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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parada cardiaca &#40;PC&#41; en el medio extrahospitalario constituye uno de los mayores retos en el mundo occidental&#44; estimando entre 400&#46;000 y 700&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> las muertes s&#250;bitas &#40;MS&#41; anuales en la Uni&#243;n Europea y por encima de 350-450&#46;000 en EE&#46; UU&#46; El 80&#37; tienen lugar en domicilio&#44; con una mortalidad pr&#243;xima al 90&#37; y grados variables de disfunci&#243;n cerebral grave en m&#225;s de la mitad de los supervivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para una incidencia de MS sobre 53&#47;100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; unos 40-50&#46;000 pacientes sufren una PC extrahospitalaria en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los nuevos avances&#44; los porcentajes de supervivencia apenas han cambiado&#46; En cuanto a pron&#243;stico final&#44; la variabilidad es la norma&#44; publicando datos a menudo no comparables&#46; Los datos m&#225;s favorables para la supervivencia inicial oscilan entre 40 y 60&#37;&#44; con un rango de 5 a 20&#37; de alta de hospital&#44; con diferencias significativas en relaci&#243;n con modelos de asistencia y t&#233;cnicas empleados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Compresiones tor&#225;cicas externas&#58; manteniendo la circulaci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrita la primera secuencia A-B-C &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Airway&#44; Breathing&#44; Chest compressions</span>&#41; en la primera conferencia en Resucitaci&#243;n CardioPulmonar &#40;RCP&#41; en mayo de 1966&#44; en las Recomendaciones 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">International Liaison Committee on Resuscitation</span> &#40;ILCOR&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">European Resuscitation Council &#40;</span>ERC&#41; sientan datos para sospechar que las interrupciones en las compresiones tor&#225;cicas externas en la RCP podr&#237;an tener un efecto negativo en la supervivencia final&#46; El verdadero respaldo de esta idea ha llegado en las Recomendaciones de 2010 que&#44; en su versi&#243;n AHA incluyen como clave del cambio el paso del A-B-C a la nueva secuencia C-A-B en el soporte vital b&#225;sico tanto de adultos como de ni&#241;os &#40;excluidos neonatos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre muchos datos que apoyan esta l&#237;nea&#44; un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describe c&#243;mo la RCP del testigo guiada por tel&#233;fono tiene una supervivencia del 14&#37; &#91;211&#47;1&#46;500&#93; cuando solo se realizan compresiones vs&#46; 12&#37; &#91;178&#47;1&#46;531&#93; en el grupo convencional <span class="elsevierStyleItalic">risk ratio</span> RR 1&#44; 22&#44; 95&#37;&#44; IC 1&#44;01-1&#44;46&#93;&#44; con un incremento absoluto en la supervivencia del 2-4&#37; &#40;95&#37; IC 0&#44;1-4&#44;9&#41;&#44; y un <span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span> &#40;NNT&#41; de 41 &#40;95&#37;&#44; IC 20-1&#46;250&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas estrategias pr&#225;cticas en RCP</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las Recomendaciones ILCOR 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en las de 2010<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#8211;10</span></a> se planteaba la posibilidad de prolongar la RCP teniendo en cuenta el estado previo del paciente&#44; la causa de la PC -presenciada o no-&#44; los tiempos &#171;sin flujo&#187;&#44; su calidad y la precocidad en iniciar tratamiento extracorp&#243;reo en causas potencialmente reversibles &#40;clase IIb&#41;&#44; as&#237; como la existencia de circunstancias especiales&#58; ahogamiento en agua helada&#44; intoxicaciones&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han ensayado diferentes alternativas en las estrategias de RCP&#44; entre ellas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Resucitaci&#243;n Cardiocerebral</span></span> &#40;RCC&#41;&#44; que evita la interrupci&#243;n en la compresiones tor&#225;cicas mejorando la supervivencia en PC extrahospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una variante&#44; la <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Resucitaci&#243;n Cardiaca M&#237;nimamente Interrumpida</span></span> &#40;RCMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> minimiza las interrupciones en las compresiones cardiacas registrando un aumento de la supervivencia de 1&#44;8 a 5&#44;4&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;todo de abordaje integral por objetivos descrito por Sunde et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> basado en hipotermia terap&#233;utica&#44; angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41; urgente&#44; soporte hemodin&#225;mico&#44; control de glucemia&#44; ventilaci&#243;n y convulsiones&#44; que permite doblar la supervivencia &#40;56 vs&#46; 26&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Odds</span> ajustada 4&#44;47&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras d&#233;cadas de experiencia&#44; se vio necesario extender la cadena a los cuidados hospitalarios &#40;quinto eslab&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; elaborando el documento de consenso sobre el manejo del s&#237;ndrome postparada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> con especial atenci&#243;n a un enfoque global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a> capaz de <span class="elsevierStyleItalic">realizar un tratamiento etiol&#243;gico de la causa que produjo la PC</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en especial&#44; las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencias recientes confirman la importancia de la intensidad y profundidad de las compresiones tor&#225;cicas&#44; su frecuencia&#44; liberaci&#243;n de la presi&#243;n entre compresiones minimizando las interrupciones durante la RCP&#44; la necesidad de evitar pausas antes y despu&#233;s de la desfibrilaci&#243;n evitando&#44; igualmente&#44; la hiperventilaci&#243;n del paciente al objeto de garantizar la eficacia optima de la resucitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modernos compresores tor&#225;cicos mec&#225;nicos &#40;CTM&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; presentan unas caracter&#237;sticas mejoradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;27</span></a> que se apoyan en series controladas con resultados m&#225;s que aceptables en cuanto a eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en ausencia de complicaciones y&#47;o efectos secundarios de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tanto <span class="elsevierStyleItalic">Autopulse</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Load-distributing LifeBand</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> -Zoll&#44; Chelsmford&#44; MA-&#41; como <span class="elsevierStyleItalic">Lucas</span>&#8482; <span class="elsevierStyleItalic">1</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Lund University Cardiac Arrest System</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Lucas</span>&#8482; <span class="elsevierStyleItalic">2</span> generan compresiones tor&#225;cicas de forma continua y sin interrupciones&#44; manteniendo tanto la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral &#40;fase de compresi&#243;n&#41; como&#44; especialmente&#44; la presi&#243;n de perfusi&#243;n coronaria &#40;PPC&#41; &#40;fase de descompresi&#243;n&#41;&#44; principal factor determinante de la Recuperaci&#243;n de la Circulaci&#243;n Espont&#225;nea &#40;RCE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; el uso de CTM no se recomienda de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque su uso puede ser inestimable cuando la RCP manual resulta ineficaz&#58; en la unidad de hemodin&#225;mica &#40;UH&#41;&#44; esc&#225;ner&#44; trasplante de &#243;rganos&#44; traslado en camilla o en ambulancia&#47;helic&#243;ptero &#40;clase IIb&#44; LOE C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; etc&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre cardiolog&#237;a intervencionista</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales&#46; Datos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se olvida que los S&#237;ndromes Coronarios Agudos &#40;SCA&#41; no solo incluyen el Infarto Agudo de Miocardio &#40;IAM&#41; -con o sin elevaci&#243;n del segmento ST- y la angina inestable &#40;AI&#41;&#44; sino tambi&#233;n la MS&#46; Nuestro conocimiento actual sobre el substrato anatomopatol&#243;gico de la lesi&#243;n responsable del infarto de miocardio &#40;ruptura vs erosi&#243;n de placa ateroscler&#243;tica con trombosis asociada&#41; proviene del estudio de pacientes que han presentado una MS&#46; Por su frecuencia y gravedad&#44; resulta fundamental descartar la afectaci&#243;n coronaria subyacente&#46; La coronariograf&#237;a urgente permite ofrecer una ACTP primaria que puede salvar la vida a pacientes comatosos tras una RCP prolongada que habitualmente presentan datos cl&#237;nicos y electrocardiogr&#225;ficos no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ilustrar esta idea&#44; Dumas recoge en Par&#237;s los resultados de una cohorte de 714 pacientes recuperados tras PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en los que&#44; tras descartar otras causas evidentes&#44; 435 &#40;61&#37;&#41; pacientes lo fueron de causa cardiaca&#46; De ellos&#44; 134 pacientes ten&#237;an elevaci&#243;n del ST&#44; demostrada en el 96&#37; por enfermedad coronaria de uno o m&#225;s vasos&#44; mientras de los restantes 301 pacientes&#44; con otras alteraciones electrocardiogr&#225;ficas&#44; de forma sorprendente&#44; el 56&#37; presentaba enfermedad de uno o m&#225;s vasos&#44; lo que igualmente justifica un manejo hemodin&#225;mico de este &#250;ltimo grupo&#46; En su estudio&#44; la prevalencia global de enfermedad coronaria para los 435 pacientes es del 69&#44;9&#37;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si&#44; como parece&#44; la mayor parte de pacientes en PC lo son de causa coronaria&#44; la reperfusi&#243;n coronaria tendr&#225; beneficios evidentes&#46; Tanto en el documento de consenso de 2008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;31</span></a> como en el estudio de Sunde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; hasta el 80&#37; de los pacientes evacuados tras RCP acaban pasando por una UH en las primeras 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; la ACTP primaria ha crecido de forma espectacular en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aumentando el n&#250;mero de laboratorios que ofrecen ACTP primaria 24 horas al d&#237;a&#44; 7 d&#237;as a la semana&#44; realizada por equipos experimentados y dentro de unos tiempos puerta-bal&#243;n aceptados por las actuales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; a lo que ha contribuido la obligada coordinaci&#243;n con los Servicios de Emergencia M&#233;dica Extrahospitalaria&#44; Urgencia Hospitalaria y Unidades Coronarias y de Cuidados Intensivos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; todav&#237;a existen diferencias importantes en el n&#250;mero de ACTP primarias por mill&#243;n de habitantes entre nuestras diferentes comunidades aut&#243;nomas &#40;rango 104 a 448&#44; media espa&#241;ola 302&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por este motivo&#44; en coordinaci&#243;n con la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a ha impulsado la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">stent for life</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; A falta de datos fiables&#44; se estima que el n&#250;mero total de S&#237;ndromes Coronarios Agudos con Elevaci&#243;n del Segmento ST &#40;SCACEST&#41; en Espa&#241;a&#44; se aproxima a los 45&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; por lo que la actual estrategia de reperfusi&#243;n tan solo llegar&#237;a al 20&#37; de todos ellos&#44; frente al 70&#37; de pacientes que el programa <span class="elsevierStyleItalic">stent for life</span> se ha propuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de la ACTP primaria sobre la fibrin&#243;lisis es todav&#237;a superior en pacientes de alto riesgo&#44; en especial aquellos en shock cardiog&#233;nico y los que han sufrido una PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La RCP prolongada ser&#237;a una contraindicaci&#243;n relativa para la trombolisis&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contextos anat&#243;micos especiales&#58; enfermedad del tronco y afectaci&#243;n multivaso</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las formas m&#225;s graves en el seno del SCACEST&#44; la enfermedad severa del tronco coronario izquierdo &#40;TCI&#41; puede ser la causa subyacente de IAM muy extensos con marcado compromiso hemodin&#225;mico que&#44; a menudo&#44; debutan como una PC y requieren RCP prolongada y medidas de soporte hemodin&#225;mico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco tiempo&#44; el tratamiento del TCI no protegido se consideraba una indicaci&#243;n exclusivamente quir&#250;rgica y electiva&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los avances en el intervencionismo coronario y la disponibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> farmacoactivos han condicionado que muchos pacientes con enfermedad del TCI se puedan beneficiar de una ACTP electiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el intervencionismo en el TCI com&#250;n no protegido ha experimentado un fuerte incremento&#44; con 1&#46;973 intervenciones en este contexto&#44; lo que representa un incremento del 19&#37; sobre el a&#241;o anterior &#40;2009 vs&#46; 2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; con resultados similares a la cirug&#237;a coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; De hecho&#44; en el momento actual la estrategia de revascularizaci&#243;n m&#225;s frecuente en Espa&#241;a para el TCI no protegido ya no es la cirug&#237;a coronaria sino la ACTP &#40;Registro RENACIMIENTO&#44; datos 2011 no publicados&#41;&#46; Por otro lado&#44; el tratamiento urgente de un SCACEST con un TCI pasa&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; por realizar una ACTP primaria&#44; a pesar de su alto riesgo y necesidad de un adecuado soporte hemodin&#225;mico&#44; En nuestro medio&#44; la mortalidad de la ACTP de emergencia sobre el TCI es alta&#44; especialmente en pacientes en situaci&#243;n de IAM y shock cardiog&#233;nico y en aquellos con enfermedad multivaso &#40;EM&#41; en los que no se logra una revascularizaci&#243;n completa&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; m&#225;s de la mitad de los pacientes con SCACEST tratados con ACTP primaria tienen EM severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; porcentaje todav&#237;a mayor en pacientes con colapso o inestabilidad hemodin&#225;mica y en aquellos que presentan PC o arritmias ventriculares graves y recurrentes&#46; A pesar del atractivo de tratar otras lesiones severas sobre otros territorios&#44; una vez tratada con &#233;xito la lesi&#243;n culpable durante la ACTP primaria&#44; m&#250;ltiples estudios desaconsejan esta estrategia y sugieren el beneficio de adoptar una actitud conservadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As&#237;&#44; se recomienda obtener la revascularizaci&#243;n completa en un procedimiento diferente&#44; diferido de la fase aguda&#44; bien durante el ingreso hospitalario o incluso de forma programada tras el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La situaci&#243;n es radicalmente diferente en el contexto de un IAM con inestabilidad hemodin&#225;mica tras el tratamiento de la lesi&#243;n culpable&#46; Aunque la evidencia disponible todav&#237;a no es concluyente&#44; en estos pacientes se recomienda valorar el tratamiento de otras lesiones coronarias severas en un intento de aliviar la isquemia asociada que podr&#237;a desempe&#241;ar un papel relevante el deterioro hemodin&#225;mico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica severa&#44; arritmias persistentes y refractarias e&#44; incluso en los primeros momentos&#44; una actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;AESP&#41;&#44; una vez descartadas otras causas&#44; el tratamiento de lesiones severas que afectan a territorios mioc&#225;rdicos remotos&#44; asociado a medidas de soporte hemodin&#225;mico y vital&#44; puede ser la &#250;nica esperanza de revertir un c&#237;rculo vicioso que de otro modo ser&#225; necesariamente fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la estrategia de revascularizaci&#243;n para conseguir de forma electiva una revascularizaci&#243;n completa est&#225; siendo actualmente revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; en pacientes estables postinfarto -tratados o no con fibrinolisis- se consideraba que la cirug&#237;a coronaria representaba la mejor opci&#243;n terap&#233;utica si exist&#237;a enfermedad de 3 vasos y&#47;o tronco con disfunci&#243;n ventricular severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Con la generalizaci&#243;n de la ACTP primaria&#44; la lesi&#243;n culpable del infarto ya ha sido tratada con &#233;xito en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; En estos casos el tratamiento percut&#225;neo electivo del resto de las lesiones &#40;bien en la fase hospitalaria o bien de forma programada tras el alta&#41; nos permite conseguir una revascularizaci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inestabilidad hemodin&#225;mica y arr&#237;tmica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IAM que tienen PC y precisan RCP&#44; frecuentemente presentan una marcada inestabilidad hemodin&#225;mica y&#47;o arr&#237;tmica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio SHOCK aleatoriz&#243; 302 pacientes con IAM a una estrategia de revascularizaci&#243;n precoz &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; o a un tratamiento inicial agresivo m&#233;dico para intentar estabilizar el cuadro cl&#237;nico&#46; A los 30 d&#237;as la mortalidad por cualquier causa &#40;objetivo primario&#41; fue inferior &#40;47 vs 56&#37;&#41; en el brazo asignado a revascularizaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; siendo estas diferencias favorables mantenidas hasta los 6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el estudio SHOCK sugiri&#243; que el beneficio del intervencionismo se extend&#237;a m&#225;s all&#225; de 12 horas del comienzo del infarto aunque la precocidad de la intervenci&#243;n determinaba el pron&#243;stico&#46; Este estudio se realiz&#243; en un contexto hist&#243;rico con muy baja utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> y de inhibidores IIb&#47;IIIa plaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> y no demostr&#243; beneficio en los pacientes mayores de 75 a&#241;os&#44; aunque sus resultados se siguen extrapolando a la pr&#225;ctica cl&#237;nica actual&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos observacionales de nuestro pa&#237;s sugieren que&#44; en comparaci&#243;n con series hist&#243;ricas&#44; la ACTP primaria en el shock cardiog&#233;nico &#40;bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n en el 79&#37; de los pacientes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en el 76&#37;&#44; y ACTP multivaso en el 54&#37;&#41; permite mejorar los resultados de series hist&#243;ricas&#44; con una supervivencia hospitalaria del 58&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; las arritmias ventriculares malignas representan la causa m&#225;s frecuente de PC y posterior necesidad de RCP avanzada en el SCACEST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Algunos estudios iniciales suger&#237;an que&#44; durante una ACTP primaria&#44; tanto la incidencia como el pron&#243;stico de estas arritmias ser&#237;a mejor que el reportado en pacientes tratados con fibrin&#243;lisis&#46; En el estudio PAMI la incidencia de Taquicardia Ventricular&#47;Fibrilaci&#243;n Ventricular &#40;TV&#47;FV&#41; fue de tan solo el 4&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estas arritmias se presentaron m&#225;s frecuentemente en pacientes que no recib&#237;an betabloqueantes&#46; Curiosamente&#44; aunque los pacientes con TV&#47;FV tambi&#233;n ten&#237;an una mayor incidencia de bradiarritmias&#44; hipotensi&#243;n&#44; necesidad de RCP y de intubaci&#243;n endotraqueal en el laboratorio de hemodin&#225;mica&#44; en este estudio su presencia no afect&#243; al pron&#243;stico final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El estudio APEX-AMI&#44; analiz&#243; de una forma m&#225;s completa y sistematizada&#44; la presencia de arritmias ventriculares sostenidas malignas &#40;TV&#47;FV&#41; antes&#44; durante o despu&#233;s de la ACTP primaria en un total de 5&#46;745 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En este estudio la incidencia de arritmias ventriculares malignas fue del 5&#44;7&#37; que&#44; en su mayor&#237;a &#40;64&#37;&#41;&#44; ten&#237;an lugar antes de finalizar la intervenci&#243;n&#46; La presencia de estas arritmias constitu&#237;a un predictor independiente de mortalidad y su pron&#243;stico era todav&#237;a peor en los pacientes que presentaban las arritmias ventriculares tard&#237;amente &#40;una vez terminada la intervenci&#243;n&#41;&#46; La aparici&#243;n de estas arritmias se asociaba directamente con el tama&#241;o del infarto&#44; el flujo coronario y&#44; sobre todo&#44; con la presi&#243;n sist&#243;lica de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en shock cardiog&#233;nico&#44; el soporte hemodin&#225;mico es fundamental para mejorar la hemodin&#225;mica general&#44; la perfusi&#243;n tisular&#44; descargar el ventr&#237;culo izquierdo y mejorar el flujo coronario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Tanto el cl&#225;sico bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n -ampliamente disponible- como el dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">Impella</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span> se utilizan en el laboratorio de hemodin&#225;mica durante el tratamiento de estos pacientes&#46; Su empleo &#171;profil&#225;ctico&#187; en pacientes estables en los que se plantean intervenciones de alto riesgo &#40;TCI no protegido o equivalente y enfermedad severa de 3 vasos en presencia de disfunci&#243;n ventricular izquierda&#41; es tambi&#233;n controvertido&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PROTECT-II que comparaba de forma aleatorizada el valor del uso profil&#225;ctico del bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico o del nuevo <span class="elsevierStyleItalic">Impella</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Impella Recover</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">LP 2&#46;5</span>&#41; en pacientes muy similares&#44; tampoco ha sido concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As&#237;&#44; aunque el objetivo primario del estudio a los 30 d&#237;as solo logr&#243; mostrar una tendencia favorable al uso del dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">Impella</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;probablemente por falta de poder del estudio&#41;&#44; durante el seguimiento posterior y con el an&#225;lisis por protocolo&#44; las diferencias fueron significativamente favorables para el grupo tratado con este dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervencionismo durante la RCP</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PC secundarias a una arritmia maligna de causa isqu&#233;mica puntual son relativamente frecuentes en la sala de hemodin&#225;mica y se tratan de forma muy eficaz con una simple cardioversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con infarto muy extenso frecuentemente secundario a enfermedad de TCI o EM severa con disfunci&#243;n ventricular tienen mayor riesgo de esta complicaci&#243;n y su pron&#243;stico es radicalmente diferente&#46; En este escenario&#44; los CTM ofrecen una nueva posibilidad para los pacientes con PC mantenida durante una intervenci&#243;n percut&#225;nea &#40;Clase IIa&#44; Evidencia C&#44; 2010&#41; en UH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RCP en la UH debe estar protocolizada&#46; El hemodinamista y el intensivista deben pactar sus actuaciones&#46; El cardi&#243;logo intervencionista debe saber respetar los tiempos requeridos para la realizaci&#243;n de una RCP correcta en el laboratorio de hemodin&#225;mica y ser muy cuidadoso para no inducir una laceraci&#243;n coronaria o una perforaci&#243;n al realizar actuaciones intracoronarias mientras se realizan maniobras externas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos Lucas&#8482; permiten mayor libertad al hemodinamista para realizar un mayor n&#250;mero de proyecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que llegan aceptablemente al laboratorio de hemodin&#225;mica pero que durante la intervenci&#243;n sufren una PC mantenida tienen una supervivencia mayor del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el pron&#243;stico es mucho peor en aquellos pacientes que son tra&#237;dos al laboratorio de hemodin&#225;mica en PC y mantenidos con RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por dicho motivo&#44; la indicaci&#243;n de intervencionismo en este &#250;ltimo grupo debe realizarse de forma muy cuidadosa&#46; En esta situaci&#243;n puede ser conveniente realizar un ecocardiograma urgente para descartar Actividad El&#233;ctrica Sin Pulso &#40;AESP&#41; tanto secundaria a rotura cardiaca como en pacientes que dependen de estimulaci&#243;n el&#233;ctrica externa constante&#46; En algunos de estos pacientes&#44; los dispositivos mec&#225;nicos puede servir de puente&#44; bien a dispositivos de soporte hemodin&#225;mico percut&#225;neo &#40;bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n o Impella<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#41; o&#44; incluso&#44; a maquinas extracorp&#243;reas con oxigenadores de membrana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados de la ACTP primaria en pacientes con PC</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las primeras experiencias en ACTP en pacientes ya resucitados se encuentran los estudios de Spaulding &#40;1997&#41;&#44; Bendz &#40;2004&#41; y Azman &#40;2004&#41;&#46; En 2005 Nielsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> presenta el caso de un var&#243;n de 62 a&#241;os que sufre PC en domicilio ingresando en UH en asistolia bajo compresiones manuales&#44; donde recibe un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> farmacoactivo en un tronco com&#250;n obstruido&#44; e hipotermia inducida&#46; Es alta del hospital a los 19 d&#237;as con <span class="elsevierStyleItalic">Cerebral Performance Category</span> &#40;CPC&#41; de 1&#44; regresando a sus actividades habituales a los 6 meses&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En a&#241;os posteriores&#44; diferentes pa&#237;ses comenzaron a implementar un procedimiento de ACTP durante la RCP con Lucas&#8482; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;47</span></a>&#44; datos que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n con Lucas&#8482;&#44; Wagner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> presentan una cohorte de 3&#46;058 pacientes consecutivos que ingresan en UH para ACTP primaria por IAM&#44; 118 en shock cardiog&#233;nico&#44; 81 sufren FV durante el procedimiento y 43 acaban en compresi&#243;n tor&#225;cica bajo Lucas&#8482; 1&#46; De estos 43&#44; 17 son alta de UH y 7 fallecen en el hospital por diversas causas relacionadas&#44; siendo alta de hospital 11 pacientes con CPC 1 y 1 con CPC 2&#46; As&#237; descrita&#44; esta serie muestra una supervivencia en ACTP-RCP que llega al 27&#44;90&#37;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen experiencias similares con el dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">Autopulse</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de comentario&#44; de entre las diferentes series&#44; la mortalidad hospitalaria se incrementa mucho en pacientes tratados con ACTP primaria tras PC&#44; debido fundamentalmente al da&#241;o neurol&#243;gico&#44; renal y pulmonar secundario a una RCP prolongada&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios muestran que tras el alta hospitalaria los resultados son similares a los de otros pacientes tratados por un infarto&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos investigadores consideran que los malos resultados de la ACTP primaria en pacientes resucitados tras una PC se deben a la frecuencia presencia de shock cardiog&#233;nico&#46; Mager et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> excluyeron a los pacientes con shock cardiog&#233;nico tras una PC y analizaron los resultados obtenidos en pacientes con infarto aunque hemodin&#225;micamente estables&#46; En este subgrupo&#44; la mortalidad de causa cardiaca no difer&#237;a de la de otros pacientes tratados con ACTP primaria&#44; aunque la mortalidad de causa no cardiaca era 4 veces mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios se han centrado en analizar los resultados de los pacientes que reciben hipotermia terap&#233;utica para prevenir da&#241;os neurol&#243;gicos&#46; Knafelj et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> compararon los resultados de pacientes comatosos supervivientes de un IAM y tratados con ACTP primaria&#44; seg&#250;n se empleara o no hipotermia terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo que recibi&#243; hipotermia y ACTP primaria mejor&#243; su supervivencia y present&#243; una mejor recuperaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Este estudio enfatizaba que&#44; en pacientes con PC y RCP que presentan un SCACEST&#44; era trascendental una correcta RCP y desfibrilaci&#243;n en fase precoz&#44; as&#237; como instaurar posteriormente hipotermia terap&#233;utica y conseguir un r&#225;pido traslado al hospital para ACTP primaria&#46; Posteriormente&#44; Batista et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> demostraron la eficacia de la ACTP primaria en pacientes comatosos tras PC que estaban en hipotermia terap&#233;utica&#46; En esta serie no se detect&#243; aumento de la incidencia de arritmias ventriculares&#44; coagulopat&#237;as o infecciones en relaci&#243;n con la intervenci&#243;n&#46; Cuando tanto la hipotermia como la ACTP primaria est&#225;n indicadas&#44; es muy importante establecer prioridades atendiendo a la condici&#243;n cl&#237;nica del paciente ya que la hipotermia puede alargar el tiempo puerta-bal&#243;n mientras que la intervenci&#243;n puede retrasar la implementaci&#243;n de la hipotermia&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los firmantes del presente trabajo publica en 2006 un estudio de 63 pacientes tratados en el Hospital Cl&#237;nico de Madrid con ACTP primaria tras haber sufrido una PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; con similares incidencia de TV&#47;FV y &#233;xito angiogr&#225;fico en diferentes grupos&#44; aunque con mayor mortalidad al mes en el grupo sin RCP inmediata&#44; en el que son predictores independientes de mortalidad la existencia de fracaso angiogr&#225;fico&#44; shock cardiog&#233;nico y EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaci&#243;n del c&#243;digo puente de origen coronario</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificado el paciente en RCP refractaria de probable causa coronaria&#44; los CTM hacen posible mantener las PPC y cerebral durante el traslado del paciente a la sala de hemodin&#225;mica&#46; De esta forma&#44; tanto la RCP mec&#225;nica como el uso de dispositivos auxiliares &#40;<span class="elsevierStyleItalic">CardioHelp</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> sirven a modo de puente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a><span class="elsevierStyleSup">228</span> para que el paciente pueda recibir su tratamiento etiol&#243;gico espec&#237;fico&#58; <span class="elsevierStyleBold">&#171;C&#243;digo Puente&#187; de origen coronario CPC</span>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen&#44; por otro lado&#44; similares abordajes para pacientes con otras causas de PC&#46; Tanto en el medio prehospitalario como hospitalario&#44; el uso de CTM permitir&#225;&#58; 1&#41; ofrecer a cada paciente el tratamiento etiol&#243;gico espec&#237;fico para su forma de PC&#58; hipotermia accidental&#44; anafilaxia&#44; embolia masiva de pulm&#243;n&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y 2&#41; hacer posibles t&#233;cnicas durante la RCP que&#44; en el momento actual&#44; solo podemos ofrecer al paciente en circulaci&#243;n espont&#225;nea &#40;ej&#58; hemofiltraci&#243;n&#44; di&#225;lisis&#44; gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#44; uso espec&#237;fico de ant&#237;dotos&#44; tomograf&#237;a computarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su implicaci&#243;n creciente en programas dependientes de otras t&#233;cnicas&#44; presentes y futuras permitir&#225; reclutar m&#225;s pacientes para diferentes programas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> f&#233;moro-femoral&#44; soporte vital extracorp&#243;reo &#40;ECLS <span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal Life Support and Resuscitation ECPR</span>&#41;&#44; etc&#46; como puente al trasplante cardiaco&#46; Si bien ECPR y ECLS no se aconsejan de rutina &#40;AHA 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en entornos controlados&#44; con tiempos muy cortos sin flujo y en busca de una causa reversible &#40;Clase IIb&#44; LOE C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#41; se pueden implicar en escenarios muy similares al CPC&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltima instancia&#44; en caso de fracaso terap&#233;utico de la ACTP y&#47;u otras t&#233;cnicas&#44; la calidad de PPC y cerebral conseguida por los CTM&#44; tras cumplir los requisitos t&#233;cnicos&#44; cl&#237;nicos&#44; &#233;ticos y legales&#44; har&#225; posible tender un segundo puente&#44; incluyendo al paciente en el actual programa de Donaci&#243;n a Coraz&#243;n Parado DCP&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipotermia inducida</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque presentes en las nuevas Recomendaciones AHA e ILCOR 2010<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;8</span></a>&#44; los programas de hipotermia inducida tras y durante la PC todav&#237;a no son de aplicaci&#243;n generalizada en Espa&#241;a&#46; En su versi&#243;n AHA&#44; no solo se recupera la secuencia C-A-B en RCP b&#225;sica sino que se aconseja tener en cuenta &#171;las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C de la PC&#187;&#58; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">C</span></span>ardiovert&#47;defibrillate</span>&#44; <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">C</span></span>CR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cardiocerebral resuscitation</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">C</span>ooling</span></span> and <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">C</span></span>atheterization&#46;</span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su aplicaci&#243;n permite reducir y controlar el impacto neurol&#243;gico en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#44; en funci&#243;n del entorno&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo&#44; la sospecha cl&#237;nica de enfermedad coronaria como causa de PC se convierte en el elemento cr&#237;tico de selecci&#243;n de pacientes que sigue la ley del <span class="elsevierStyleItalic">todo o nada&#58;</span> el paciente ES o NO ES de origen coronario&#46; Cuando lo es&#44; la supervivencia estad&#237;stica depender&#225; del &#233;xito del procedimiento hasta la revascularizaci&#243;n&#46; En caso de no serlo&#44; la supervivencia ser&#225; pr&#225;cticamente nula&#44; el procedimiento ineficaz&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de beneficiar al paciente de la m&#225;xima supervivencia disponible&#44; es necesaria una estricta adherencia al listado de indicaciones y contraindicaciones del procedimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">v&#46; infra</span>&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 10 minutos de RCP infructuosa -en ausencia de circulaci&#243;n y pulso espont&#225;neos-&#44; haber identificado al paciente como probable o muy probable coronario y eliminado indicaciones de no RCP&#44; proceder&#225; a activar el C&#243;digo Puente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; No ser&#225; candidato al procedimiento cuando presente alguno de los criterios descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores predictivos de enfermedad coronaria como causa de PC</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del paciente como candidato se basa&#44; en su mayor parte&#44; en criterios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#44; en parte presentados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Un listado de criterios que&#44; guiado por la evidencia&#44; crecer&#225;&#44; sin duda&#44; en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;58</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimiento de revascularizaci&#243;n durante la resucitaci&#243;n cardiopulmonar</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio persigue como objetivo fundamental favorecer la supervivencia del grupo de pacientes en PCR refractaria a las medidas convencionales&#46; Una supervivencia que&#44; en el momento actual&#44; es pr&#225;cticamente nula&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de series de casos en PCR de origen prehospitalario &#40;supervivencia de PCR en UH pr&#243;xima al 27&#44;90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#41; la comunicaci&#243;n de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;47&#44;49&#44;50</span></a> permite sospechar un impacto positivo en supervivencia&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como objetivos secundarios&#44; los grupos deben ser capaces de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar criterios que permitan detectar al paciente en PCR de causa coronaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar y validar el uso de &#237;ndices predictivos al respecto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sentar los principios para realizar una RCP de calidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer mecanismos de alerta y coordinaci&#243;n entre niveles</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar los procedimientos de recepci&#243;n y monitorizaci&#243;n del paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer procedimientos para el manejo de estos pacientes en UH</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una fase previa de entrenamiento hasta conseguir hacer viable la exploraci&#243;n en ausencia de riesgos a&#241;adidos&#44; as&#237; como un pilotaje inicial&#44; recogido una serie no inferior a 15-20 pacientes&#44; el programa persigue formar parte de la cartera de servicios de la UH&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n experimental de este tipo de estudios de dise&#241;o prospectivo puede controlarse&#44; en parte&#44; gracias a la comparaci&#243;n con el registro hist&#243;rico de pacientes para los que esta t&#233;cnica no estaba disponible&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la similitud de requerimientos t&#233;cnicos y de personal con los actuales programas de Donaci&#243;n a Coraz&#243;n Parado&#44; la obligada solicitud al Comit&#233; de &#201;tica deber&#225; aprovechar parte de la experiencia y trabajo realizados en estos &#250;ltimos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripci&#243;n del procedimiento <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a></span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su versi&#243;n completa&#44; el CPC comienza en el medio extrahospitalario a cargo del equipo de emergencias que&#44; tras 10 minutos de RCP avanzada infructuosa&#44; activar&#225; el procedimiento iniciando el traslado del paciente seg&#250;n protocolo&#46; Es su responsabilidad proporcionar una informaci&#243;n veraz y coherente a familiares y&#47;o allegados -incluso con un modelo escrito que lo describa con palabras claras y sencillas- que los esfuerzos por su vida todav&#237;a no se han agotado&#44; siendo igualmente posible&#58; &#40;1&#41; Que el paciente recupere pulso&#44; continuando la evacuaci&#243;n al hospital de referencia -la opci&#243;n m&#225;s favorable para el paciente-&#46; &#40;2&#41; Que contin&#250;e siendo candidato al CPC y &#40;3&#41; Que&#44; en caso de fracaso del procedimiento&#44; sea necesario solicitar a la familia nuevo permiso para incluir al paciente en un programa de DCP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un modelo escrito en formato <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> favorece su aplicaci&#243;n&#44; al tiempo que una hoja de recogida de datos permite cruzar datos cl&#237;nicos del paciente&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica y entorno de la PCR&#44; as&#237; como tiempos de actuaci&#243;n y su correlaci&#243;n con la supervivencia&#46; Diferentes grupos deben compartir similares datos y procedimientos de actuaci&#243;n&#44; as&#237; como un esquema de requisitos m&#237;nimos que permita estandarizar los datos entre diferentes unidades&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">RCP de calidad</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de evitar interrupciones en las CTM&#44; este concepto intenta optimizar su calidad en fuerza&#44; profundidad y frecuencia&#44; evitando hiperventilar al paciente e integrando las actuales recomendaciones en un esquema organizado&#46; Entre las recomendaciones pr&#225;cticas&#44; el equipo debe ser capaz de aplicar todos estos principios de acuerdo con el listado que se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la RCP mec&#225;nica puede ser necesario detener las compresiones al objeto de comprobar una posible RCE y&#47;o desfibrilar al paciente&#46; Al objeto de salvar este obst&#225;culo&#44; la tecnolog&#237;a &#91;<span class="elsevierStyleItalic">See-Thru CPR</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#93; permite administrar desfibrilaciones sincronizadas &#91;<span class="elsevierStyleItalic">Autopulse</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Zoll Serie E</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#93; sin necesidad de detener el CTM &#91;<span class="elsevierStyleItalic">Autopulse</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#93;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recepci&#243;n del paciente&#46; Manejo en la unidad de hemodin&#225;mica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a></span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recepci&#243;n hospitalaria debe ser completa y exhaustiva&#44; garantizando que la transferencia de paciente y documentaci&#243;n se completa de forma satisfactoria&#44; si es posible mediante una lista de chequeo&#46; El nivel de cuidados y equipamiento requerido ser&#225; equiparable al del transporte intrahospitalario a prueba diagn&#243;stica&#47;terap&#233;utica de un paciente de m&#225;ximo riesgo&#46; De forma gen&#233;rica&#44; de acuerdo con la bibliograf&#237;a existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;48</span></a>&#44; el intervalo m&#225;ximo disponible colapso-bal&#243;n no debe superar los 90 minutos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su especial complejidad y necesidad de cuidados especializados&#44; la responsabilidad de asumir el control de las prioridades del paciente en la UH corre a cargo del especialista en Cuidados Intensivos&#44; de presencia f&#237;sica durante todo el procedimiento&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar la escasa bibliograf&#237;a disponible&#44; hemos tenido la oportunidad de probar ambos dispositivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Lucas</span>&#8482; 2 y A<span class="elsevierStyleItalic">utopulse</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; gracias a la cesi&#243;n de ambos equipos y consentimiento informado por parte de los pacientes&#46; Al ser en su mayor parte radiotransparente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lucas</span>&#8482; 2 permite una mejor visualizaci&#243;n de las estructuras coronarias en diferentes proyecciones&#44; lo que no fue igualmente posible con A<span class="elsevierStyleItalic">utopulse</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; utilizando fielmente incluso las modificaciones recomendadas por el fabricante&#44; debido a la existencia en la tabla dorsal de numerosos sistemas met&#225;licos que interfer&#237;an con la visualizaci&#243;n&#46; Una segunda UH en Espa&#241;a tuvo similares resultados con <span class="elsevierStyleItalic">Autopulse</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en fecha anterior &#91;comunicaci&#243;n personal&#93;&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; de acuerdo con nuestra experiencia preliminar&#44; recomendamos el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Lucas</span>&#8482; 2 para el procedimiento de revascularizaci&#243;n en la UH&#44; utilizando ambos CTM&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Lucas</span>&#8482; 2 y A<span class="elsevierStyleItalic">utopulse</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de forma equivalente para realizar CTM en el resto de los entornos&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; este modelo secuencial de atenci&#243;n del paciente en RCP refractaria se basa en&#58; 1&#41; una adecuada selecci&#243;n de los pacientes en PCR de causa coronaria&#59; 2&#41; una evacuaci&#243;n precoz del paciente utilizando alguno de los actuales compresores tor&#225;cicos mec&#225;nicos&#59; 3&#41; la revascularizaci&#243;n coronaria urgente del paciente durante la RCP&#44; y 4&#41; la aplicaci&#243;n de cuidados intensivos posrresucitaci&#243;n&#44; hipotermia incluida&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La parada cardiaca constituye uno de los mayores retos actuales&#44; tanto por sus elevadas incidencia y mortalidad&#44; como por ser causa de disfunci&#243;n cerebral grave en m&#225;s de la mitad de los supervivientes&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A partir de las l&#237;neas sugeridas por las Recomendaciones Internacionales en Resucitaci&#243;n &#40;2005&#44; 2010&#41;&#44; se presenta como procedimiento integrado el C&#243;digo Puente de origen coronario que&#44; de acuerdo con unos estrictos criterios predictivos&#44; permite&#58; &#40;1&#41; Seleccionar a los pacientes en RCP refractaria con alta o muy alta presunci&#243;n de causa coronaria&#44; &#40;2&#41; Evacuar al paciente utilizando compresores tor&#225;cicos mec&#225;nicos &#91;LucasTM&#44; Autopulse&#174;&#93; manteniendo las presiones de perfusi&#243;n coronaria y cerebral&#44; para &#40;3&#41; Conseguir acceso a la revascularizaci&#243;n coronaria durante las maniobras de Resucitaci&#243;n &#40;ACTP durante la RCP&#41;&#44; as&#237; como &#40;4&#41; Inducir hipotermia precoz y &#40;5&#41; Cuidados intensivos postparada&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En caso de fracaso terap&#233;utico&#44; la calidad del soporte hemodin&#225;mico permite tender un segundo puente a la donaci&#243;n a coraz&#243;n parado&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; PCR presenciada con RCP del testigo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; o por unidad SVB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Acceso a RCP avanzada con aplicaci&#243;n eficaz de compresor tor&#225;cico mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; RCP avanzada refractaria&#44; definida como ausencia de pulso tras 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; de su inicio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sospecha razonada de PCR de etiolog&#237;a coronaria de acuerdo con patr&#243;n y criterios cl&#237;nicos de presentaci&#243;n &#40;ver tabla <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Rango de edad comprendido&#44; inicialmente&#44; entre 18 y 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; RCP no contraindicada &#91;enfermedad degenerativa y&#47;o terminal&#44; &#243;rdenes de no RCP&#44; instrucciones anticipadas&#44; voluntades previas&#44; testamento vital&#44; etc&#46;&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ausencia de alguno de los requisitos se&#241;alados en la tabla de indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No es posible activar el procedimiento o&#44; por diferentes motivos&#44; el Centro Coordinador no puede conseguirlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; No es posible mantener la calidad de las compresiones tor&#225;cicas durante el traslado &#91;ej&#58; evacuaci&#243;n por escaleras&#44; piso a diferente nivel&#44; dif&#237;cil acceso&#44; rescate complejo&#44; etc&#46;&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Fallo del sistema mec&#225;nico de compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Otras situaciones que&#44; a juicio del equipo de emergencia&#44; puedan comprometer la eficacia de las compresiones tor&#225;cicas y&#47;o la viabilidad de la perfusi&#243;n cerebral del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Patr&#243;n epidemiol&#243;gico</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Paciente en grupo de elevada prevalencia para enfermedad coronaria &#40;edad&#44; sexo&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Existencia previa de enfermedad coronaria documentada &#40;IAM&#44; angina previos&#44; angioplastia&#44; bypass coronario previo&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Presencia de uno o m&#225;s factores de alto riesgo para enfermedad coronaria&#58; diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; obesidad&#44; consumo excesivo de tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico previo de SCA previo a la PCR &#91;de minutos a horas&#93;</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con los siguientes patrones&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Patr&#243;n cl&#237;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECG compatible&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Elevaci&#243;n espec&#237;fica del segmento ST en dos o m&#225;s derivaciones contiguas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VPP 96&#37;&#44; VPN 42&#37;&#44; S 42&#37;&#44; E 95&#37;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Pero tambi&#233;n&#58; depresi&#243;n ST&#44; trastornos de conducci&#243;n&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VPP 56&#37;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Marcadores enzim&#225;ticos&#47;qu&#237;micos de SCA&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Troponina T S 96&#37;&#44; E 80&#37; para IAM30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- CK MB S 96&#37; E 73&#37; para IAM30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Forma de presentaci&#243;n&#46; Historia cl&#237;nica inmediata previa a la PC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Contexto cl&#237;nico del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ej1&#58; paciente que cae desplomado con la mano en el pecho o dolor tor&#225;cico de segundos de duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ej2&#58; paciente con dolor epig&#225;strico de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n que ahora est&#225; inconsciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Forma de presentaci&#243;n y asociaci&#243;n demostrada o sospechada entre SCA y PC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a Todos estos factores deben valorarse solos o en asociaci&#243;n&#44; a fin de realizar una estimaci&#243;n del riesgo coronario del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b A partir de su valoraci&#243;n se realizar&#225; una estratificaci&#243;n de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ej&#58; factores de alto riesgo para SCACEST37&#44;38&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Troponina cardiaca positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Inestabilidad hemodin&#225;mica o r&#237;tmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Desviaci&#243;n del segmento ST en el electrocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ej&#58; factores de alto riesgo para SCASEST&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Durante la RCP</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A sus recomendaciones de monitorizaci&#243;n y cuidados avanzados&#44; incluidos ECG y SpO2 continuas&#44; a&#241;adir</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Monitorizaci&#243;n continua de TECO2&#44; anotando sus valores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Medida inicial de glucemia capilar&#44; lactato y pH venosos mediante dispositivo Point of Care o similar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Como alternativa&#44; extracci&#243;n de muestras para procesado en hospital&#44; incluidas troponina T y CK-MB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Monitorizaci&#243;n continua de la curva de pletismograf&#237;a transcut&#225;nea &#40;visible en pantalla&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Control de temperatura central&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tras activaci&#243;n del C&#243;digo Puente</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Revise secuencia seg&#250;n procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Confirme destino e informaci&#243;n a la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; All&#237; donde se dispone&#44; induccci&#243;n de hipotermia de inicio prehospitalario &#91;ver procedimiento espec&#237;fico&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Gestos y actuaciones</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Optimizaci&#243;n y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica de las compresiones tor&#225;cicas producidas por el CTM</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vigile fuerza&#44; profundidad y frecuencia de las CTM&#46; Permita la descompresi&#243;n completa del t&#243;rax entre compresiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evite hiperventilaci&#243;n e hiperoxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Durante la RCP&#44; no realice pausas para comprobar pulso&#44; monitorizar o desfibrilar</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Utilice la informaci&#243;n derivada de todos los monitores y dispositivos para adecuar las maniobras de RCP</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Documente cualquier cambio junto con la hora a la que se produce&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Cuidados posrresucitaci&#243;n seg&#250;n recomendaciones y guiados por objetivos &#40;ver procedimiento espec&#237;fico&#41;</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Páginas 33-43 (enero - febrero 2013)
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Revascularización coronaria durante la resucitación cardiopulmonar. Código puente
Coronary revascularization during cardiopulmonary resuscitation. The bridge code
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A. Serrano Morazaa,b, F. del Nogal Sáezc,
Autor para correspondencia
frunogal@terra.es

Autor para correspondencia.
, F. Alfonso Manterolad
a Medicina de Emergencia Basada en la Evidencia MEBE, España
b Servicio de Urgencias Médicas Summa 112, Madrid
c Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid, España
d Unidad de Hemodinámica, Hospital Severo Ochoa, Hospital Clínico Universitario, Madrid, España
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Tabla 1. Código Puente de origen coronario. Indicacionesa
Tabla 2. Código Puente de origen coronario. Contraindicaciones
Tabla 3. Factores predictivos de enfermedad coronaria como causa de la PCR
Tabla 4. RCP de calidad: aplicación, monitorización y control
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Resumen

La parada cardiaca constituye uno de los mayores retos actuales, tanto por sus elevadas incidencia y mortalidad, como por ser causa de disfunción cerebral grave en más de la mitad de los supervivientes.

A partir de las líneas sugeridas por las Recomendaciones Internacionales en Resucitación (2005, 2010), se presenta como procedimiento integrado el Código Puente de origen coronario que, de acuerdo con unos estrictos criterios predictivos, permite: (1) Seleccionar a los pacientes en RCP refractaria con alta o muy alta presunción de causa coronaria, (2) Evacuar al paciente utilizando compresores torácicos mecánicos [LucasTM, Autopulse®] manteniendo las presiones de perfusión coronaria y cerebral, para (3) Conseguir acceso a la revascularización coronaria durante las maniobras de Resucitación (ACTP durante la RCP), así como (4) Inducir hipotermia precoz y (5) Cuidados intensivos postparada.

En caso de fracaso terapéutico, la calidad del soporte hemodinámico permite tender un segundo puente a la donación a corazón parado.

Palabras clave:
Parada Cardiaca
Código Puente de origen coronario
Compresores Torácicos Mecánicos
Abstract

Cardiac arrest is one of the major current challenges, due to both its high incidence and mortality and the fact that it leads to severe brain dysfunction in over half of the survivors.

The so-called coronary origin Bridge Code is presented, based on the international resuscitation recommendations (2005, 2010). In accordance with a series of strict predictive criteria, this code makes it possible to: (1) select refractory CPR patients with a high or very high presumption of underlying coronary cause; (2) evacuate the patient using mechanical chest compressors [LucasTM, Autopulse®], maintaining coronary and brain perfusion pressures; (3) allow coronary revascularization access during resuscitation maneuvering (PTCA during ongoing CPR); (4) induce early hypothermia; and (5) facilitate post-cardiac arrest intensive care.

In the case of treatment failure, the quality of hemodynamic support makes it possible to establish a second bridge to non-heart beating organ donation.

Keywords:
Cardiac Arrest
Coronary bridge code
Mechanical chest compressor
Texto completo
Introducción

La parada cardiaca (PC) en el medio extrahospitalario constituye uno de los mayores retos en el mundo occidental, estimando entre 400.000 y 700.0001 las muertes súbitas (MS) anuales en la Unión Europea y por encima de 350-450.000 en EE. UU. El 80% tienen lugar en domicilio, con una mortalidad próxima al 90% y grados variables de disfunción cerebral grave en más de la mitad de los supervivientes2. Para una incidencia de MS sobre 53/100.000 habitantes2, unos 40-50.000 pacientes sufren una PC extrahospitalaria en España.

A pesar de los nuevos avances, los porcentajes de supervivencia apenas han cambiado. En cuanto a pronóstico final, la variabilidad es la norma, publicando datos a menudo no comparables. Los datos más favorables para la supervivencia inicial oscilan entre 40 y 60%, con un rango de 5 a 20% de alta de hospital, con diferencias significativas en relación con modelos de asistencia y técnicas empleados3,4.

Compresiones torácicas externas: manteniendo la circulación

Descrita la primera secuencia A-B-C (Airway, Breathing, Chest compressions) en la primera conferencia en Resucitación CardioPulmonar (RCP) en mayo de 1966, en las Recomendaciones 20055, International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), American Heart Association (AHA) y European Resuscitation Council (ERC) sientan datos para sospechar que las interrupciones en las compresiones torácicas externas en la RCP podrían tener un efecto negativo en la supervivencia final. El verdadero respaldo de esta idea ha llegado en las Recomendaciones de 2010 que, en su versión AHA incluyen como clave del cambio el paso del A-B-C a la nueva secuencia C-A-B en el soporte vital básico tanto de adultos como de niños (excluidos neonatos)6.

Entre muchos datos que apoyan esta línea, un reciente metaanálisis7 describe cómo la RCP del testigo guiada por teléfono tiene una supervivencia del 14% [211/1.500] cuando solo se realizan compresiones vs. 12% [178/1.531] en el grupo convencional risk ratio RR 1, 22, 95%, IC 1,01-1,46], con un incremento absoluto en la supervivencia del 2-4% (95% IC 0,1-4,9), y un number needed to treat (NNT) de 41 (95%, IC 20-1.250).

Nuevas estrategias prácticas en RCP

En las Recomendaciones ILCOR 20055 y en las de 20106,8–10 se planteaba la posibilidad de prolongar la RCP teniendo en cuenta el estado previo del paciente, la causa de la PC -presenciada o no-, los tiempos «sin flujo», su calidad y la precocidad en iniciar tratamiento extracorpóreo en causas potencialmente reversibles (clase IIb), así como la existencia de circunstancias especiales: ahogamiento en agua helada, intoxicaciones, etc.11.

En los últimos años se han ensayado diferentes alternativas en las estrategias de RCP, entre ellas:

  • 1.

    La Resucitación Cardiocerebral (RCC), que evita la interrupción en la compresiones torácicas mejorando la supervivencia en PC extrahospitalarias12,13.

  • 2.

    Una variante, la Resucitación Cardiaca Mínimamente Interrumpida (RCMI)14 minimiza las interrupciones en las compresiones cardiacas registrando un aumento de la supervivencia de 1,8 a 5,4%.

  • 3.

    Un método de abordaje integral por objetivos descrito por Sunde et al.15,16 basado en hipotermia terapéutica, angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) urgente, soporte hemodinámico, control de glucemia, ventilación y convulsiones, que permite doblar la supervivencia (56 vs. 26%, Odds ajustada 4,47)15.

Tras décadas de experiencia, se vio necesario extender la cadena a los cuidados hospitalarios (quinto eslabón)16, elaborando el documento de consenso sobre el manejo del síndrome postparada cardiaca17,18 con especial atención a un enfoque global19–23 capaz de realizar un tratamiento etiológico de la causa que produjo la PC6 en especial, las técnicas de revascularización coronaria24–26.

Evidencias recientes confirman la importancia de la intensidad y profundidad de las compresiones torácicas, su frecuencia, liberación de la presión entre compresiones minimizando las interrupciones durante la RCP, la necesidad de evitar pausas antes y después de la desfibrilación evitando, igualmente, la hiperventilación del paciente al objeto de garantizar la eficacia optima de la resucitación10,21.

Los modernos compresores torácicos mecánicos (CTM) (fig. 1) presentan unas características mejoradas10,27 que se apoyan en series controladas con resultados más que aceptables en cuanto a eficacia clínica21 en ausencia de complicaciones y/o efectos secundarios de gravedad10. Tanto Autopulse® (Load-distributing LifeBand® -Zoll, Chelsmford, MA-) como Lucas1 (Lund University Cardiac Arrest System) y Lucas2 generan compresiones torácicas de forma continua y sin interrupciones, manteniendo tanto la presión de perfusión cerebral (fase de compresión) como, especialmente, la presión de perfusión coronaria (PPC) (fase de descompresión), principal factor determinante de la Recuperación de la Circulación Espontánea (RCE)21.

Figura 1.

Compresores Torácicos Mecánicos.

(0.17MB).

En el momento actual, el uso de CTM no se recomienda de rutina10, aunque su uso puede ser inestimable cuando la RCP manual resulta ineficaz: en la unidad de hemodinámica (UH), escáner, trasplante de órganos, traslado en camilla o en ambulancia/helicóptero (clase IIb, LOE C)28, etc.

Consideraciones sobre cardiología intervencionistaConsideraciones generales. Datos epidemiológicos

En ocasiones se olvida que los Síndromes Coronarios Agudos (SCA) no solo incluyen el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) -con o sin elevación del segmento ST- y la angina inestable (AI), sino también la MS. Nuestro conocimiento actual sobre el substrato anatomopatológico de la lesión responsable del infarto de miocardio (ruptura vs erosión de placa aterosclerótica con trombosis asociada) proviene del estudio de pacientes que han presentado una MS. Por su frecuencia y gravedad, resulta fundamental descartar la afectación coronaria subyacente. La coronariografía urgente permite ofrecer una ACTP primaria que puede salvar la vida a pacientes comatosos tras una RCP prolongada que habitualmente presentan datos clínicos y electrocardiográficos no concluyentes29.

Para ilustrar esta idea, Dumas recoge en París los resultados de una cohorte de 714 pacientes recuperados tras PC30 en los que, tras descartar otras causas evidentes, 435 (61%) pacientes lo fueron de causa cardiaca. De ellos, 134 pacientes tenían elevación del ST, demostrada en el 96% por enfermedad coronaria de uno o más vasos, mientras de los restantes 301 pacientes, con otras alteraciones electrocardiográficas, de forma sorprendente, el 56% presentaba enfermedad de uno o más vasos, lo que igualmente justifica un manejo hemodinámico de este último grupo. En su estudio, la prevalencia global de enfermedad coronaria para los 435 pacientes es del 69,9%.

Si, como parece, la mayor parte de pacientes en PC lo son de causa coronaria, la reperfusión coronaria tendrá beneficios evidentes. Tanto en el documento de consenso de 200817,31 como en el estudio de Sunde15, hasta el 80% de los pacientes evacuados tras RCP acaban pasando por una UH en las primeras 24-72h26.

En nuestro país, la ACTP primaria ha crecido de forma espectacular en los últimos años27, aumentando el número de laboratorios que ofrecen ACTP primaria 24 horas al día, 7 días a la semana, realizada por equipos experimentados y dentro de unos tiempos puerta-balón aceptados por las actuales guías de práctica clínica27, a lo que ha contribuido la obligada coordinación con los Servicios de Emergencia Médica Extrahospitalaria, Urgencia Hospitalaria y Unidades Coronarias y de Cuidados Intensivos.

Sin embargo, todavía existen diferencias importantes en el número de ACTP primarias por millón de habitantes entre nuestras diferentes comunidades autónomas (rango 104 a 448, media española 302)27. Por este motivo, en coordinación con la Sociedad Europea de Cardiología, la Sociedad Española de Cardiología ha impulsado la estrategia stent for life27. A falta de datos fiables, se estima que el número total de Síndromes Coronarios Agudos con Elevación del Segmento ST (SCACEST) en España, se aproxima a los 45.00027, por lo que la actual estrategia de reperfusión tan solo llegaría al 20% de todos ellos, frente al 70% de pacientes que el programa stent for life se ha propuesto27.

El beneficio de la ACTP primaria sobre la fibrinólisis es todavía superior en pacientes de alto riesgo, en especial aquellos en shock cardiogénico y los que han sufrido una PC27. La RCP prolongada sería una contraindicación relativa para la trombolisis.

Contextos anatómicos especiales: enfermedad del tronco y afectación multivaso

Una de las formas más graves en el seno del SCACEST, la enfermedad severa del tronco coronario izquierdo (TCI) puede ser la causa subyacente de IAM muy extensos con marcado compromiso hemodinámico que, a menudo, debutan como una PC y requieren RCP prolongada y medidas de soporte hemodinámico.

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento del TCI no protegido se consideraba una indicación exclusivamente quirúrgica y electiva. En los últimos años, los avances en el intervencionismo coronario y la disponibilidad de stents farmacoactivos han condicionado que muchos pacientes con enfermedad del TCI se puedan beneficiar de una ACTP electiva32,33. En nuestro país, el intervencionismo en el TCI común no protegido ha experimentado un fuerte incremento, con 1.973 intervenciones en este contexto, lo que representa un incremento del 19% sobre el año anterior (2009 vs. 2008)27, con resultados similares a la cirugía coronaria32,33. De hecho, en el momento actual la estrategia de revascularización más frecuente en España para el TCI no protegido ya no es la cirugía coronaria sino la ACTP (Registro RENACIMIENTO, datos 2011 no publicados). Por otro lado, el tratamiento urgente de un SCACEST con un TCI pasa, de forma sistemática, por realizar una ACTP primaria, a pesar de su alto riesgo y necesidad de un adecuado soporte hemodinámico, En nuestro medio, la mortalidad de la ACTP de emergencia sobre el TCI es alta, especialmente en pacientes en situación de IAM y shock cardiogénico y en aquellos con enfermedad multivaso (EM) en los que no se logra una revascularización completa.

Por otra parte, más de la mitad de los pacientes con SCACEST tratados con ACTP primaria tienen EM severa34, porcentaje todavía mayor en pacientes con colapso o inestabilidad hemodinámica y en aquellos que presentan PC o arritmias ventriculares graves y recurrentes. A pesar del atractivo de tratar otras lesiones severas sobre otros territorios, una vez tratada con éxito la lesión culpable durante la ACTP primaria, múltiples estudios desaconsejan esta estrategia y sugieren el beneficio de adoptar una actitud conservadora34. Así, se recomienda obtener la revascularización completa en un procedimiento diferente, diferido de la fase aguda, bien durante el ingreso hospitalario o incluso de forma programada tras el alta hospitalaria34. La situación es radicalmente diferente en el contexto de un IAM con inestabilidad hemodinámica tras el tratamiento de la lesión culpable. Aunque la evidencia disponible todavía no es concluyente, en estos pacientes se recomienda valorar el tratamiento de otras lesiones coronarias severas en un intento de aliviar la isquemia asociada que podría desempeñar un papel relevante el deterioro hemodinámico del paciente35,36.

En pacientes con inestabilidad hemodinámica severa, arritmias persistentes y refractarias e, incluso en los primeros momentos, una actividad eléctrica sin pulso (AESP), una vez descartadas otras causas, el tratamiento de lesiones severas que afectan a territorios miocárdicos remotos, asociado a medidas de soporte hemodinámico y vital, puede ser la única esperanza de revertir un círculo vicioso que de otro modo será necesariamente fatal35,36.

Además, la estrategia de revascularización para conseguir de forma electiva una revascularización completa está siendo actualmente revisada34. Clásicamente, en pacientes estables postinfarto -tratados o no con fibrinolisis- se consideraba que la cirugía coronaria representaba la mejor opción terapéutica si existía enfermedad de 3 vasos y/o tronco con disfunción ventricular severa34. Con la generalización de la ACTP primaria, la lesión culpable del infarto ya ha sido tratada con éxito en la mayoría de los pacientes. En estos casos el tratamiento percutáneo electivo del resto de las lesiones (bien en la fase hospitalaria o bien de forma programada tras el alta) nos permite conseguir una revascularización completa34.

Inestabilidad hemodinámica y arrítmica

Los pacientes con IAM que tienen PC y precisan RCP, frecuentemente presentan una marcada inestabilidad hemodinámica y/o arrítmica.

El estudio SHOCK aleatorizó 302 pacientes con IAM a una estrategia de revascularización precoz (percutánea o quirúrgica) o a un tratamiento inicial agresivo médico para intentar estabilizar el cuadro clínico. A los 30 días la mortalidad por cualquier causa (objetivo primario) fue inferior (47 vs 56%) en el brazo asignado a revascularización precoz35, siendo estas diferencias favorables mantenidas hasta los 6 años35,36.

Por otra parte, el estudio SHOCK sugirió que el beneficio del intervencionismo se extendía más allá de 12 horas del comienzo del infarto aunque la precocidad de la intervención determinaba el pronóstico. Este estudio se realizó en un contexto histórico con muy baja utilización de stents y de inhibidores IIb/IIIa plaquetarios35,36 y no demostró beneficio en los pacientes mayores de 75 años, aunque sus resultados se siguen extrapolando a la práctica clínica actual.

Datos observacionales de nuestro país sugieren que, en comparación con series históricas, la ACTP primaria en el shock cardiogénico (balón de contrapulsación en el 79% de los pacientes, stents en el 76%, y ACTP multivaso en el 54%) permite mejorar los resultados de series históricas, con una supervivencia hospitalaria del 58%34.

Por otra parte, las arritmias ventriculares malignas representan la causa más frecuente de PC y posterior necesidad de RCP avanzada en el SCACEST37,38. Algunos estudios iniciales sugerían que, durante una ACTP primaria, tanto la incidencia como el pronóstico de estas arritmias sería mejor que el reportado en pacientes tratados con fibrinólisis. En el estudio PAMI la incidencia de Taquicardia Ventricular/Fibrilación Ventricular (TV/FV) fue de tan solo el 4,3%37. Estas arritmias se presentaron más frecuentemente en pacientes que no recibían betabloqueantes. Curiosamente, aunque los pacientes con TV/FV también tenían una mayor incidencia de bradiarritmias, hipotensión, necesidad de RCP y de intubación endotraqueal en el laboratorio de hemodinámica, en este estudio su presencia no afectó al pronóstico final37. El estudio APEX-AMI, analizó de una forma más completa y sistematizada, la presencia de arritmias ventriculares sostenidas malignas (TV/FV) antes, durante o después de la ACTP primaria en un total de 5.745 pacientes38. En este estudio la incidencia de arritmias ventriculares malignas fue del 5,7% que, en su mayoría (64%), tenían lugar antes de finalizar la intervención. La presencia de estas arritmias constituía un predictor independiente de mortalidad y su pronóstico era todavía peor en los pacientes que presentaban las arritmias ventriculares tardíamente (una vez terminada la intervención). La aparición de estas arritmias se asociaba directamente con el tamaño del infarto, el flujo coronario y, sobre todo, con la presión sistólica de los pacientes38.

En pacientes en shock cardiogénico, el soporte hemodinámico es fundamental para mejorar la hemodinámica general, la perfusión tisular, descargar el ventrículo izquierdo y mejorar el flujo coronario35,36. Tanto el clásico balón de contrapulsación -ampliamente disponible- como el dispositivo Impella® se utilizan en el laboratorio de hemodinámica durante el tratamiento de estos pacientes. Su empleo «profiláctico» en pacientes estables en los que se plantean intervenciones de alto riesgo (TCI no protegido o equivalente y enfermedad severa de 3 vasos en presencia de disfunción ventricular izquierda) es también controvertido.

El estudio PROTECT-II que comparaba de forma aleatorizada el valor del uso profiláctico del balón de contrapulsación intraaórtico o del nuevo Impella (Impella Recover®LP 2.5) en pacientes muy similares, tampoco ha sido concluyente39. Así, aunque el objetivo primario del estudio a los 30 días solo logró mostrar una tendencia favorable al uso del dispositivo Impella® (probablemente por falta de poder del estudio), durante el seguimiento posterior y con el análisis por protocolo, las diferencias fueron significativamente favorables para el grupo tratado con este dispositivo39.

Intervencionismo durante la RCP

Las PC secundarias a una arritmia maligna de causa isquémica puntual son relativamente frecuentes en la sala de hemodinámica y se tratan de forma muy eficaz con una simple cardioversión37,38.

Los pacientes con infarto muy extenso frecuentemente secundario a enfermedad de TCI o EM severa con disfunción ventricular tienen mayor riesgo de esta complicación y su pronóstico es radicalmente diferente. En este escenario, los CTM ofrecen una nueva posibilidad para los pacientes con PC mantenida durante una intervención percutánea (Clase IIa, Evidencia C, 2010) en UH40.

La RCP en la UH debe estar protocolizada. El hemodinamista y el intensivista deben pactar sus actuaciones. El cardiólogo intervencionista debe saber respetar los tiempos requeridos para la realización de una RCP correcta en el laboratorio de hemodinámica y ser muy cuidadoso para no inducir una laceración coronaria o una perforación al realizar actuaciones intracoronarias mientras se realizan maniobras externas.

Los dispositivos Lucas™ permiten mayor libertad al hemodinamista para realizar un mayor número de proyecciones40.

Los pacientes que llegan aceptablemente al laboratorio de hemodinámica pero que durante la intervención sufren una PC mantenida tienen una supervivencia mayor del 30%40. Sin embargo, el pronóstico es mucho peor en aquellos pacientes que son traídos al laboratorio de hemodinámica en PC y mantenidos con RCP40. Por dicho motivo, la indicación de intervencionismo en este último grupo debe realizarse de forma muy cuidadosa. En esta situación puede ser conveniente realizar un ecocardiograma urgente para descartar Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) tanto secundaria a rotura cardiaca como en pacientes que dependen de estimulación eléctrica externa constante. En algunos de estos pacientes, los dispositivos mecánicos puede servir de puente, bien a dispositivos de soporte hemodinámico percutáneo (balón de contrapulsación o Impella®) o, incluso, a maquinas extracorpóreas con oxigenadores de membrana40.

Resultados de la ACTP primaria en pacientes con PC