los demás enlaces considerados (mortalidad en UCI o a los 30 días, riesgo combinado de muerte o infarto, fracaso renal agudo o hemorragias moderadas/graves).

Conclusiones

Los resultados evidencian que la efectividad de la EIR es similar en pacientes con función renal normal o reducida y alertan sobre una infrautilización de esta estrategia en estos últimos.

Palabras clave:
Intervención coronaria percutánea
Síndrome coronario agudo
Disfunción renal
Mortalidad
Registros
Abstract
Objective

To evaluate the use and effectiveness of a routine invasive strategy (RIS) in patients with acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation with renal dysfunction in the real world scenario.

Methods

A retrospective cohort study based on the ARIAM-SEMICYUC Registry (2011-2014) was carried out. Renal dysfunction was defined as GFR (Cockroft-Gault)<60ml/min (moderate dysfunction) or<30ml/min (severe dysfunction). Patients in which early angiography (<72h) was performed due to cardiogenic shock or recurrent myocardial ischemia were excluded. The primary endpoint was hospital mortality. Confounding factors were controlled using propensity score analysis.

Results

A total of 4,279 patients were analyzed, of which 26% had moderate renal dysfunction and 5% severe dysfunction. Patients with renal dysfunction had greater severity and comorbidity, higher hospital mortality (8.6 vs. 1.8%), and lesser use of the RIS (40 vs. 52%). The adjusted OR for mortality in patients without/with renal dysfunction were 0.38 (95% confidence interval [95%CI] 0.17 to 0.81) and 0.52 (95%CI 0.32 to 0.87), respectively (interaction P-value=.4779). The impact (adjusted risk difference) of RIS was higher in the group with renal dysfunction (−5.1%, 95%CI −8.1 to −2.1 vs. −1.6%, 95%CI −2.6 to −0.6; interaction P-value=.0335). No significant interaction was detected for the other endpoints considered (ICU mortality, 30-day mortality, myocardial infarction, acute renal failure or moderate/severe bleeding).

Conclusions

The results suggest that the effectiveness of IRS is similar in patients with normal or abnormal renal function, and alert to the under-utilization of this strategy in such patients.

Keywords:
Percutaneous coronary intervention
Acute coronary syndrome
Renal dysfunction
Mortality
Registries
Texto completo

Los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) con disfunción renal crónica constituyen un subgrupo de pacientes con una alta letalidad y un elevado riesgo de eventos cardiacos adversos1–8. Aunque las principales guías clínicas favorecen el uso de la estrategia invasiva en pacientes de riesgo moderado-alto9,10, la literatura científica muestra de forma consistente una menor utilización de las técnicas invasivas en los pacientes con SCASEST y disfunción renal11–14.

Este desfase entre las recomendaciones de las guías y la práctica clínica habitual podría estar relacionado con la incertidumbre existente sobre la relación beneficio-riesgo de la estrategia invasiva precoz en pacientes con insuficiencia renal crónica. En efecto, un metaanálisis de ensayos aleatorizados de estrategia invasiva de rutina (EIR) frente a una estrategia conservadora realizado en el subgrupo de enfermos con un filtrado glomerular estimado por el método de Cockroft-Gault (GFR) menor de 60ml/min solo pudo demostrar una tendencia no significativa a una reducción de la mortalidad15. El problema de imprecisión fue mayor en el subgrupo de pacientes con disfunción renal grave. A estas limitaciones hay que añadir el riesgo de sesgo de los estudios individuales (con una alta tasa de crossover) y el momento de realización de estos, en una época en que muchos de los antitrombóticos y de las tecnologías intervencionistas no estaban disponibles, por lo que estos resultados se podrían considerar como «evidencia indirecta»16. Por su parte, es bien sabido que los estudios observacionales1,3,6,8,13,17,18 están lastrados por el confounding de indicación. Aunque algunos estudios afrontan este problema mediante un análisis de propensión, en muchos casos adolecen de una comunicación poco transparente de la metodología utilizada.

El objetivo de este estudio es evaluar, mediante datos de un registro hospitalario de síndrome coronario agudo, la frecuencia de utilización y el impacto de la EIR frente a la estrategia conservadora inicial en pacientes con SCASEST en función del grado de disfunción renal.

MétodosPacientes

El estudio está basado en datos del Registro ARIAM-SEMICYUC19, un registro voluntario de pacientes consecutivos ingresados en unidades coronarias o de cuidados intensivos españolas con diagnóstico de síndrome coronario agudo mayores de 18 años, con menos de 48h desde el comienzo de los síntomas, y seguidos hasta el alta hospitalaria y (opcionalmente) hasta los 30 días desde el comienzo de los síntomas. La recogida de datos se realiza mediante cortes transversales anuales de 3 meses de duración. Adicionalmente, los centros que lo desean pueden introducir sus propios datos a lo largo de todo el año (registro continuo). Durante el periodo de estudio participaron 76 centros, en su mayoría procedentes de hospitales de mediano tamaño (Anexo disponible en la versión online), que incluyeron una media de 49 pacientes por centro. El estudio cumple con la legislación española sobre protección de datos y realización de estudios observacionales, y ha sido eximido por un comité ético de la obtención de consentimiento informado de los pacientes.

En el presente estudio se analizan los pacientes incluidos en el registro ARIAM-SEMICYUC entre enero de 2011 y septiembre de 2014 con diagnóstico de SCASEST. Se excluyeron los pacientes que ingresaron con shock cardiogénico (en los que se recomienda la estrategia invasiva urgente9) y los pacientes en los que se realizó una coronariografía urgente por shock o dolor recurrente en las 72h siguientes al primer contacto sanitario.

Mediciones

Los pacientes se consideraron como expuestos si se les realizó coronariografía dentro de las primeras 72h, y como no expuestos en caso contrario. De acuerdo con los puntos de corte preestablecidos, los pacientes se subclasificaron en 3 grupos de función renal: normal (filtrado glomerular estimado por el método de Cockroft-Gault20 [GFR]60ml/min), disfunción moderada (GFR entre 30 y 59ml/min) o disfunción grave (GFR<30ml/min).

El desenlace primario fue la mortalidad hospitalaria. Se consideraron como desenlaces secundarios la mortalidad en UCI y a los 30 días, la aparición de infarto o reinfarto, la hemorragia moderada-grave (con criterios del estudio GUSTO21) y la aparición de fracaso renal agudo (definido como un aumento de la creatinina 1,5 veces sobre el valor basal o diuresis menor de 0,5ml/kg durante 6h).

Se consideraron como posibles variables de confusión diversos datos demográficos (edad, sexo), asistenciales (forma de acceso, transporte y retrasos en el acceso al centro, disponibilidad de cateterismo cardiaco22), factores de riesgo coronario, enfermedad cardiovascular previa, tratamientos previos (farmacológicos y coronarios) y situación clínica basal (presión arterial, frecuencia cardiaca, ECG inicial, Killip inicial23, puntuación TIMI24, GRACE25 y CRUSADE26) (tablas 1 y 2).

Tabla 1.

Características basales de los pacientes

  EIR (n=2.075)  ECI (n=2.204) 
Edad en años, media (DE)  65,7 (12,6)  68,3 (12,5)  <0,0001 
Género (% mujeres)  539 (26,0)  646 (29,3)  0,0148 
Tabaquismo  718 (34,6)  591 (26,8)  <0,0001 
Hipertensión arterial  532 (25,6)  597 (27,1)  0,2826 
Dislipidemia  1.135 (54,7)  1.276 (57,9)  0,0351 
Diabetes mellitus  637 (30,7)  778 (35,3)  0,0014 
Infarto de miocardio previo  469 (22,6)  618 (28,0)  <0,0001 
Arteriopatía  175 (8,4)  233 (10,6)  0,0173 
Insuficiencia cardiaca previa  79 (3,8)  192 (8,7)  <0,0001 
EPOC  202 (9,7)  257 (11,7)  0,0419 
Historia de sangrado  38 (1,8)  77 (3,5)  0,0008 
Lesiones coronarias conocidas  444 (21,4)  570 (25,9)  0,0006 
Uso previo ácido acetil salicílico  697 (33,6)  867 (39,3)  <0,0001 
Uso previo otros antiagregantes  299 (14,4)  379 (17,2)  0,0126 
Uso previo betabloqueantes  544 (26,2)  704 (31,9)  <0,0001 
Uso previo IECA  868 (41,8)  1.004 (45,6)  0,0142 
Uso previo hipolipidemiantes  892 (43,0)  1.102 (50,0)  <0,0001 
Uso previo diuréticos  365 (17,6)  521 (22,6)  <0,0001 
Uso previo nitratos  210 (10,1)  346 (15,7)  <0,0001 
Año
2011  275 (13,3)  482 (21,9)  <0,0001 
2012  542 (26,1)  573 (26)   
2013  707 (34,1)  654 (29,7)   
2014  551 (26,6)  495 (22,5)   
Disponibilidad de hemodinámica  900 (43,4)  514 (23,3)  <0,0001 
Hospital privado  99 (4,8)  221 (10,0)  <0,0001 
Primer contacto sanitaria
Urgencias hospitalarias  1.011 (48,7)  1.019 (46,2)  0,0015 
112/061  255 (12,3)  302 (13,7)   
Centro de salud  585 (28,2)  575 (26,1)   
Hospitalizado  92 (4,4)  154 (7,0)   
Otros  132 (6,4)  154 (7,0)   
Retraso en minutos, media (DE)  681,8 (518,9)  627,5 (499,7)  <0,0001 
Filtrado glomerular (Cockroft), media (DE)  85,6 (37,1)  76,4 (35,7)  <0,0001 
Tensión arterial sistólica inicial, media (DE)  140,0 (27,7)  140,0 (26,3)  0,7744 
Tensión arterial diastólica inicial, media (DE)  76,5 (16,5)  77,1 (15,5)  0,2113 
Frecuencia cardiaca inicial, media (DE)  80,8 (21,5)  77,6 (19,2)  <0,0001 
ECG al ingreso
Normal  235 (11,3)  281 (12,8)  <0,0001 
Desviación ST>0,5mm  560 (27,0)  544 (24,7)   
Desviación ST<0,5mm  251 (12,1)  281 (12,8)   
Elevación transitoria ST  193 (9,3)  13 (5,9)   
Inversión de T  421 (20,3)  433 (19,7)   
Patrón tronco/multivaso  77 (3,7)  42 (1,9)   
Otros  338 (16,3)  492 (22,3)   
Killip inicial
1.744 (84,1)  1.591 (72,2)  <0,0001 
216 (10,4)  355 (16,1)   
115 (5,5)  258 (11,7)   
TIMI
0-1  45 (2,2)  41 (1,9)  <0,0001 
479 (23,1)  382 (17,3)   
671 (32,3)  742 (33,7)   
461 (22,2)  490 (22,2)   
275 (13,3)  356 (16,2)   
122 (5,9)  157 (7,1)   
6-7  22 (1,1)  36 (1,6)   
GRACE, media (DE)  133,3 (36,6)  142,2 (40,4)  <0,0001 
CRUSADE, media (DE)  41,3 (17,9)  37,9 (17,4)  <0,0001 

DE: desviación estándar; ECG: electrocardiograma; ECI: estrategia conservadora inicial; EIR: estrategia invasiva de rutina; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina.

Los valores se expresan como n (porcentaje) excepto donde se indica.

Tabla 2.

Diferencias estandarizadas en las cohortes originales y en las cohortes emparejadas

  GFR<60ml/minGFR60ml/min
Variable  Cohortes originales  Cohortes emparejadas  Cohortes originales  Cohortes emparejadas 
Edad  2,139  1,274  17,638  12,827 
Género  8,126  5,786  5,226  7,504 
Hipertensión arterial  4,191  1,643  6,772  4,171 
Dislipidemia  9,472  2,46  4,201  2,628 
Diabetes  7,478  0,811  5,563  2,15 
Infarto previo  5,424  10,867  4,04 
Arteriopatía  8,186  0,586  3,237  2,808 
Insuficiencia cardiaca  24,099  5,715  13,52  6,18 
EPOC  9,862  2,308  3,918  5,979 
Historia de sangrado  10,13  5,173  7,095  2,079 
Lesiones coronarias conocidas  5,34  0,872  9,443  3,069 
Uso previo ácido acetil salicílico  8,732  1,216  8,556  2,244 
Uso previo otros antiagregantes  0,935  2,838  5,231  1,605 
Uso previo nitratos  11,359  5,086  16,322  7,572 
Uso previo betabloqueantes  8,463  5,003  11,572  6,059 
Uso previo IECA  0,159  1,612  6,341  4,339 
Uso previo hipolipidemiante  13,194  7,267  9,909  4,636 
Uso previo diuréticos  9,039  4,248  11,529  5,668 
Año  3,989  4,359  17,928  16,368 
Disponibilidad de hemodinámica  43,997  26,012  38,535  46,102 
Hospital privado  26,862  7,116  8,313 
Primer contacto  7,724  3,395  5,893  7,54 
Retraso  9,565  5,323  10,715  9,646 
Filtración glomerular  13,758  4,142  13,684  10,497 
Tensión arterial sistólica  4,662  3,733  4,284  5,174 
Tensión arterial diastólica  2,913  3,732  1,769  0,721 
Frecuencia cardiaca  14,498  3,646  12,124  7,873 
ECG inicial normal  6,195  4,736  2,445  0,262 
Desviación ST>0,5mm  0,613  2,179  10,508  11,492 
Desviación ST<0,5mm  3,6  3,463  6,308  4,423 
Elevación transitoria de ST  6,45  2,37  14,365  15,87 
Inversión de T  4,331  7,197  1,972  5,014 
Patrón tronco/multivaso  11,192  7,244  9,818  11,682 
Killip  31,888  12,878  15,435  6,466 
TIMI  5,677  1,357  10,07  3,407 
GRACE  20,393  8,443  10,825  2,992 
CRUSADE  26,452  9,784  6,788  0,435 

ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GFR: tasa de filtración glomerular; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina.

Análisis estadístico

La efectividad de la EIR se examinó mediante la estimación de la odds ratio (OR) –efecto relativo– y la diferencia de riesgos (DR) −efecto absoluto−, con sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%).

El control del confounding por indicación se realizó a través de un análisis de propensión27,28 mediante los paquetes estadísticos nonrandom de R29 y StatsDirect30. Para ello, se creó una puntuación de propensión a la realización de EIR que incluía 33 variables disponibles en el momento del ingreso del paciente (tabla S4 del material suplementario disponible en la versión online). El efecto ajustado (OR) de la EIR sobre los diferentes desenlaces se analizó mediante análisis estratificado en 5 quintiles de la puntuación de propensión y análisis de cohortes emparejadas. El efecto absoluto (DR) se estimó a partir de los resultados del análisis estratificado por quintiles de propensión, ponderado por el método de Greenland y Robins31.

Este procedimiento analítico se realizó de forma separada para los pacientes con disfunción renal moderada-grave (GFR<60ml/min) y los de función renal normal (GFR60ml/min). Las diferencias de efecto (crudas y ajustadas) entre estos 2 estratos se contrastaron mediante un test de interacción basado en el estadístico Q de Cochran.

Adicionalmente, se hizo un análisis de subgrupos post-hoc para las variables GRACE (>140 frente a140), género (mujeres frente a hombres) y disponibilidad de hemodinámica (posibilidad o no de realización de cateterismo cardiaco en el centro).

Resultados

Se consideraron para su inclusión en el estudio 4.363 pacientes, 84 de los cuales se excluyeron por isquemia recurrente o shock cardiogénico. De los 4.279 pacientes analizados, un 69% tenía función renal normal o ligeramente deprimida, un 26% tenía disfunción renal moderada, y un 5%, disfunción grave. La mortalidad hospitalaria observada fue del 1,8, el 8,4 y el 9,6%, respectivamente (p<0,0001) (fig. 1).

Figura 1.

Mortalidad hospitalaria y utilización de la estrategia invasiva de rutina en función del riesgo basal.

(0,12MB).

La mortalidad hospitalaria no se pudo determinar en 287 (9,8%) pacientes con función renal normal y en 130 (9,7%) pacientes con disfunción renal. Las características demográficas, de comorbilidad y de gravedad inicial de las pérdidas en el seguimiento no difirieron apreciablemente de las de los pacientes con seguimiento completo (tabla S3 del material suplementario disponible en la versión online).

El porcentaje de pacientes tratados con EIR en los subgrupos de función renal normal, disfunción moderada y disfunción grave fue del 52, 42 y 33%, respectivamente (p<0,0001) (fig. 1).

Las características basales de los pacientes tratados de forma invasiva o conservadora fueron muy diferentes (tabla 1). El grupo tratado de forma conservadora se caracterizó por tratarse de enfermos ingresados preferentemente en hospitales sin disponibilidad de hemodinámica, de mayor edad, con peor función renal, mayor prevalencia de diabetes y cardiopatía isquémica conocida, menor prevalencia de ECG de alto riesgo y mayor gravedad inicial medida por Killip, TIMI o GRACE.

Las cohortes emparejadas por la puntuación de propensión estuvieron constituidas por 1.144 parejas con función renal normal y 499 parejas con disfunción renal. La distribución de las puntuaciones de propensión en los grupos intervencionista y conservador mostró un adecuado solapamiento (figura S1 del material suplementario disponible en la versión online). El análisis de propensión emparejado consiguió homogeneizar en gran medida ambas poblaciones (tabla S2 del material suplementario disponible en la versión online), si bien persistieron diferencias estandarizadas superiores a 10 en algunas variables de escaso significado pronóstico tanto en el subgrupo con disfunción renal como en el de función renal normal.

Respecto al endpoint primario, el efecto de la EIR fue similar en pacientes con disfunción moderada-grave (OR ajustada 0,52; IC95% de 0,32 a 0,87) o función renal normal (OR ajustada 0,38; IC95% de 0,17 a 0,81) (p test de interacción 0,4779). Tampoco se encontró interacción entre la EIR y el nivel de función renal cuando se estratificó en 3 grupos (p de interacción 0,76) (figura S3 del material suplementario disponible en la versión online).

Dado el diferente riesgo basal, la diferencia de riesgos fue mayor en el grupo de pacientes con disfunción renal (DR −5,1%; IC95% de −8,1 a −2,1) que en el grupo con función renal conservada (DR −1,6%; IC95% de −2,6 a −0,6) (p test de interacción 0,0335) (tablas 3 y 4; fig. 2).

Tabla 3.

Efectividad de la estrategia invasiva de rutina (odds ratios brutas y ajustadas)

  GFR<60  GFR60  p interacción 
M UCI
ORc (IC95%)  0,3734 (0,1781 a 0,7271)  0,3973 (0,1758 a 0,8411)  0,8996 
ORa (IC95%)  0,44 (0,2165 a 0,8941)  0,45 (0,2049 a 0,9882)  0,9668 
ORas (IC95%)  0,4224 (0,209 a 0,8537)  0,444 (0,2048 a 0,9626)  0,9255 
M Hosp
ORc (IC95%)  0,4148 (0,26520 a 6352)  0,3814 (0,1971 a 0,7071)  0,8196 
ORa (IC95%)  0,5227 (0,3157 a 0,8655)  0,375 (0,1743 a 0,8066)  0,4779 
ORas (IC95%)  0,4579 (0,2736 a 0,7662)  0,3392 (0,1679 a 0,6852)  0,4998 
M30
ORc (IC95%)  0,4655 (0,2954 a 0,7204)  0,3466 (0,1904 a 0,609)  0,3999 
ORa (IC95%)  0,549 (0,3462 a 0,8706)  0,4412 (0,2403 a 0,8099)  0,5743 
ORas (IC95%)  0,5578 (0,3493 a 0,8907)  0,3928 (0,218 a 0,7077)  0,3608 
IAM reinf
ORc (IC95%)  0,6359 (0,3104 a 1,2405)  1,0084 (0,5927 a 1,7217)  0,2634 
ORa (IC95%)  0,52 (0,266 a 1,0164)  1 (0,5807 a 1,7222)  0,1375 
ORas (IC95%)  0,7 (0,3649 a 1,343)  1,1881 (0,7 a 2,0164)  0,2166 
FRA
ORc (IC95%)  0,7522 (0,5148 a 1,0893)  0,6075 (0,2846 a 1,2584)  0,5855 
ORa (IC95%)  0,7213 (0,4895 a 1,0629)  0,5789 (0,2755 a 1,2166)  0,6069 
ORas (IC95%)  0,8247 (0,5625 a 1,2092)  0,7659 (0,3597 a 1,6307)  0,8641 
Hemorr
ORc (IC95%)  0,6447 (0,3285 a 1,2165)  0,6407 (0,2756 a 1,45)  0,9901 
ORa (IC95%)  0,7143 (0,3682 a 1,3856)  0,7857 (0,3567 a 1,7307)  0,8563 
ORas (IC95%)  0,844 (0,4366 a 1,6313)  0,648 (0,2902 a 1,4473)  0,6182 

GFR: tasa de filtración glomerular; FRA: fallo renal agudo; Hemorr: hemorragias moderadas-graves; IAM reinf: infarto o reinfarto; IC95%: intervalo de confianza al 95%; M Hosp: mortalidad hospitalaria; M UCI: mortalidad en la Unidad Coronaria; M30: mortalidad a los 30 días; ORa: odds ratio ajustada por emparejamiento; ORas: odds ratio ajustada por estratificación.

Tabla 4.

Impacto de la estrategia invasiva de rutina (diferencias de riesgo brutas y ajustadas)

  GFR<60  GFR60  p interacción 
M UCI
DRc (IC95%)  −4,81% (−7,26 a −2,34)  −0,95% (−1,38 a −0,13)  0,0004 
DRa (IC95%)  −2,92% (−5,02 a −0,83)  −0,89% (−1,7 a −0,09)  0,0763 
M Hosp
DRc (IC95%)  −7,55% (−10,79 a −4,25)  −1,79% (−2,97 a −0,75)  0,0001 
DRa (IC95%)  −5,06% (−8,05 a −2,07)  −1,64% (−2,64 a −0,64)  0,0335 
M30
DRc (IC95%)  −0,0799 (−0,1211 a −0,0378)  −0,032 (−0,0494 a −0,0165)  0,0364 
DRa (IC95%)  −0,0559 (−0,0974 a −0,0144)  −0,0262 (−0,0419 a −0,0105)  1895 
IAM reinf
DRc (IC95%)  −0,0142 (−0,0335 a 0,0062)  0,0002 (−0,0107 a 0,0108)  0,9524 
DRa (IC95%)  −0,0123 (−0,0346 a 0,0101)  0,0036 (−0,0074 a 0,0146)  0,2109 
FRA
DRc (IC95%)  −0,0273 (−0,0603 a 0,0072)  −0,0058 (−0,0145 a 0,0021)  0,2253 
DRa (IC95%)  −0,0185 (−0,0551 a 0,018)  −0,0028 (−0,0099 a 0,0044)  0,4087 
Hemorr
DRc (IC95%)  −0,0165 (−0,0387 a 0,0066)  −0,0045 (−0,0132 a 0,0032)  0,3289 
DRa (IC95%)  −0,006 (−0,0283 a 0,0163)  −0,0043 (−0,0121 a 0,0034)  0,8878 

GFR: tasa de filtración glomerular; DRa: diferencias de riesgo ajustadas; DRc: diferencias de riesgo crudas; FRA: fallo renal agudo; Hemorr: hemorragias moderadas-graves; IAM reinf: infarto o reinfarto; IC95%: intervalo de confianza al 95%; M Hosp: mortalidad hospitalaria; M UCI: mortalidad en la Unidad Coronaria; M30: mortalidad a los 30 días.

Figura 2.

Diferencias de mortalidad hospitalaria crudas y ajustadas.

(0,14MB).

Respecto a los desenlaces secundarios, la EIR se asoció a una reducción de la mortalidad en UCI y a los 30 días, sin una reducción significativa del riesgo de infarto/reinfarto, fracaso renal agudo o hemorragia moderada-grave. El efecto para estos 5 desenlaces fue similar (p de interacción no significativa) para los pacientes con y sin disfunción renal (tabla 3).

El análisis de subgrupos mostró que, dentro del estrato de pacientes con puntuación GRACE>140, la EIR reducía la mortalidad hospitalaria tanto en pacientes con disfunción renal como en aquellos con función renal normal. En los pacientes con puntuación GRACE140 la EIR no redujo de forma significativa la mortalidad hospitalaria. La p del test de interacción, sin embargo, no fue estadísticamente significativa. La efectividad de la EIR en pacientes con función renal normal fue mayor en los centros que no disponían de unidad de hemodinámica que en aquellos que disponían de ella (p de interacción 0,0133). No hubo evidencia de interacción entre el uso de la EIR y el género, tanto en pacientes con función renal normal como en pacientes con función renal alterada (tabla S5 del material suplementario disponible en la versión online).

Discusión

Nuestros resultados confirman la persistente baja utilización de la EIR en pacientes con SCASEST y disfunción renal y evidencian que esta estrategia se asocia a una reducción relativa de la mortalidad hospitalaria y a los 30 días en estos pacientes, comparable a la de los enfermos con función renal normal5,6,8,15,32. En términos absolutos, en cambio, la reducción de la mortalidad a corto plazo en pacientes con insuficiencia renal es mayor que en aquellos con función renal normal: tratando al mismo número de pacientes, el número de muertes evitadas por la EIR es mayor en el grupo de enfermos con disfunción renal que en el grupo con función renal normal.

Por otro lado, no se ha detectado una asociación entre el uso de EIR y la incidencia de infarto, fallo renal o hemorragias moderadas-graves en pacientes con disfunción renal. La ausencia de un efecto detectable sobre el riesgo de infarto es consistente con la mayoría de los estudios, que encuentran un aumento inicial del riesgo de infarto que solo se ve compensado por una reducción del riesgo de reinfarto a medio-largo plazo. Por su parte, los resultados negativos respecto al riesgo de hemorragias y fallo renal podrían deberse tanto a una falta de potencia del estudio como a la mejora de las prácticas preventivas en este campo (por ejemplo, la generalización del acceso radial o la prevención de la nefropatía por contraste).

Cabe preguntarse por las razones de la menor utilización de la EIR en pacientes con disfunción renal. Posiblemente el temor a provocar una nefropatía por contraste y un deterioro adicional de la función renal podría disuadir a los clínicos del uso de la EIR en estos pacientes. Sin embargo, el impacto de la administración de contrastes yodados sobre desenlaces importantes (como la muerte o la necesidad de diálisis) no está bien establecido33 y el cuerpo de evidencia disponible muestra una relación beneficio-daño favorable al empleo de la EIR en pacientes con insuficiencia renal9,10.

Desde una perspectiva más amplia, la infrautilización de la EIR en estos pacientes se podría considerar como una manifestación peculiar de una tendencia de los clínicos a evitar el uso de procedimientos invasivos en pacientes de alto riesgo11,12,14,17. En el caso que nos ocupa, la mayor utilización de la EIR se concentra en el subgrupo de pacientes con función renal normal y puntuación GRACE<140, precisamente el grupo que menos se beneficia del tratamiento. El papel que pueden jugar las dificultades de traslado a la sala de cateterismo y la limitación de los tratamientos de soporte vital de los pacientes más graves requeriría estudios más detallados.

El estudio tiene limitaciones, entre las que destaca su diseño observacional. Aunque el análisis de propensión ha conseguido una distribución uniforme de las principales covariables entre el grupo experimental y el grupo control, no se puede descartar la existencia de confounding residual debido a variables de confusión no incluidas en el registro. Este confounding residual podría explicar las diferencias entre las OR estimadas por los estudios observacionales y las estimadas a partir de ensayos aleatorizados, claramente más favorables en los primeros. Una explicación alternativa podría ser la alta prevalencia de crossover en los estudios aleatorizados (pacientes del grupo control que se someten a intervención coronaria percutánea), que contribuiría a subestimar el beneficio de la EIR. En cualquier caso, el objetivo del presente estudio no era tanto la estimación puntual del efecto de la EIR como la exploración de la posible heterogeneidad de efectos en función del grado de deterioro renal.

Una segunda limitación de nuestro estudio son las pérdidas en el seguimiento y la falta de resultados a medio-largo plazo. La credibilidad de nuestros resultados se ve reforzada por la ausencia de diferencias sistemáticas entre los pacientes perdidos y los incluidos, así como por la consistencia de nuestros resultados con los de otros estudios. Sin embargo, la existencia de un sesgo de selección no puede descartarse por completo.

Finalmente, aunque no se ha detectado un efecto de subgrupo en los pacientes con disfunción renal grave, en este grupo solo se registraron 16 eventos, por lo que nuestro estudio adolece de un problema de imprecisión en la estimación del efecto en pacientes con disfunción renal grave34.

Concluimos que los resultados evidencian que la efectividad de la EIR es similar en pacientes con función renal normal o reducida y alertan sobre una infrautilización de esta estrategia en estos últimos.

Financiación

SEMICYUC.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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La lista de los miembros del Grupo ARIAM-SEMICYUC se presenta en Anexo.

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