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Vol. 45. Núm. 4.
Páginas 243-245 (Mayo 2021)
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Reducir las tasas actuales de bacteriemia relacionada con catéter tras la implantación de los programas Zero: Este es el reto
To reduce the current rates of catheter-related bacteremia after the implementation of the Zero programs: This is the challenge
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L. Lorente
Autor para correspondencia
lorentemartin@msn.com

Autor para correspondencia.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
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Tabla 1. Recomendaciones de diferentes sociedades científicas y nueva evidencia sobre medidas para la prevención de bacteriemia relacionada con catéter endovascular (BRC) tras la implantación del proyecto Bacteriemia Zero
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Situación actual de la bacteriemia relacionada con catéter vascular

La bacteriemia relacionada con catéter vascular (BRC) conlleva un incremento de la morbimortalidad y de los costes asistenciales1. Por ello, se han propuesto diferentes medidas para intentar evitarla2,3. Un metaanálisis ha objetivado que la aplicación de un paquete de medidas ha conllevado una importante reducción de su incidencia en muchas experiencias a nivel mundial4.

El proyecto Bacteriemia Zero implantado en 2009 redujo la incidencia de BRC5, englobando bacteriemia de origen desconocido y secundaria a catéter venoso central (CVC), de 4,9 a 2,8 por 1.000 días de CVC y de bacteriemia secundaria a CVC de 2,7 a 1,4 por 1.000 días de CVC5. Estas tasas se han mantenido en el tiempo posiblemente con la ayuda de la implantación de los proyectos Neumonía Zero6, Resistencia Zero7 e ITU Zero8. El paquete de medidas para la prevención de BRC incluye la higiene adecuada de manos, máximas medidas de barrera, desinfección de la piel con clorhexidina, preferencia de subclavia, retirada de catéteres innecesarios, y manejo higiénico de catéteres6.

Durante estos 10 años de la implantación de Bacteriemia Zero ha aparecido nueva evidencia sobre algunas medidas no propuestas, como CVC impregnado en antimicrobianos, apósito impregnado en clorhexidina, baño diario con clorhexidina y tapón con antiséptico para los conectores sin aguja, y se han recomendado en las guías de práctica clínica (GPC) de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicadas en 20149, del UK Department of Health publicadas en 201410, y de la Asia Pacific Society of Infection Control (APSIC) publicadas en 201611 (tabla 1). Por lo tanto, surge el reto de seguir reduciendo las tasas actuales de BRC.

Tabla 1.

Recomendaciones de diferentes sociedades científicas y nueva evidencia sobre medidas para la prevención de bacteriemia relacionada con catéter endovascular (BRC) tras la implantación del proyecto Bacteriemia Zero

  CVC impregnados en CSA o RM  Apósitos impregnados en clorhexidina  Baño diario con clorhexidina  Tapones con antisépticos para conectores sin aguja 
Guías americanas 20149  (I) en mayores de 2 meses si las tasas BRC siguen altas o existen antecedentes personales de BRC recurrente o alto riesgo de secuelas debido a BRC  (I) en mayores de 2 meses. Dudoso beneficio si se realizan baños diarios de clorhexidina  (I) en mayores de 2 meses. Dudoso beneficio si se utilizan apósitos impregnados en clorhexidina  (I) 
Guías inglesas 201410  (A) si las tasas BRC no disminuyen  (B)  No se analiza  No se analiza 
Guías asiáticas 201611  (IA) si las tasas BRC no disminuyen  (IB) en mayores de 2 meses si la tasa BRC no disminuye  (IIB)  No se analiza 
Metaanálisis más recientes  Metaanálisis publicado en 201812  Metaanálisis publicado en 201914  Metaanálisis publicado en 201915  Metaanálisis publicado en 201716 

Entre paréntesis se refleja el nivel de evidencia de cada medida para prevenir BRC según cada guía de práctica clínica.

BRC: bacteriemia relacionada con catéter endovascular; CSA: clorhexidina-sulfadiazina argéntica; CVC: catéter venoso central; RM: rifampicina-minociclina.

Catéteres impregnados en antimicrobianos

Las GPC americanas9, inglesas10 y asiáticas11 recomiendan su utilización si las tasas de BRC siguen altas. Un metaanálisis publicado en 201812, incluyendo 25 estudios clínicos aleatorizados (RCT) y 9.368 CVC (4.001 estándar, 2.598 impregnados en clorhexidina/sulfadiazina argéntica, 1.635 impregnados en plata y 1.134 impregnados en rifampicina con miconazol o minociclina), objetivó que los CVC impregnados en clorhexidina/sulfadiazina argéntica (odds ratio=0,64; IC 95%=0,40-0,96) o en antibióticos (odds ratio=0,3; IC 95%=0,25-0,95) presentaban menor riesgo de BRC que los CVC estándar. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los CVC impregnados en plata y los estándar (odds ratio=0,77; IC 95%=0,46-1,27).

Limitaciones para el uso de CVC impregnados son la posible aparición de alergias al antimicrobiano (casos aislados) o de infecciones por microorganismos resistentes al antimicrobiano (en estudios in vitro y en modelos animales)13.

Apósitos impregnados en clorhexidina

Las GPC americanas9, inglesas10 y asiáticas11 recomiendan su utilización. Un metaanálisis publicado en 201914 incluyendo 11 RCT y 10.796 catéteres (CVC, arteriales y catéteres tunelizados) concluyó que los apósitos impregnados reducían el riesgo de BRC (odds ratio=0,60; IC 95%=0,42-0,85). Pero tienen la limitación de haber englobado diferentes tipos de catéteres (CVC, arteriales y catéteres tunelizados) y sitios de catéter con diferente riesgo de BRC y no se determinó el efecto protector para cada sitio y tipo de catéter.

También presentan los inconvenientes de la posible aparición de alergias o de infecciones por microorganismos resistentes a la clorhexidina; sin embargo, ninguno de los 9 RCT del metaanálisis reportan la tasa de resistencias; solo en 3 de los RCT se reportó la tasa de dermatitis por contacto (en torno al 5% y apareció sobre todo en neonatos de peso <1kg y de menos de 4 meses de vida), y no se objetivaron reacciones sistémicas a la clorhexidina.

Baños del paciente con clorhexidina

Se recomiendan en las GPC americanas9 y asiáticas11; y no se analiza en las inglesas10. En un metaanálisis publicado en 201915 se incluyeron 26 estudios (8 RCT y 18 observacionales) para analizar el efecto del baño diario con clorhexidina. En 18 estudios se utilizaron esponjas desechables con clorhexidina al 2% y en 8 se emplearon soluciones de clorhexidina (en 5 estudios al 4%, en 2 estudios al 2%, y en un estudio al 0,9%). Se objetivó una menor incidencia de BRC con el baño diario con clorhexidina que con agua y jabón (incidence rate ratio=0,59; IC 95%=0,52-0,68).

Las posibles limitaciones de la aparición de alergias o infecciones por microorganismos resistentes a la clorhexidina no se analizaron en los estudios incluidos en los metaanálisis.

Tapones con alcohol isopropílico al 70% para los conectores sin aguja

Las GPC americanas9 recomiendan su utilización; y en las GPC inglesas10 y asiáticas11 no se analiza. Un metaanálisis publicado en 201716 incluyendo 7 estudios observacionales (con un diseño de antes y después de la implementación) objetivó una reducción de la BRC (incidence rate ratio=0,59; IC 95%=0,45-0,77) con el uso de tapones con antiséptico respecto a los tapones estándar; sin embargo, no se analizó la aparición de alergias al antiséptico.

Mi planteamiento para reducir las tasas actuales de bacteriemia relacionada con catéter vascular

Tal y como en Neumonía Zero, existen unas medidas de obligado cumplimiento y otras opcionales. Estas 4 medidas para prevenir BRC (CVC impregnados, apósitos impregnados, baño con clorhexidina y tapones con antiséptico) podrían incorporarse en Bacteriemia Zero como medidas opcionales. Por supuesto, las medidas actuales de Bacteriemia Zero deberían mantenerse de obligado cumplimiento dado el resultado que han obtenido. Cada centro debería establecer la necesidad de aplicar medidas opcionales, qué tipo de medidas y en qué pacientes. Posiblemente se deberían incorporar medidas opcionales en unidades que presenten, a pesar del adecuado cumplimiento de las medidas obligatorias, una incidencia de BRC (englobando bacteriemia de origen desconocido y secundaria a CVC) superior a 3 episodios por 1.000 días de CVC, de acuerdo con el estándar de calidad propuesto por la SEMICYUC en 2017 (ht*tps://w*ww.bing.com/search?PC=WCUG&FORM=WCUGDF&q=indicadoresdecalidad2017_semicyuc_spa-1.pdf). En un intento de conseguir la mayor eficiencia, se podría empezar por alguna de ellas (yo empezaría por CVC impregnados porque es la medida opcional que dispone de mayor evidencia según las últimas GPC10-12 y en mi opinión). También, en aras de la eficiencia, se podría empezar la utilización de la medida opcional seleccionada en determinadas situaciones clínicas: 1) pacientes con mayor riesgo de BRC (inmunodeprimidos, alteraciones de la integridad cutánea), 2) accesos vasculares con mayor riesgo de BRC (vena yugular con traqueostomía o vena femoral)14, 3) pacientes con mayor riesgo de complicaciones si desarrollasen BRC (implantación reciente de válvulas cardíacas o prótesis aórticas). Si después de la instauración de la medida opcional en las situaciones clínicas seleccionadas no se consigue el estándar, entonces se podría decidir la aplicación de dicha medida al resto de los pacientes o de otra de las medidas opcionales en las situaciones clínicas seleccionadas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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