La ventilación mecánica (VM) invasiva representa una herramienta fundamental en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA). La evidencia actual muestra que varias intervenciones destinadas a prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador y optimizar las estrategias de destete tienen un gran impacto en la duración de la ventilación mecánica y en la mortalidad1–5. Varios estudios epidemiológicos han investigado las diferentes tendencias de implementación de la ventilación mecánica en todo el mundo6–8. Además, estos estudios han compartido información útil que ha llevado a actualizar el punto de vista de la práctica clínica habitual de los pacientes en VM.

En América Latina, los datos epidemiológicos sobre los patrones de implementación de VM son escasos. Hasta donde sabemos, no existen estudios publicados sobre datos epidemiológicos en una población general de pacientes con ventilación mecánica invasiva en Argentina9,10. Para abordar este tema, buscamos describir las prácticas de ventilación mecánica en Argentina y explorar los factores asociados con la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en esta población.

Realizamos un estudio prospectivo, multicéntrico y observacional entre el 1 de septiembre de 2019 y el 31 de diciembre de 2019, en Unidades de Cuidados Intensivos de Argentina. El protocolo del estudio original fue aprobado por el Comité de Ética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva con el número N.° 1 2019 y registrado en clinicaltrials.gov (número NCT04107467). Cada centro de salud participante obtuvo la correspondiente aprobación por parte de su propio comité de ética. El estudio se realizó siguiendo las directrices de Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudios de cohortes observacionales11.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años ingresados en cualquiera de las UCI participantes que requirieran VM invasiva durante al menos 12 horas desde el ingreso a la institución participante; pacientes que hayan iniciado la ventilación mecánica fuera de la UCI en un servicio diferente (áreas de emergencias o quirófano), o que hayan ingresado desde otra institución y fueran trasladados a la UCI de una unidad participante. Se excluyeron los sujetos ingresados a las UCI pediátricas, Salas de Reanimación o Recuperación de Anestesia o Unidades de Cuidados Coronarios. Los pacientes solo se incluyeron en su primer ingreso a la UCI. No se incluyeron en el análisis los pacientes con más del 10% de datos faltantes sobre variables clave utilizadas para construir el modelo de predicción.

Este estudio multicéntrico aporta nuevos datos epidemiológicos sobre la ventilación mecánica en la Argentina. Nuestros hallazgos claves pueden resumirse de la siguiente manera: la mortalidad en UCI y hospitalaria de los pacientes sometidos a VM en la Argentina es superior a lo reportado internacionalmente6,8,10; tanto los días de VM como la necesidad de reintubación registrados fueron elevados; entre varios predictores potenciales la edad, el diagnóstico de sepsis, la utilización de VNI previo a la VM y la falla de extubación se relacionaron con mayor mortalidad.

Al igual que lo reportado en estudios internacionales, los motivos más frecuentes de inicio de la VM fueron la insuficiencia respiratoria aguda y coma.6,7,19.

En su estudio epidemiológico, Esteban et al.8 encontraron que el modo VC-CMV fue el más utilizado al inicio de la VM. Encontramos los mismos resultados en nuestro estudio; sin embargo, el porcentaje de utilización duplica al reportado anteriormente (EpVAr 2019: 74,9%; Esteban 2013: 38%).

Según datos derivados de nuestro estudio, la mortalidad en pacientes en VM durante más de 12 horas es alta en Argentina. Aunque la gravedad de los pacientes cuando ingresaron podría ser la razón de este alto porcentaje, otros estudios multicéntricos revelaron una mortalidad hasta un 15% menor en cohortes similares de pacientes en variables como la edad, SAPS II al ingreso y causas de VM6,8,10. En una población de similares características, Peñuelas y cols. atribuyen la mortalidad en UCI a cambios en la práctica clínica asociados a la implementación de una estrategia de ventilación protectora que permita mantener la presión de la vía aérea al final de la inspiración por debajo del nivel que se ha considerado perjudicial para el pulmón20. Sin embargo, el ajuste del ventilador durante el primer día no parece estar asociado con la mortalidad. Al igual que en otros informes internacionales, encontramos que variables como Vt y PEEP estaban dentro de rangos que podríamos considerar aceptables en términos de protección pulmonar6,7,10. También encontramos que los valores registrados en variables de monitorización como la driving pressure y la presión meseta fueron bajos21–23. Encontramos una alta tasa en el registro de la presión meseta (90%), un porcentaje muy superior al registrado en el estudio LUNG SAFE (42%), lo que podría mostrar interés en la protección pulmonar23. Esto podría explicarse por el aumento de la adherencia al uso de protocolos de ventilación mecánica protectora24.

Encontramos cuatro variables independientes que se asociaron con mayor mortalidad: edad (mayor de 70 años), diagnóstico de sepsis, uso de VNI antes de la VM y falla en la extubación. Al igual que Estenssoro y cols. describieron en 201825, el requerimiento de ventilación mecánica en pacientes diagnosticados de sepsis es un predictor independiente de mortalidad. Desafortunadamente, no podemos proporcionar información sobre la implementación de la VNI como primera estrategia de soporte ventilatorio, ya que no se registraron los pacientes que tuvieron éxito en la VNI de inicio. Además, en relación al fracaso de la extubación, los pacientes no parecen haber sido extubados prematuramente ya que nuestra mediana de días de VM es similar a la reportada por Esteban en 20138. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son extubados dentro de las primeras 24 horas de la primera PRE es menor que lo informado por el estudio WIND (38,5% vs. 57%) 14. La PRE con «tubo en T» se utilizó en una gran proporción de pacientes (72,5%) a pesar de las últimas publicaciones en relación al proceso de destete de la VM; esta estrategia ha demostrado ser más exigente que otras para pacientes en VM26–29. Se sabe que la sedación puede tener un impacto negativo en los días libres de VM y en los días de UCI30,31. Según las variables registradas por nuestros investigadores, una gran proporción de pacientes estuvieron bajo sedación profunda en algún momento de su estancia en VM a pesar de que casi la mitad de los pacientes no presentaban fallas orgánicas. Esto podría ser un indicador del uso excesivo de sedantes en nuestra población, lo que podría haber afectado los resultados. Además, un dato que podría llevarnos a pensar en el uso excesivo de sedación es que, en nuestro estudio, el modo VC-CMV es el modo que se usó con mayor frecuencia, incluso al décimo día de VM, mientras que otros estudios reportan el uso de modos espontáneos por encima de otros modos antes de la primera semana de VM7-9.

Si bien se debería evaluar en un estudio diseñado específicamente para ello, creemos que el alto porcentaje de mortalidad reportado en nuestro estudio podría reflejar los obstáculos presentes en toda Argentina para la implementación rutinaria de protocolos relacionados con la atención general del paciente, como los descriptos en las guías PADIS32. Sin embargo, estos resultados disímiles en cuanto a mortalidad podrían reflejar diferencias en los recursos humanos y tecnológicos que no fueron considerados en nuestro estudio, o podrían reflejar los hallazgos de los estudios LUNG SAFE e ICON, en los que los países de ingresos medios bajos mostraron una mayor mortalidad por sepsis y SDRA que los países de ingresos altos33,34. Factores económicos y organizativos complejos en los países de ingresos medios bajos explican los peores resultados para los pacientes de la UCI. Las inequidades profundas, definidas como diferencias sistemáticas, injustas y evitables en los determinantes de la salud, como el nivel socioeconómico, la demografía y la geografía, pueden generar diferencias en el acceso a los servicios de salud en diferentes subgrupos de población, lo que afecta los resultados relacionados con la salud35. Además, en los países de ingresos medios bajos, los sistemas de salud suelen estar fragmentados en los sectores público y privado, que mantienen las diferencias según el nivel socioeconómico y afectan la prestación de atención de la salud, particularmente los cuidados críticos36. Llamativamente, en nuestro estudio no encontramos diferencias en la mortalidad entre estos sectores de la salud. Quizás esto se pueda explicar por el hecho de que tampoco encontramos una diferencia estructural en los recursos humanos, con una distribución similar en las proporciones médico/paciente, enfermera/paciente y kinesiólogo respiratorio/paciente entre un sector y en el otro (datos no publicados).

Sin embargo, nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Primero, este es un análisis de datos clínicos recolectados prospectivamente de una amplia gama de UCIs en todo el país, con diferentes condiciones entre los pacientes y diferentes prácticas clínicas, algunas de las cuales podrían estar relacionadas con los resultados. Sin embargo, hemos realizado un análisis teniendo esto en cuenta en el modelo para minimizar el posible sesgo relacionado con las variables y, aunque hemos utilizado modelos multivariados, la presencia de factores de confusión no medidos puede persistir. En segundo lugar, los datos faltantes constituyen un problema en este tipo de estudios ya que favorecen la mala interpretación de los resultados. Para reducir este impacto se eliminaron los registros con más del 10% de datos faltantes en las variables relevantes. Por último, los datos recopilados en Argentina podrían no ser representativos de otros países de ingresos medios bajos y de otras regiones.

El presente estudio permitió describir las características y evolución clínica de los pacientes que recibieron ventilación mecánica en Argentina, encontrando como principal resultado que la mortalidad fue mayor a la reportada en estudios internacionales. La edad, el diagnóstico de sepsis, el uso de la ventilación mecánica no invasiva como soporte inicial y el fracaso de la extubación se identificaron como variables predictoras independientes que aumentan el riesgo de muerte, siendo algunas de ellas potencialmente modificables. La información obtenida en este estudio resulta fundamental para nuestra especialidad, y constituye la base para el desarrollo de protocolos de atención destinados a optimizar el manejo de los pacientes en VM con el fin de mejorar los resultados en nuestro país.

GAP recibió financiación para programas de enseñanza por parte de Medtronic Argentina y para programas de enseñanza por parte de Vapotherm Inc, EE. UU.

EG actualmente es empleado de Medtronic Argentina.

Los patrocinadores arriba enumerados no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recolección y el análisis de los datos, ni en la preparación del manuscrito.

GAP concibió y diseñó el estudio, recogió, interpretó y analizó los datos, buscó en la literatura y redactó el manuscrito. EG, MA y JHD diseñaron el estudio, recogieron los datos y revisaron críticamente el manuscrito. EN diseñó el estudio, recogió los datos y revisó críticamente el manuscrito y analizó los datos.

Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito y aceptaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud e integridad de cualquier parte del trabajo se revisaran y resolvieran adecuadamente.