Los consensos sobre el SDRA en adultos (Conferencia de Consenso Americana-Europea9, Berlín10) respecto a los pediátricos (Conferencia Consenso sobre lesión pulmonar aguda pediátrica (PALICC y PALICC-2)11,12 cuentan con criterios diagnósticos comunes, pero también con algunas diferencias importantes debidas a la idiosincrasia del paciente pediátrico.

El consenso pediátrico más reciente12, describe el SDRAP como el conjunto de síntomas de hipoxemia y cambios radiológicos que aparecen dentro de los siete días tras una enfermedad pulmonar o extrapulmonar. Se trata de un edema pulmonar que no puede ser completamente explicado por insuficiencia cardiaca, sobrecarga de volumen y/o patología respiratoria perinatal (tabla 1). Un nuevo consenso en adultos13 establece tres categorías: (no intubado [incluyendo oxigenoterapia de alto flujo [OAF]]), intubado, y situación de escasos recursos). Se propone el uso del S/F en ausencia de PaO2/FiO2 (P/F) para objetivar la oxigenación y permite la ecografía pulmonar como imagen radiológica (tabla 2).

Para el diagnóstico de SDRAP no se requiere afectación bilateral en la radiografía de tórax, sino la presencia de nuevas opacidades en el parénquima pulmonar que no sean explicadas por atelectasias o derrames pleurales. La consideración de este criterio clínico no ha implicado un aumento en el diagnóstico de SDRAP, ya que el 87% de estos pacientes tienen a los tres días infiltrados bilaterales2. Por otro lado, la radiografía de tórax está sujeta a una amplia variabilidad interobservador aunque parezca simple interpretar el número de cuadrantes afectados. Se ha comprobado, que solo los pacientes con infiltrados en los cuatro cuadrantes y un gran shunt intrapulmonar (P/F<100) tenían una mortalidad elevada14. Es decir, la alteración de la oxigenación es un parámetro más objetivo que el radiológico para identificar la gravedad en el SDRAP.

La metodología utilizada en el score radiographic assessment of lung edema (RALE) desarrollado por Yan et al. en SDRAP, trata de delimitar más objetivamente los cuadrantes pulmonares y la densidad del parénquima15, aunque continúa siendo imprecisa.

La definición PALICC-2 tiene la misma capacidad predictiva de mortalidad para pacientes pediátricos que la de Berlín. Su capacidad pronóstica aumenta cuanto más tiempo ha transcurrido desde el inicio de la enfermedad16. Así, es buena predictora de la mortalidad en el tercer día (Odds Ratio, 256,5, IC 95%: 27,1–2.424, p <0,001) con un valor de corte del IO de 17 (AUC=0,92 [IC 95%=0,83– 1], S 0,97; especificidad (E) 0,87; p=0,0001)17.

En cuanto a la exactitud diagnóstica, si un paciente cumple los criterios PALICC-2, la probabilidad de que tenga SDRAP aumenta casi nueve veces respecto a la probabilidad previa. Por el contrario, si no los cumple, la probabilidad disminuye a menos del 10%18–20.

Además, se permite el diagnóstico de SDRAP en pacientes con cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar crónica, aunque no sea factible la estratificación de su gravedad utilizando los criterios de hipoxemia.

Esta nueva categoría, incluye aquellos pacientes que reciben soporte respiratorio no invasivo nasal en ventilación no invasiva (VNI) con doble nivel de presión (BLPAP), presión positiva continua en la vía aérea (CPAP nasal) u OAF ≥1,5L/kg/m o ≥30L/m. Esta categoría permite excluir el criterio radiológico en entornos con recursos médicos limitados, siempre que se cumplan el resto de criterios12.

Se trata de pacientes que reciben oxígeno, para mantener SpO2 ≥88% pero no cumplen la definición de SDRAP o «posible SDRAP». Esta categoría es útil para determinar la progresión de la enfermedad y su prevención.

La estratificación por gravedad del paciente se debe realizar al menos 4 horas tras el diagnóstico de SDRAP. Se describen dos categorías pronósticas: índice de oxigenación (IO) leve-moderado <16 o grave ≥1612.

En lugar del cociente P/F, se recomienda la aplicación del IO=F× presión media en la vía aérea (MAP)× 100/P o el índice de oxigenación-saturación (ISO)=F× MAP/S para pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI) y el cociente P/F o el S/F para pacientes en VNI. La elección del P/F para la estratificación de la gravedad parte de un estudio donde se comparó el shunt intrapulmonar medido con parámetros clínicos (P/F) y la traducción en la densidad pulmonar en el TAC de pacientes adultos afectos de SDRA21. Sin embargo, el IO y el ISO no tienen este significado. La MAP, incluida en ambas fórmulas, puede modificarse por varios parámetros que no influyen en la oxigenación como el tiempo inspiratorio o la relación I:E22,23. Por tanto, puesto que es la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y no la MAP la que produce el reclutamiento pulmonar y tampoco mide el grado de shunt intrapulmonar, el uso del IO y del OSI podrían quedar en entredicho. Sin embargo, se han realizado estudios utilizando la relación P/F como patrón oro en el diagnóstico de SDRAP como el de Thomas et al. que mostraron una alta exactitud del IO y de la relación S/F, aunque no del ISO24.

El uso del cociente S/F como marcador del daño pulmonar, es de gran utilidad en pediatría pues la sedación y la canalización de un acceso arterial, pueden repercutir perjudicialmente en el estado basal del paciente. Por ello, la monitorización no invasiva es ideal, en pacientes con afectación leve-moderada y en VNI. Esta medición debe realizarse en condiciones de estabilidad y no durante episodios transitorios de desaturación. Para buscar la zona de la curva de disociación de la hemoglobina donde se produce la relación lineal entre P/F y S/F debemos ajustar la FiO2 para mantener SpO2 ≤ 97%25,26.

Ningún tratamiento farmacológico ha mostrado utilidad en el SDRA. El soporte respiratorio está enfocado a mantener un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos y evitar la lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica (LPIV).

La identificación de los factores mecánicos que inducen mayor lesión pulmonar ha influido en la disminución de la mortalidad. El tipo de soporte debería corresponder con la gravedad de la hipoxemia (fig. 1).

Figura 1.

Esquema diagnóstico-terapéutico aplicable al síndrome de Distrés respiratorio agudo (SDRA).

ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; MR: maniobras de reclutamiento; iNO: óxido nítrico inhalado; P/F: presión arterial parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; S/F: saturación de oxígeno medida por pulsioximetría/fracción de oxígeno inspirado; VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria; VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación no invasiva.

Tomado de 80.

No existe actualmente evidencia para recomendar en pacientes con SDRAP la ventilación por presión o por volumen. Tampoco se recomienda ventilación de alta frecuencia oscilatoria excepto cuando los objetivos ventilatorios y de oxigenación no son alcanzados tras optimizar la estrategia de protección pulmonar en modalidades convencionales12.

La aplicación de PEEP óptima tiene como objetivo mantener «abiertos» durante todo el ciclo respiratorio el mayor número posible de unidades alveolares39. Esta estrategia va dirigida a disminuir el cortocircuito intrapulmonar y garantizar un intercambio gaseoso suficiente. La titulación de la PEEP debe realizarse de manera individualizada controlando el efecto sobre el P/F, el IO, la complianza y la hemodinámica40. Actualmente, se recomienda la tabla propuesta en el protocolo ARDS Network, donde se selecciona como punto de partida un nivel de PEEP en relación con la FiO2 (tabla 3)12. Se ha demostrado una mortalidad superior en los niños que recibieron menos PEEP de la indicada en esta tabla. En cambio, un nivel de PEEP incluso hasta 5 cmH2O superior a la que dicha tabla recomienda, no mostró incremento de la mortalidad41.

La Estrategia Open Lung (EOL), que incluye niveles elevados de PEEP y volumen corriente bajo, considerada como el «patrón oro» para los pacientes adultos con SDRA; no ha demostrado reducir la mortalidad. Posiblemente esta estrategia sea beneficiosa para aquellos que no hayan sido reclutados con estrategias convencionales (P/F <150) y en quienes la aplicación de una PEEP más alta resulte en una menor cantidad de energía aplicada al pulmón (es decir, reduzca DP o la PM)38.

Aunque el nivel de evidencia es bajo, se recomienda la ventilación con un volumen tidal (Vt) entre 6-8mL/kg. Puede ser necesario ajustar un Vt inferior a 6mL/kg, para evitar superar los límites de Pplat o de DP. Sin embargo, volúmenes inferiores a 4mL/kg se han asociado a un aumento en la mortalidad27. Para realizar los cálculos se debe utilizar el peso más bajo (peso ideal o real)12.

Limitar la Pplat ha demostrado en población adulta un beneficio notable en la reducción de la mortalidad. Una revisión sistemática Cochrane establece como por debajo de una Pplat de 32 cmH2O, no hay diferencias en la mortalidad en SDRA. Sin embargo, aunque no existen estudios pediátricos al respecto, se recomienda limitar la Pplat a 28 cmH2O, permitiendo hasta 32 cmH2O en pacientes con baja complianza, así como la DP <15 cmH2O42.

Aunque la evidencia es insuficiente, PALICC-2 recomienda mantener rangos de SpO2 entre 92-97%. En pacientes graves se admite una SpO2=88-92%, pero debe monitorizarse la saturación venosa central y otros indicadores relacionados con el transporte y consumo de oxígeno.

Respecto a la estrategia de hipercapnia permisiva (con pH> 7,20) puede ser necesaria para mantener una ventilación protectora y su aplicación ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes pediátricos3. Estará más controlada en patologías como la hipertensión intracraneal, hipertensión pulmonar grave, algunas cardiopatías congénitas y/o pacientes con disfunción ventricular grave y/o inestabilidad hemodinámica. Por otro lado, la administración de bicarbonato se recomienda de manera exclusiva en acidosis metabólica grave o hipertensión pulmonar con afectación cardiaca y hemodinámica grave43.

En el caso de pacientes adultos con SDRA muy grave (P/F 75), el empleo de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en las primeras 48 horas de evolución disminuye significativamente la probabilidad de muerte o discapacidad grave a los 6 meses. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para lograr esto es de cuatro (riesgo relativo [RR] 0,65; IC 95%: 0,52-0,80) (tabla 5). Además, ha resultado ser coste-efectivo. Hasta la fecha los estudios pediátricos sobre mortalidad en pacientes con SDRA sometidos a ECMO, aunque con limitaciones, muestran evidencia científica sobre su beneficio44.

En niños no hay evidencia que soporte criterios estrictos para seleccionar los pacientes que se beneficiarán de ECMO. Se debe considerar la ECMO veno-venosa (VV), tras una evaluación estructurada por un equipo experto, como estrategia de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria cuando la restricción de líquidos, la posición en prono y la ventilación protectora, hayan fracasado45.

Se ha comprobado que una vez el paciente recibe asistencia en ECMO VV se alcanza mayor estabilidad hemodinámica y se reduce la necesidad de drogas vasoactivas46. Por ello la elección del tipo de asistencia no debe medirse solamente por la necesidad de drogas vasoactivas47, sino por la disfunción cardiaca. En caso de recuperación se puede realizar una conversión precoz a ECMO VV48. Durante la terapia ECMO se debe mantener una monitorización estrecha y valorar la necesidad de ECMO VA en caso de fracaso del ventrículo derecho49. La tasa de supervivencia es superior en los pacientes sometidos a ECMO VV en comparación con ECMO VA50.

Las complicaciones más habituales de la ECMO VV son el sangrado (29,3%), complicaciones neurológicas (7,1%) incluida la hemorragia intracraneal, ictus isquémico, muerte cerebral y convulsiones47.

Especialmente en los momentos iniciales del soporte extracorpóreo se deberá evitar la hiperoxia y producir un descenso lento de la presión parcial de CO2 puesto que descensos bruscos se han asociado con el aumento de complicaciones neurológicas47. El inicio del ECMO permite habitualmente un descenso de los parámetros del respirador hasta parámetros protectores e incluso, si se obtiene una buena asistencia, la extubación del paciente en espera de la recuperación pulmonar. Estudios pediátricos han encontrado aumento de mortalidad en aquellos pacientes que recibían más FiO2, Pplat y DP o con Vt <4mL/kg durante el soporte con ECMO51,52. Por tanto, se deben mantener las medidas de protección pulmonar (Pplat <28-32 cmH2O, DP <15 cmH2O y disminución general de la PM)53.

La posición en prono durante la ECMO no ha mostrado beneficio en reducir la duración del soporte comparado con la posición supina54.

Se considera una estrategia de primera línea en el SDRA grave en pacientes adultos como medida de protección pulmonar que mejora la complianza, el intercambio gaseoso y en general la mecánica pulmonar. Efectuada precozmente, en las primeras 36 horas del diagnóstico y durante periodos prolongados (al menos 16 horas/día) disminuye la mortalidad54.

Aunque los datos son insuficientes en pediatría, se considera su uso para optimizar el reclutamiento de los pacientes que no han podido ser reclutados por otros medios (P/F <150)55. Con la evidencia actual no puede especificarse el periodo de tiempo que el paciente pediátrico debe permanecer en prono56.

Se ha observado mejoría de la relación ventilación-perfusión en pacientes con SDRAP sometidos a prono y estudiados con tomografía de impedancia eléctrica57. Sin embargo, la mejora transitoria de la oxigenación, no se asoció con una reducción significativa en el tiempo de ventilación mecánica58–60. Actualmente se desarrolla un estudio multicéntrico que pretende aclarar los beneficios de esta práctica61.

No hay evidencia suficiente para recomendar su aplicación en pediatría. Las maniobras de reclutamiento (MR) consisten en incrementos transitorios de la presión de insuflación con el objetivo de abrir unidades alveolares colapsadas, seguidos de un ajuste fino de la PEEP al nivel óptimo (P/F> 150-175) ya que alcanzar valores superiores de P/F pueden aumentar la PM y, por tanto, la mortalidad.

En adultos con lesiones difusas se ha observa tendencia a la hiperinsuflación de áreas bien ventiladas en aquellos con lesiones parcheadas62. Por otro lado, se observaron efectos deletéreos con MR con incrementos progresivos de PEEP de 5cmH2O63.

En pacientes pediátricos seleccionados con SDRAP grave, se pueden realizar cambios lentos incrementales/decrementales de PEEP (típicamente pasos de PEEP de 2cmH2O) mientras se monitoriza de manera continua la oxigenación, la complianza y la hemodinámica del paciente. Se rechazan las maniobras de inflación sostenida en niños36. No existen aún trabajos que establezcan el modo de aplicación, seguridad y utilidad de las MR. El uso de la ecografía a pie de cama podría ayudar a realizar estas maniobras con más seguridad64.

PALICC considera que el óxido nítrico inhalado (NOi) no puede ser recomendado de rutina en niños con SDRA pero sí en casos seleccionados. Produce una mejoría transitoria en la oxigenación, pero no reduce la mortalidad y aumenta el riesgo de insuficiencia renal65.

Las concentraciones de NOi que alcanzan el alvéolo dependen tanto del tipo de dispositivo utilizado para su administración como del modo de entrega del gas en el árbol respiratorio66.

Se admite realizar una prueba con NOi cuando haya sospecha de otros mecanismos de cortocircuito que contribuyan a una oxigenación deficiente (alteración de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, hipertensión pulmonar en pacientes con foramen oval permeable). Estos casos son muy prevalentes en pediatría (bronquiolitis, neumonías víricas, etc.)67. También se considera el uso de NOi en pacientes con hipertensión pulmonar documentada o grave disfunción ventricular derecha12.

Un ensayo clínico pediátrico fue incapaz de demostrar mejoría en la mortalidad, pero el uso de NOi redujo la necesidad de ECMO en SDRAP68. En caso de no ser efectivo debe ser retirado en un margen de 4 horas para evitar efectos secundarios.

Se recomienda como buena norma de práctica clínica la aplicación de escalas para monitorizar el dolor, la sedación, la abstinencia y el delirium69.

Se utilizará la sedación mínima efectiva, para facilitar la estrategia ventilatoria y la titulación de la dosis de fármacos se realizará por objetivos como permitir la movilidad y cierta actividad, así como promover el sueño nocturno. Respecto al delirium se realizará una valoración diaria mediante escalas pediátricas validadas teniendo en cuenta que este no puede ser detectado en estados de sedación profunda (State Behavioral Scales ≤ 2 puntos)69.

La administración de relajantes musculares se recomienda si una adecuada sedoanalgesia resulta insuficiente para mantener una ventilación protectora. Debe de titularse su dosis administrando la mínima eficaz y si es posible mediante el tren de cuatro69.

La intubación de pacientes con SDRAP debe realizarse de manera electiva con tubos endotraqueales (TET) con neumotaponamiento para impedir el desreclutamiento55. Los TET con drenaje de secreciones subglóticas, a partir del tamaño 6,0, son una opción en mayores de 10 años70.

No hay diferencias en la morbimortalidad respecto a la elección entre aspiraciones programadas o necesarias. Los catéteres de aspiración deben ocluir <70% del lumen del TET y la presión de aspiración debe mantenerse por debajo de -120mmHg. Se realizará una aspiración profunda solo cuando la superficial sea ineficaz. Se debe titular la FiO2 necesaria para la preoxigenación y evitar instilar solución salina71.

Aunque existe escasa evidencia, en un ensayo clínico pediátrico, la restricción de líquidos durante la fase de reanimación y la reducción del balance total de líquidos corporales posteriormente mejoró los días libres de VM frente a la estrategia liberal72. Además, la sobrecarga de volumen ≥ 5% en las primeras 24h de ingreso se asocia a mayor riesgo de insuficiencia renal aguda y una VMI más prolongada73.

Es posible que los diferentes fenotipos del SDRA puedan responder de manera diferente al manejo de líquidos y son necesarios estudios enfocados sobre ello74.

La nutrición enteral por su papel protector se recomienda iniciar en las primeras 72h, así como la administración de al menos 1,5g/kg/día de proteínas al día para alcanzar un balance proteico positivo. Asimismo continuar un plan nutricional que cubra las necesidades metabólicas, favorezca la recuperación y que permita mantener la tasa de crecimiento75.

No se recomienda transfundir si con Hemoglobina ≥ 7g/dL a excepción de inestabilidad hemodinámica, enfermedad cianótica crónica basal, SDRA grave o anemia hemolítica75.

En pacientes adultos se considera el tratamiento con corticoides en pacientes con SDRA por COVID-1976. En pediatría no existe evidencia para recomendar el tratamiento con corticoides ni para la administración de surfactante en el SDRAP77.